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第 19 章  镇痛药 ( analgesics ) 一. 基本概念 (一) 疼痛 不同原因不同性质,是疾病 PowerPoint Presentation
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第 19 章  镇痛药 ( analgesics ) 一. 基本概念 (一) 疼痛 不同原因不同性质,是疾病

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第 19 章  镇痛药 ( analgesics ) 一. 基本概念 (一) 疼痛 不同原因不同性质,是疾病常见症状,诊断清楚后应立即止痛,以免加重病人痛苦,甚至引起严重生理功能紊乱和休克等。 (二) 止痛药物选择 脏器平滑肌绞痛 - 抗胆碱药, 血管痉挛引起的心绞痛 - 扩张血管药, 炎症发烧慢性钝痛-非甾体类抗炎药, 剧烈难忍疼痛则用强镇痛药-麻醉性镇痛药(多数易成瘾,作为麻醉品管理) 。. 抗抑郁药,在非抑郁症有镇痛作用 ( 抑制单胺通路 ) 、 卡马西平 (carbamazepine), 治疗三叉神经痛。

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第19章  镇痛药 (analgesics)

  • 一. 基本概念
  • (一)疼痛 不同原因不同性质,是疾病常见症状,诊断清楚后应立即止痛,以免加重病人痛苦,甚至引起严重生理功能紊乱和休克等。
  • (二)止痛药物选择
  • 脏器平滑肌绞痛-抗胆碱药,
  • 血管痉挛引起的心绞痛-扩张血管药,
  • 炎症发烧慢性钝痛-非甾体类抗炎药,
  • 剧烈难忍疼痛则用强镇痛药-麻醉性镇痛药(多数易成瘾,作为麻醉品管理)。
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抗抑郁药,在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通路)、抗抑郁药,在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通路)、

  • 卡马西平(carbamazepine),治疗三叉神经痛。
  • 麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛。▼ pp19
  • (三)    阿片类物质和受体
  • 1.阿片类物质 吗啡具明显镇痛效果,它是阿片的重要成分,
  • 后发现脑内含有天然镇痛物质:脑啡肽
  • (enkephalins)、强啡肽(dynorphin)和内啡
  • 肽(endorphins)等近20种,统称作内源性阿片样肽 ▼。
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2.阿片受体 主要(mu)(delta)(kappa)受体与本类药物关系密切。

  • 3.受体功能
  • 受体 镇痛 呼吸抑制 精神情绪 瞳孔缩小
  •  ++ ++ 欣快,镇静,成瘾 +
  •  + ++ 欣快, 镇静,成瘾 -
  •  + + 镇静 +
  •  + + 欣快 +
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4.受体激动剂和拮抗剂

  • 1/ 激动剂 吗啡 -受体,脑啡肽-受体,内啡肽-受体,强啡肽-受体,埃托啡-、、。
  • 2/ 拮抗剂 - 纳洛酮,拮抗以上三种受体。
  • (四)镇痛原理 激动阿片受体,通过突触前抑制,减少传导痛觉冲动的兴奋性递质(如P物质,Ach)释放。pp17
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二. 镇痛药

  • (一)常用药
  • 1.阿片生物碱:
  • 吗啡(10%),可待因(0.5%)。
  • 2.人工合成:
  • 哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、曲马朵。
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(二) 吗啡(morphine)

  • 1. 药理作用
  • 1/ 镇痛、镇静 皮下5~10毫克即对各种疼痛有效,慢性钝痛强于急性锐痛,
  • 镇静和欣快作用可消除紧张、焦虑、烦躁和恐惧,增强对痛觉耐受,易入睡。
  • 大剂量引起麻醉状态( narcosis)。
  • 2/ 抑制呼吸 作用于延脑呼吸调节中枢,使呼吸频率减慢,潮气降低,使中枢对CO2张力反应降低。
  • 3/ 镇咳 作用于延脑咳嗽中枢,抑制咳嗽反射。因吗啡易成瘾,常用可待因。
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4/ 缩瞳 兴奋中脑动眼神经缩瞳核,瞳孔缩小。吗啡中毒指征之一是针尖样瞳孔。

  • 5/ 兴奋催吐化学感受区,引起恶心呕吐。
  • 6/ 心血管系统 扩张血管降低血压,
  • 脑血管扩张引起颅内压升高,颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。
  • 7/ 平滑肌 平滑肌和括约肌张力增加,抑制消化液分泌,结果使胃肠内容物通过延缓,引起便秘。
  • 类似原理加剧肾绞痛和胆绞痛,使胆囊内压升高,尿潴留。
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2.临床应用

  • 1/ 镇痛 其它镇痛药无效的急性锐痛,心肌梗塞,肿瘤晚期剧痛,
  • 内脏绞痛与解痉药合用。
  • 2/ 心源性哮喘 急性左心衰伴肺水肿,极度呼吸困难。
  • 配合吸氧和强心甙使用吗啡,利用其镇静和降低呼吸中枢对CO2敏感,消除患者的紧张、恐惧和窒息感,
  • 使浅而快的呼吸变得深慢有效,扩张血管减轻心脏负荷。
  • 3/ 止泻 急、慢性腹泻,用阿片酊剂。
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3.不良反应

