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Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación

Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación. Alexis Del Real Capera Anestesiólogo Cardiovascular H.D.V. – H.U.S.I. Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación. Repaso ¿Por qué el paciente está antiagregado o anti coagulado? Programado o urgente?

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Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación

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Presentation Transcript

  1. Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación Alexis Del Real Capera Anestesiólogo Cardiovascular H.D.V. – H.U.S.I.

  2. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación • Repaso • ¿Por qué el paciente está antiagregado o anti coagulado? • Programado o urgente? • ¿Cuál es el riesgo de suspender la anticoagulación o antiagregación? • Medicamentos? • Manejo perioperatorio

  3. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Indicaciones: • Prevención de eventos tromboembólicos venosos • Prevención de eventos tromboembólicos arteriales • Enfermedad valvular Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

  4. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Pacientes ortopédicos • Cirugía mayor: reemplazo de cadera, rodilla u osteosíntesis • Profilaxis HBPM >> o Heparina estándar o fondaparinux, anticoagulantes VO o ASA o compresión neumática intermitente por 10 a 14 días mínimo (idealmente por 35 días) • 12 horas pre o post operatoria • Recomendación uso simultáneo Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

  5. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Indicaciones pacientes no ortopedicos: • Muy bajo riesgo Rogers ‹ 7 o Caprini 0: No profilaxis • Riesgo bajo Rogers 7 – 10 o Caprini 1- 2: Profilaxis mecánica • Riesgo moderado Rogers › 10 o Caprini 3 – 4 • Heparina estándar o HBPM o profilaxis mecánica (si riesgo sangrado) • Riesgo alto: Profilaxis farmacológica y mecánica • Indicaciones paciente de trauma: Profilaxis Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

  6. JOSEPH A. CAPRINI

  7. Selwyn O. Rogers, Jr.

  8. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Tabla CHA2DS2 – VASc (Riesgo de embolismo cerebral en fa por enfermedad valvular no reumática)

  9. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Tabla tratamiento según niveles de riesgo CHA2DS2 - VASc

  10. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Pacientes con intervención percutánea antiagregación dual: • Stent metálico: 1- 12 meses (mínimo 3 meses) • Stent medicado 1- 12 meses (mínimo 6 meses) Pacientes con enfermedad arterial periférica crónica: antiagregación Pacientes con enfermedad arterial periférica aguda: anticoagulación Pacientes con estenosis carotídea: antiagregación

  11. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Heparina estándar • Se une a antitrombina III, acelera reacciones antitrombina, trombina factor Xa • Revertida con Protamina • Monitorización: TTPA • Complicaciones: sangrado, trombocitopenia Heparina de bajo peso molecular • Acción anticoagulante por efecto inhibidor predominante sobre el factor Xa y IIa • Biodisponibilidad uniforme. Mayor vida media

  12. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Antitrombínicos directos • Hirudina, bivalirudinay lepirudina • Actualmente los antitrombínicos directos están indicados como sustitutos del tratamiento con heparina en pacientes que desarrollan trombosis por anticuerpos contra la heparina Inhibidores de receptores de la GP IIb/IIIa Trombolíticos • Catalizan la hidrólisis de la fibrina y así disuelven los coagulos, transformando el plasminógeno en plasmina

  13. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Fondaparinux • Pentasacárido (unidad mínima activa de la heparina) • Se une selectivamente a antitrombina III inhibe indirectamente factor Xa • Vía SC. 100% de biodisponibilidad. Eliminación renal • No trombocitopenia, no requiere control de laboratorio • Vida media: 11,5 -17 horasNo tiene antídoto. Costosa • Dosis 7,5 mg en pacientes entre 50 y 100 kg Idraparinux • Pentasacárido sulfatado, SC. Vida media de 80 h, semanal

