אני מחליט להשקות את הגינה.

2. אני מחליט להשקות את הגינה. בעודי פותח את הברז בחצר, אני מביט לעבר מכוניתי ומחליט שהיא זקוקה לשטיפה. כאשר אני פונה אל החניה אני מבחין שיש דואר על שולחן המרפסת, אותו הבאתי מתיבת הדואר קודם לכן. אני מחליט לעבור על הדואר לפני שטיפת המכונית. אני מניח את מפתחות המכונית על שולחן המרפסת, זורק את דואר הזבל אל הפח שמתחת לשולחן, ושם לב שהפח מלא. לכן, אני מחליט להחזיר את החשבונות לשולחן ולרוקן תחילה את הפח. אבל אז אני חושב, מכיוון שאני ממילא עומד להיות ליד תיבת הדואר כאשר ארוקן את הפח, אז מוטב שאשלח את תשלומי החשבונות תחילה. אני לוקח את פנקס הצ'קים מהשולחן ורואה שנותר רק צ'ק אחד ! שאר הצ'קים הם בשולחן הכתיבה שבחדר העבודה, לכן, אני נכנס פנימה אל שולחן הכתיבה שם אני מוצא פחית קולה שקודם שתיתי ממנה. אני מתכוון לקחת את הצ'קים , אבל תחילה עליי להניח בצד את פחית הקולה כדי שלא אשפוך אותה חלילה בטעות. אני מבחין שהקולה כבר מתחממת, אז אני מחליט להכניס אותה למקרר. בעודי ניגש למטבח עם הפחית, עיניי קולטות אגרטל פרחים על הדלפק- יש להשקות אותם. אני מניח את הפחית על הדלפק ואני מגלה שם את משקפי הקריאה שלי אותם חיפשתי כל הבוקר. אני מחליט שמוטב שאחזיר אותם אל שולחן הכתיבה שלי, אך תחילה עליי להשקות את הפרחים. אני מחזיר את המשקפיים לדלפק, ממלא כד מים ולפתע מבחין בשלט של הטלוויזיה. מישהו השאיר אותו על שולחן המטבח. אני קולט שהערב כאשר נשב לצפות בטלוויזיה , אני אחפש את השלט, אבל לא אזכור שהוא במטבח, אז אני מחליט להחזיר אותו למקום שלו, אך תחילה אשקה את הפרחים. אני שופך קצת מים לפרחים אבל מעט מהם נשפך על הרצפה. לכן, אני מחזיר את השלט לשולחן, לוקח מטליות ומנגב את השלולית. ואז אני חוזר אל הפרוזדור ומנסה להיזכר מה עמדתי לעשות.

3. בסוף היום: המכונית אינה שטופה, החשבונות לא שולמו, יש פחית קולה חמה על הדלפק, לפרחים אין מספיק מים, עדיין יש רק צ'ק אחד בפנקס הצ'קים שלי , אני לא מוצא את השלט, אני לא מוצא את המשקפיים שלי, ואני לא זוכר מה עשיתי עם מפתחות המכונית. ואז כאשר אני מנסה להבין מדוע לא הצלחתי לעשות שום דבר היום, אני די מבולבל מכיוון שאני יודע שהייתי עסוק לאורך כל היום ואני באמת מאוד עייף!

4. מהו קשב?

5. אנו מקבלים מידע כל הזמן באופני תפישה שונים. אנו יכולים להיות מודעים לכולו, או לחלקו ולסנן את החלק האחר בהתאם לסדר העדיפויות בכל רגע נתון. קשב הנו התהליך דרכו אנו בוחרים איזה מידע מהסביבה אנו נעבד עד לרמת מודעות איזה נאבד (נסנן),ואיזה נשמור לעתות אחרות

6. סוגי קשב • קשב מתמשך – ריכוז • קשב סלקטיבי • לכידת קשב • קשב חצוי • קשב מתחלף – חילוף מטלות

7. תופעת "מסיבת קוקטייל" להמשיך לטוות את הקשר העסקי הזה,או להכיר עוד אנשים לקשרים פונטציאלים . . קשב חצוי . קשב מתחלף לכידת קשב