  • 1/ 治疗剂量 恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等。
  • 2/连续使用 产生耐受性和成瘾性,停药发生戒断症状:烦躁不安、失眠、流泪、流涕、腹痛腹泻、虚脱昏迷。
  • 3/ 禁用于分娩止痛,因抑制新生儿呼吸和延长产程;
  • 禁用于颅脑损伤和颅内占位病变者,因增加颅内压;
  • 禁用于急性左心衰以外的呼吸困难,加重症状。
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(三)可待因(codeine)

  •  甲基吗啡,吸收后10%在肝脏脱去甲基生成吗啡起作用。
  • pp18
  • 中度镇痛药,常与解热镇痛药合用起协同作用。
  • 有效的中枢性镇咳药。
  • 附 海洛因(Heroin),结构为二乙酰吗啡,作用类似吗啡,因为脂溶性高,比吗啡作用强、快、短。体内代谢成吗啡。在英国用于镇痛,其它国家已取缔。
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(四)哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin),口服或im。(四)哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin),口服或im。

  • 1.药理作用
  • 作用及原理与吗啡相似:
  • 镇痛、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用和平滑肌作用等均比吗啡弱(约1/10),
  • 作用时间短,half-life 2-4h。
  • 兴奋作用(与活性代谢物norpethidine有关),
  • 抗胆碱作用。
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2.临床应用

  • 1/ 镇痛 代替吗啡
  • 2/ 麻醉前给药
  • 3/ “冬眠”合剂成分:氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶
  • (年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜加哌替啶)
  • 3.不良反应 轻度不良反应,如恶心、呕吐、口干、出汗和眩晕;
  • 久用可产生耐药和成瘾;
  • 过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等。
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(五)美沙酮(methadone)

  • 作用及原理与吗啡相似,但较弱,欣快感弱, half-life超过24h.
  • 作用缓慢消除,减弱了withdrawal syndrome,用于戒毒原因之一。
  • 口服或注射给药。
  • 用于慢性严重疼痛,如创伤、手术后和晚期癌症引起的剧痛,
  • 戒毒程序中代替海洛因或吗啡。
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(六)曲马朵(tramadol)

  • 特点:镇痛强度类似喷他佐辛,起效快,无呼吸抑制。
  • 用于中、重度疼痛
  • 可用于分娩镇痛,对胎儿呼吸无影响。
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(七)喷他佐辛(pentazocine)又名镇痛新

  • 1.作用原理 属于部分激动剂, 激动、受体但对受体有弱拮抗作用。
  • 2.药理特点 镇痛作用为吗啡的1/3,呼吸抑制为吗啡的1/2,
  • 大剂量有焦虑、幻觉等(激动受体)。最大特点是成瘾性小,已列入非麻醉品管理。
  • 3. 临床应用 口服注射均有效,主要用于慢性剧痛.
  • 地佐辛,新近申报,镇痛作用强于吗啡。
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三.癌症三阶梯疗法

  • 原则: 定时应用足够剂量,有效止痛。
  • (一)轻度疼痛 解热镇痛药如阿司匹林、 吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬。
  • (二)中度疼痛 可待因、强痛定、曲马朵或解热镇痛药+可待因。
  • (三)剧烈疼痛 吗啡、哌替啶、美沙酮等。
  • 四.戒毒:1. 脱毒(detoxification)—低毒药替代、减量
  • 2. 康复(rehabilitation)
  • 3. 防止复吸
  • 钠络酮(naloxone)是特异性阿片受体阻断剂▼
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偏头痛(migraine)—5-HT1受体激动剂,

  • 收缩血管—麦角胺(ergotamine),
  • 舒马曲坦(sumatriptan).
  • 神经源性疼痛(neuropathic pain)
  • 主要见于病毒感染(带状疱疹)、糖尿病神经痛、
  • 神经瘤、肿瘤神经损伤—经典镇痛药和解热镇痛药效果差。
  • 需要应用:抗抑郁药(amitriptyline ,clomipramine)
  • 三叉神经痛和坐骨神经痛—苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠。▲
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钠络酮(naloxone)

  • 结构近似吗啡,对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。
  • 对4种阿片受体亚型均有阻断作用,可以迅速翻转阿片类
  • 药物作用,解除呼吸抑制,使血压上升。
  • 阿片成瘾者,纳络酮可使之立即出现戒断症状。
  • 应用:
  • 1. 阿片类药物急性中毒解救.
  • 2. 抗休克(主要是感染中毒性休克),理论根据:内啡肽是休
  • 克因子抑制心血管系统使血压下降.
  • 3. 研究工具药. ▲