  14. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Anticoagulantes orales • Antagonistas de la vitamina K • Interfieren con la conversión cíclica de la vitamina K en su epóxido inhibe producción de los factores II, VII, IX y X • Los anticoagulantes orales se absorben a nivel del tracto gastrointestinal y alcanzan niveles máximos en sangre en las dos horas siguientes a su absorción • Vida media de los anticoagulantes orales oscila entre 30 y 48 horas, con grandes variaciones interindividuales • Alta unión a proteínas, gran variación respuesta terapéutica

  15. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Dabigatránetexilato(PRADAXA® 75, 110, 150mg) • Inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible • Impide conversión de fibrinógeno a fibrina • Inhibe trombina libre, unida a fibrina y la agregación plaquetaria • Profármaco, se absorbe rápidamente V.O. Se transforma por hidrólisis por esterasas de plasma e hígado • Absorción lenta, C maxa las 6 h • Eliminación principalmente por orina (85%) Semivida de eliminación es de 14-17 horas DIALIZABLE

  16. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Rivaroxaban (XARELTO® comprimidos 10 mg) • Inhibidor directo factor Xa, altamente selectivo • Impide formación de trombina y de trombos • No inhibe directamente la trombina. No efecto significativo sobre plaquetas • Biodisponibilidad oral elevada (80% - 100%) • Unión a las proteínas (principalmente albúmina) alta 92% al 95% lo que hace que no sea dializable • Mayor parte se metabolizan por citocromos hepáticos y menor por hidrólisis. Eliminación renal y biliar. 7 y 11 h

  17. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Acido acetil salicílico (ASA) • Acetilación irreversible ciclooxigenasainhibiendo producción TXA2 • Duración efecto de la ASA es el lapso de vida plaquetario (7-10 dias) Tipclopidina • Bloquea unión del ADP al receptor P2Y12 relacionado con la glicoproteinaIIb/IIIa, que permite la unión del fibrinógeno a la plaqueta provocando estado tipo tromboastenia • Su efecto máximo se observa solo varios días después de iniciado el tratamiento

  18. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Clopidogrel • Inhibe selectiva e irreversiblemente unión ADP al receptor plaquetario y la activación del complejo GPIIb-IIIaimpidiendo la agregación • La dosis habitual es de 75 mg/día. Efecto óptimo a los 3-5 días. Inicio rápido de acción con dosis carga 300-600 mg Prasugrel • Molécula con dos residuos: flúor y un grupo éster • Prodroga inhibe en forma irreversible al receptor P2Y12 Metabolismo hepático y tiene una significativa menor latencia de acción que clopidogrel. Mas potente

  19. UNA TABLA QUE CONTENGA LAS CARACTRISTICASFARMACOCINETICAS DE TODOS LOS MEDICAMENTOS

  20. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación

  21. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación • Pacientes que requieran interrumpir temporalmente antagonistas vitamina K se recomienda 5 días antes Qx • Recomienda en quienes se suspendió reiniciar 12 a 24 horas posterior a cirugía cuando se logre adecuada hemostasia • Terapia puente en pacientes de alto riesgo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso • No se recomienda terapia puente en pacientes de riesgo bajo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso • En riesgo intermedio individualizar caso

  22. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación • Cirugía dental menor, procedimientos dermatológicos y cirugía de catarata: continuar • Pacientes con ASA: Continuarla y si son de bajo riesgo cardiaco suspenderla 7 a 10 días antes de Qx. • Pacientes llevados a RVM. Suspender 5 días antes clopidogrel / prasugrel y continuar ASA

  23. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación • Pacientes con stent y terapia antiagregante dual: Diferir Qx. 6 semanas (metálico) o 6 meses (medicado) después de colocado. Si la cirugía debe realizarse debe continuar consumiendo la medicación • Pacientes que recibieron terapia puente con dosis terapéuticas EV de Heparina estándar se recomienda suspenderla 4 – 6 h antes Qx. • Pacientes que recibieron terapia puente con dosis terapéutica de HBPM SC se recomienda administrar la última dosis 24 h antes de Qx.