8. לדעת קצת על כל מה שקורה סביבנו? • או להתרכז ודעת יותר על חלק ממה שקורה סביבנו? קשב חצוי קשב סלקטיבי

9. תפקודים ניהוליים- יכולות קוגניטיביות גבוהות שאחראיות לפעילות מכוונת מטרה. נשלטות ע"י קורטקס פרהפרונטלי. תפקודי פיקוד ובקרה, עיבוד מידע אינטגרטיבי, יצירת מטרות וויסות התנהגות לקראת השגתן ולימוד מטעויות. כמו מנצח של תזמורת. בחירת סוג הקשב ושינויו

10. אזורי קליפת המוח הקשורים לתהליכים קשביים FEF מיקוד סלקטיבי קביעת עדיפויות וניהול כללי IPS/SPL DLPFC מודעות לשינויים במרחב VFC (IFg/MFg) TPJ (IPL/STG)

11. מה הליבה (core) של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות? אחת ההנחות הרווחות כיום ואחת הנחקרות שבהן מדברת על דיספונקציה אינהיביטורית המחקרים התמקדו בבדיקת עיכוב תגובה ובחירה של פונקציה אחת על פני השניה.

12. דיספונקציה אינהיביטורית • אימפוליסיביות • קשיים בתפקודים ניהוליים • קשב מתחלף • חוסר ויסות רגשי • קשב מתמשך • ... ברקלי

13. ובעצם ,מדובר ,על חסרים בתפקוד פרונטלי בבסיס ההפרעה- ואלה משפיעים על המסלולים היוצאים מהם –פרונטו-סטריאטלי ופרונטו-פריאטלי.

14. המערכת ה"קרה" Cortico-striato-thalamo-cortical Network אחראית על ביצוע התפקודים הניהוליים זיכרון עבודה עיכוב תגובה גמישות חשיבתית

15. המערכת ה"חמה"- The Mesolimbic Network מופעלת בתגובה לגירויים טעונים רגשית מווסתת את- יכולת דחיית סיפוקים נטייה להימורים והתמכרויות תגובה בציפייה לפרס מוטיבציה

16. אנו מדברים על מעגלים עצביים המתחילים (ומסתיימים) באזור בקדמת המוח הקדמי • מעגל אחד מתחיל מקדמת המוח ומגיע למערכות רגשיות (פרונטו-פריאלי)והשני מתחיל מקדמת המוח ומגיע למערכות חשיבתיות(פרונטו –סטריאטלי) • פגיעה באזור קדמת המוח הקדמי תפגע, (יתכן ) במערכת הקרה והחמה ,פגיעה במי מהסלולים עלולה להביא לנזק סלקטיבי

17. ליקויים במערכת ה"חמה" בהפרעות קשב וריכוז העדפת פרסים מיידיים מאשר פרסים מאוחרים נטייה להחלטות מסתכנות בהימורים יותר תגובתיות לחיזוקים חיוביים תת הפעלה של המערכת בזמן הציפייה לפרס והפעלת יתר של המערכת בתגובה לקבלת פרס Validya and Stollstorft 2008; Strohle 2008

18. השלבים המתווכים מהגנים ועד להתהוות מחלה פסיכיאטרית Cognition Social behavior Psychiatric illness Treatmentresponse Temperament Cells: Subtle molecular alterations Genes: Multiple interacting variants Systems: Disturbed interactions, neural plasticity, information processing Behavior: Psychopathology, Social integration, treatment response

19. הפרעה כרונית במהלך החיים הפרעה כרונית לאורך היממה –יום ולילה

20. נדרשת הפרעה לפחות בשני תחומי חיים !!!

21. "קראתי את ההרצאה , והיא מובנת מאוד ויפה כל הכבוד! מהש מוזר זה, שכשקראתי את התסמינים של ההפרעה,ראיתי שחלקם קיימים גם אצלי, אבל ליבהחלט אין את ההפרעה הזאת"

22. מערב את כל תחומי החיים- ADL- התארגנות בוקר. לא יכול לדחות פעולות אחרות לטובת ההתארגנות. לא רק יכולת להתארגן אלא גם עמידה בזמן. לימודים, עבודה - ארגון ילקוט- מוצאים עצמם ללא הציוד הנדרש השתתפות חברתית – קושי לשמור על חוקי המשחק, וחוקים בכלל, קושי לווסת תגובה רגשית. פנאי- קושי בעיסוק עצמי ללא הכוונה/מסגרת. מעגל תסכול, כשלון, דימוי עצמי נמוך ותחושת מסוגלות נמוכה.

