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Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito Ospedaliero

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Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito Ospedaliero. Fisiopatologia del dolore postoperatorio Dott. Claudio D’Angelo. Ospedale Evangelico Internazionale di Genova S.C. di Anestesia e Rianimazione Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata. 5-6-8 Giu 2006.

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corso di formazione sulla valutazione e controllo del dolore in ambito ospedaliero
Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito Ospedaliero

Fisiopatologia del dolore postoperatorio

Dott. Claudio D’Angelo

Ospedale Evangelico Internazionale di Genova

S.C. di Anestesia e Rianimazione

Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata

5-6-8 Giu 2006

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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio
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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

  • Dolore acuto persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente, per intervento chirurgico, o per combinazione tra malattia preesistente e procedura chirurgica utilizzata
  • ASA 1995
obiettivi della terapia del dolore p o

Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

Obiettivi della terapia del dolore p.o.
  • Ridurre il dolore associato alla manovra chirurgica
  • Facilitare l’ outcome dei pazienti
  • Evitare (per quanto possibile) gli effetti collaterali indotti dai farmaci analgesici
  • Adeguato rapporto costo/beneficio
  • ASA,1995
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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio
  • Perché trattare il dolore postoperatorio?
  • Obiettivo primario nel programma di “umanizzazione” degli Ospedali
  • Prevedibile: prototipo del dolore acuto. Rapporto causale con l’atto chirurgico
  • Prevenibile: con i farmaci e le metodiche oggi a nostra disposizione
  • Utile: consenso unanime sulla riduzione di morbilità e mortalità postoperatoria
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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio
  • FENOMENOLOGIA
  • interazione tra due distinte funzioni:
  • la trasmissione dello stimolo
    • (trasduzione + trasmissione)
  • la modulazione
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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

trasmissione dello stimolo

modulazione

i meccanismi di difesa

Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

I meccanismi di difesa
  • Le afferenze dolorifiche sono “modulate” da archi riflessi locali (a livello di corno posteriore o “gate control”) o superiori (vie corticali discendenti) che tenderanno a limitare il “firing” neuronale delle vie del dolore.
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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

Percezione

Aspetto emozionale e cognitivo che rende individuale la risposta allo stimolo nocicettivo

“SENTIRE IL DOLORE”

sensibilizzazione periferica iperalgesia primaria
Sensibilizzazione periferica: iperalgesia primaria.
  • Il nocicettore viene stimolato da mediatori prodotti in sede dal danno con un meccanismo che si amplia a cascata stimolando sempre di più il recettore stesso
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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito Ospedaliero

K+, BK, leucotrieni, trombossani

Danno Tissutale

Bradichinina

Sensibilizzazione nocicettori

Vasodilatazione, Edema

> Permeabilità Vascolare

Fibre Nervose Afferenti Primarie

Sostanza P

Assoni Collaterali

Impulsi Antidromici

IPERALGESIA PRIMARIA

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Mastcellule

Istamina

Afferenze Primarie

Sostanza P

Piastrine

5-HT

Sostanza P

Vasodilatazione, Edema

> Permeabilità Vascolare

Nocicettori Viciniori

Iperalgesia Secondaria

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Risposte Riflesse Segmentarie

Impulsi Nocicettivi

Corno Posteriore

=

RECLUTAMENTO- IPERECCITABILITA’ NEURONALE

Dolore da Deafferentazione

Corno Anteriore

Risposta Riflessa Motoria

(spasmo e contrattura)

Risposta Simpatica

(Vasodilatazione cutanea,

vasocostrizione muscolare e viscerale)

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Risposte Riflesse Sovrasegmentarie

Impulsi Afferenti Periferici

Ormoni Catabolizzanti

(cortisolo, glucagone, GH, catecolamine)

Popolazione Neuronale

Reazione

metabolica

allo stress

chirurgico

Ipotalamo

Ormoni Anabolizzanti

(testosterone, insulina)

Liberazione ADH

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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