  24. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Evaluar riesgo de sangrado: Factores de riesgo asociados al paciente Uso de fármacos antiagregantes o anticoagulantes Tipo de cirugía: Urgente, emergente o programada De riesgo: urológicas, marcapasos, resección pólipos colon, cirugía sitios altamente irrigados, resección intestinal, cirugía con trauma tisular extenso, cardiaca, craneal, espinal Terapia puente?

  25. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Anestesia general • No contraindicada - INDICADA • Evitar administración medicamentos IM o SC • Veno – arterio punción cuidadosa y vigilada permanente • Catéter central periférico o YE (compresible) o ECO? • Laringoscopia cuidadosa • No intubación nasal o sonda nasogástrica • Evalúe INR (< 1.2) puede administrarse vit K • ATTP. tromboelastograma • Componentes sanguíneos?

  26. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación

  27. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Heparina no fraccionada • Suspenderla al menos 4 horas antes • Si anestesia neuroaxial es <4 horas última dosis y/o la relación de TTPA es mayor de 1.5NO SE ACONSEJA • Cirugía urgente: valorar la administración de Protamina • Esperar mínimo1 hora después de anestesia para reiniciarla • Punción hemática retrasar mínimo6 horas el reinicio POP • Retiro catéter 1 hora antes siguiente dosis o 4 horas después • Anticoagulación intraqx. mínimo 1 h después punción • Dosis SC DE 5.000 – 10.000 no precauciones

  28. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Dosis profilácticas: • Última dosis 12 horas antes cirugía • Administrar mínimo 6 horas después de la anestesia. Punción hemática retrasar dosis 24 horas • Retiro catéter última dosis profiláctica 12 horas antes y siguiente 6 – 8 horas después Dosis terapéuticas: • Última dosis 24 horas antes, primera dosis a las 24 h • Retiro catéter última dosis 24 horas antes, siguiente dosis mínimo 24 horas después

  29. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Anticoagulantes orales • Si el INR ≤ 1.5si es mayor: Contraindicada • Cirugía electiva: vitamina K • Cirugía urgente: vitamina K, concentrado de complejo protrombínico o plasma fresco congelado • Antes punción o retiro catéter debe haberse suspendido mínimo tres días antes. INR debe ser ≤ 1.5 • Reanudar el tratamiento en las primeras 24 horas POP tras haber realizado una punción neuroaxial. • Tras retirar un catéter, reanudar en las primeras 24 horas

  30. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Fondaparinux • Última dosis por lo menos 36 h antes de Qx. y 48 horas en caso de insuficiencia renal (contraindicada?) • Si la última dosis < 36 h no se recomienda anestesia regional por la posibilidad aumentada de hematoma espinal • POP aplicar primera dosis a 6 de la punción si no ha sido hemática. De lo contrario esperar mínimo de 24 horas • Administrar última dosis 36 h antes del retiro de catéter Tras la retirada de éste, esperar 12 h para la siguiente dosis

  31. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Hirudinas • Última dosis: 36 h antes de la cirugía y el TTPA debe ser normal. Se debe aumentar en insuficiencia renal • Siguiente dosis a las 6 horas de la anestesia Antiagregantes plaquetarios • Intervalos de seguridad antes de realizar una punción neuroaxial o de retirar un catéter epidural: • Última dosis de clopidogrel: recomendable 7 días antes • Última dosis de ticlopidina: recomendable 10 días antes • No es necesario suspender el ASA

  32. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Antagonistas del receptor GP IIb/IIIa • Tiempo de seguridad para anestesia neuroaxial: Eptifibatida, Tirofiban8 horas , Abciximab 24 - 48 horas • No hay datos enel postoperatorio inmediato podrían ser iniciados 12-24 horas Fibrinolíticos • Contraindicada • Fibrinógeno, pruebas de coagulación y tromboelastogramanormales para retiro catéter • Punción no complicada, esperar un mínimo de 4 horas (24 horas si punción hemorrágica) para iniciar tratamiento