23. מבוגרים חוסר שימת לב קשיים בהישארות קשובים בישיבות, קריאה, ניירת נראה כמי שאינו מקשיב תחושת שיתוק כשצריך לחשוב מורכב איטיות, חוסר יעילות קושי בארגון זמן חוסר ארגון מאבד דברים ילדים/נוער חוסר שימת לב קשיים בהישארות קשובים נראה כמי שאינו מקשיב אינו עוקב אחר הוראות אינו מתארגן מאבד חפצים מוסח בקלות, שכחן

24. ילדים/ נערים סימפטומים של היפראקטיביות אינו מצליח להשאר ישוב רץ, מטפס באופן מוגזם אינו יכול לשחק בשקט מונע כל הזמן מדבר ביתר סימפטומים של אימפולסיביות מתפרץ עם תשובות אינו יכול להמתין לתורו מפריע ומציק לאחרים מבוגרים סימפטומים של היפראקטיביות עובד כל הזמן-וורקוהולי תפוסת יתר של הזמן בחירה של עבודה פעילה מאוד פעילות תדירה המביאה לעיתים למתח משפחתי דיבור יתר סימפטומים של אימפולסיביות סף תסכול נמוך מעבר תדיר של עבודות קטיעה של קשרים חברתיים נהיגה מהירה מדי התפרצויות אישיות מתמכרת

25. -ADHDהפרעת קשב וריכוז- הפרעה תורשתית!! ADHD "רץ" במשפחות שכיחות ADHD בקרובי משפחה דרגה ראשונה גבוהה Faroane 2000; Chen W, 2008

26. ילדים, הורים וכל השאר..(גנטיקה) • המדד הגנטי הגבוה ביותר מכלל המחלותהנפשיות -0.8 (נע בין 0 ללא קשר גנטי ל-1) • תאומים זהים (מונוגזיגוטים) - מתאם נע בין 92%-59% • תאומים לא זהים (דיזיגוטים) - מתאם נע בין 42%-29% • לקרובים דרגה ראשונה סיכון הנע בין 25%-20% ללקות לעומת 5%-4% באוכלוסיה הכללית.

27. כיצד מודדים מידת תורשתיות של מחלות Heritability = שכיחות(MZ – DZ) x 2 לדוגמא: תורשתיות סכיזופרניה הינה 70% מתאם בתאומים זהים 50% מתאם בתאומי אחווה 15%

28. תורשתיות של הפרעות פסיכיאטריות סכיזופרניה (0.7) הפרעות במצב הרוח (0.7) אוטיזם (0.9) הפרעה כפייתית (0.4) הפרעת קשב וריכוז (0.8) Plomin et al. Science 1994; 264: 1733

29. לכשליש מהילדים הסובלים מהפרעת קשב ורכוז יש לפחות הורה אחד הסובל מההפרעהלכשליש מהמבוגרים הסובלים מהפרעת קשב ורכוז יש/יהיה ילד אחד לפחות שיסבול מההפרעה

30. הערכה היא כי כ-70%-60%מהילדים הסובלים מהפרעה זו יסבלו ממנה גם בהיותםמבוגרים

31. חוסר ריכוז כשלעצמו איננו ממצא ספציפי להפרעת קשב ורכוז!!

32. כל הפרעה משמעותית רגשית, חשיבתית, תפישתית או, לעיתים גופנית עלולה להביא לירידה והפרעה בקשב ברכוז- • חרדה • דיכאון • תגובה רגשית למצבי חיים • מצבים פסיכוטיים • הפרעות נאורולוגיות • הפרעות שינה

33. ל-70% מהמבוגרים הסובלים מההפרעה תהיינה הפרעות רגשיות/קוגניטיביות נוספות

34. +תחלואה כפולה 89%-77% הפרעת קשב וריכוז טהורה

35. Psychiatric Comorbidity in Adult Attention Deficit • Hyperactivity Disorder: Findings From Multiplex Families James J. McGough, M.D. Susan L. Smalley, Ph.D. James T. McCracken, M.D. May Yang, M.S. Melissa Del’Homme, Ph.D. Deborah E. Lynn, M.D. Sandra Loo, Ph.D. Am. J. Psychiatry 2005

36. הנבדקים היו הורים לילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז-2 או יותר הפרידו בין מבוגרים שסבלו מהפרעת קשב וריכוז ואלה שסובלים גם כיום

37. TABLE 5. Raw Rates of Comorbidity in Parents With Lifetime ADHD in Families Containing Multiple Siblings With ADHD Subjects With Comorbid Disorder a Significant difference between groups (alpha<0.005). b Nearly significant difference according to Bonferroni correction (0.05<p>0.005).

38. מסקנות- • פסיכופתולוגיה נלווית בסובלים מהפרעת קשב וריכוז בשכיחות גבוהה יותר מאוכלוסיה כללית-הפרעות אפקטיביות, הפרעות חרדה, שימוש בסמים ואלכוהול , • במידה והפרעת הקשב והריכוז פעילה ולא עברה החלמה, השכיחות של תחלואה נלווית גדולה יותר. • ו-

39. השכיחות של הפרעות פסיכיאטריות בקרב הורים לילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, שאינם סובלים בעצמם מההפרעה, גבוהה משכיחותן של אותן הפרעות באוכלוסיה כללית!

40. תחלואה כפולה בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים- ציר ראשון- הפרעות אפקטיביות (דכאון מגורי, דיסתמיה....הפרעה ביפולרית) שימוש בסמים/אלכוהול/עישון הפרעות חרדה ( חרדה חברתית, פוביה ספציפית, הפרעת אימה,הפרעת חרדה כללית, הפרעה טורדנית כפייתית) הפרעות אכילה ציר שני- PDD הפרעת אישיות אנטיסוציאלית? ציר שלישי- הפרעת טיקים הפרעות שינה

41. סמים ,אלכוהול ו- • בגיל 15 השכיחות כמו בכל האוכ' – 15% • בגיל 20 42% בADHD לעומת 19% באוכ' • בגיל 30 55% בADHD לעומת 27% באוכ'.

42. האם הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הםבעצם ישנוניים יותר????

43. ומנגד- האם קיימות הפרעות שינה בהפרעות קשב וריכוז? כן

44. כל חסך שינה יביא לירידה בריכוז- • חסר שעות שינה • חסר יחסי של שעות שינה long sleeper,hypersomnia,circadian rhythm sleep dis. • אינסומניה(נדודי שינה)

45. נהיגה והפרעת קשב וריכוז –המשך המלצות- • טיפול תרופתי • להמנע משמוש בפלפון בעת נהיגה • מוסיקה נמוכה ולהמנע מהעברת תחנות • תכנון תוואי נסיעה מראש • מנימום של נוסעים במכונית.

46. TOVA BRC

47. טיפולים 1.תרופתיים מתי??? 2.אחרים

48. השלבים המתווכים מהגנים ועד להתהוות מחלה פסיכיאטרית Cognition Social behavior Psychiatric illness להיכן בתהליך מכוון הטיפול???? Treatmentresponse Temperament Cells: Subtle molecular alterations Genes: Multiple interacting variants Systems: Disturbed interactions, neural plasticity, information processing Behavior: Psychopathology, Social integration, treatment response

49. תרופתיים- • סטימולנטים מתיל פנידאט-ריטלין (( IR, LA, SRדייטרנה פוקאלין קונצרטה, אמפטאמין-אדרל, ויואנס • לא סטימולנטים- ספציפי- סטרטרה לא ספציפי- אדרונקס, דפרקסאן ספציפי בופרופיון? וונלאפקסין? מודאפיניל ?

50. לא תרופתיים- • טיפול קוגניטיבי התנהגותי(הכרה ולימוד דפוסי חשיבה) • אסטרטגיות בשיטת ביופידבק למינהן (למידת עיכוב תגובה למשל) • הדרכה ולווי (coaching)(לימוד אסטרטגיות התנהלות) • נאורופידבק?!