  33. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación DabigatranRivaroxaban Tiempo entre anestesia epidural y la siguiente dosis anticoagulante 2–4 h 4–6 h Tiempo entre última dosis anticoagulante y retiro del catéter epidural No recomendada 22–26 h Tiempo entre retiro del catéter epidural y siguiente dosis anticoagulante 6 h 4–6 h

  34. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Bloqueos regionales • Complicaciones menos serias • Hematomas en el sitio de punción • Seguir recomendaciones como para bloqueos neuroaxiales y HBPM (Clase II a, nivel C) • Bloqueo plejo lumbar y paravertebral riesgo hematoma retroperitoneal seguir guías • Aumento de estancia, transfusiones

  35. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación CIRUGIA URGENTE Procoagulantes tópicos: • Gelatinas(Gelfoam): piel de cerdo purificada incrementa activación por contacto, crea un coágulo local • Celulosa oxidada regenerada (Surgicel) • Colágeno microfibrilar: piel de bovino • Trombina tópica: derivada de bovino puede generar recacciones alérgicas • Trombina recombinante (Recothrom) • Floseal: trombina bovina y gránulos de gelatina

  36. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación CIRUGIA URGENTE Procoagulantes sistémicos: • Protamina: polipéptido con 70% residuos de lisina pKa alto reacción química con las moléculas ácidas de la heparina • Desmopresina: análogo V2 de la vasopresina estimula liberación factor de Von Willebrand endotelial mediando unión plaquetaria a través de receptor Ib Dosis 0,3 mcg/k • Acido tranexámico: derivado de la lisina sintético se une a plasminógeno inhibiendo el paso a plasmina Dosis: VO. 1,5 X 3, EV 10 - 15 mg/ k

  37. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación CIRUGIA URGENTE Heparina estándar: Protamina HBPM: Factor VIIa, concentrado protrombíco? Protamina? Warfarina: Vitamina K 0,5 mg-2,5 mg vía oral o intravenosa PFC dosis de 10 ml-15 ml/kg pero procesamiento y administración requieren tiempo. Asociada a riesgos transfusionales (TRALI, sobrecarga hídrica, riesgo infeccioso, reacciones anafilácticas) Concentrado de complejo protrombínicodosis de 25 - 50 UI/kg rápido, efectivo y seguro, escasa evidencia en el perioperatorio y el elevado costo limitan su utilización

  38. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación Concentrado de complejo protrombínico (CCP) Octaplex® • Contiene factores de la coagulación dependientes de vit. K, (II, VII, IX, X + heparina, antitrombina, proteínas S y C) • Se obtiene del plasma, disponible en forma liofilizada • Dosis: 25 - 50 mcg/kg EV. Máx 3ml min. Efecto en 10 min. • Desventajas: alto costo, el riesgo trombóticopotencial Factor VII recombinante activado (rFVIIa). NovoSeven® • Glicoproteína vitamina K- dependiente. Técnica de ADN recombinante. Forma complejo con factor tisular iniciando localmente hemostasia Dosis: 20 - 30mcg/kg EV, Efecto en 10 min. Variabilidad interindividual. V1/2 < 1 h. Trombosis?

  39. Manejo PerioperatorioAnticoagulación y antiagregación CIRUGIA URGENTE Rivaroxaban: (AntifactorXa calibrado) Carbón activado 1- 2 horas de la ingesta Concentrado protrombínico? Dabigatrán: (TT, Hemoclot específico, T coagulación con Ecarina, TPT a) Carbón activado 1- 2 horas de la ingesta Diálisis Concentrado protrombínico al parecer no funciona Antiagregantes: (Tromboelastograma) Transfusión de plaquetas

  40. GRACIAS

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