Risposte neurovegetative

  • Respiratorie: tachi-polipnea, ipovent. antalgica
  • Cardiache: tachicardia, bradicardia, aritmie
  • Circolatorie: vasocostrizione diffusa, ipertensione
  • Somatiche: contrazione muscolatura ( consumo O2)
  • Renali: riduzione diuresi per vasocostrizione
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Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

STIMOLAZIONE DEI CENTRI BULBARI

DELLA VENTILAZIONE E CIRCOLAZIONE

IPERVENTILAZIONE

IPERTONO SIMPATICO :

CO

RVP

PA

FC

CONSUMO OSSIGENO

Cannon,W.D.:Bodily Changes…1929

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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

  • L'iperalgesia primariaè provocata dalla liberazione di peptidi algogeni vasoattivi dalle cellule dannegiate ed è una risposta che si manifesta in pochi minuti.
  • L'iperalgesia secondariaè una risposta ritardata la cui origine è complessa, che coinvolge sia la sensibilizzazione periferica che le modificazioni nel SNC.
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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

Preemptive analgesia

Ipersensibilizzazione periferica

Ipersensibilizzazione centrale

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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

Preemptive analgesia

Il termine “preemptive analgesia” implica che l’analgesia data prima dello stimolo doloroso previene o riduce il dolore che consegue allo stesso

Mc Quay 1992

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Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

Preemptive analgesia

Ne consegue che:

Una adeguata terapia del dolore deve essere somministrata prima dell’insorgenza dello stimolo doloroso anche durante la degenza postoperatoria:

no terapia al bisogno

intervento chirurgico addominale maggiore e funzione respiratoria

Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

Intervento chirurgico addominale maggiore e funzione respiratoria
  • Craig 1985- La Capacità Vitale postoperatoria si riduce fino al 60% dopo chirurgia dell’alto addome e del 40% dopo chirurgia del basso addome
  • Pansard 1993- Il contributo del blocco del diaframma a tale riduzione della CV è importante. L’anestesia epidurale toracica può contribuire a superare tale riduzione
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Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

Intervention

ACTH

GFH

TSH

Vasopressina

Catecolamine

1 2 3 4 5

Days after surgery

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Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

Intervention

Insulina

Cortisolo

Glucagone

Vasopressina

Catecolamine

1 2 3 4 5

Days after surgery

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Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

Gli interventi chirurgici maggiori influiscono negativamente sul sistema immunitario e aumentano la crescita tumorale nell’animale
  • Keller et al. Science, 1981
  • Visintainer et al. Science, 1982
  • Laudenslager et al. Science, 1983
  • Shavit et al. Science, 1994
postoperative pulmonary outcome

Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

Postoperative pulmonary outcome
  • Decrease in Atelectasis in association with epidural opioid therapy (11 studies)
  • Decrease in pulmonary infections in association with epidural LA (5 studies)
  • Decrease in pulmonary complications overall in association with epidural LA (6 studies)

J. Ballantine 1998 A-A

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Il dolore acuto postoperatorio

Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

La risposta allo stress chirurgico è il fattore patogenetico chiave della morbilità postoperatoria se si escludono errori nella tecnica chirurgica o anestesiologica

gestione globale del dolore p o
Gestione globale del dolore p.o.
  • Analgesia pre-emptive
  • Analgesia bilanciata-multimodale
  • Nutrizione
  • Riabilitazione precoce
  • Prevenzione di sindromi dolorose croniche
conseguenze pratiche

Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

Conseguenze pratiche

Da tutto ciò il razionale di una terapia preventiva (“pre-emptive”) che iniziata tempestivamente (piccola dose di oppioide e FANS già durante l’intervento chirurgico, infiltrazione preventiva con anestetico locale dell’area della ferita) e proseguita in modo appropriato (locoregionale, somministrazione a fine intervento in modo continuo o ad intervalli regolari e non “a domanda”) evita i circoli viziosi, favorisce la riduzione delle afferenze nocicettive, riduce il fabbisogno globale di analgesici.

factors limiting recovery after uneventful surgery
Pain

Nausea and vomiting

Sleep disturbances

Semi starvation

Traditions

unnecessary tubes

unnecessary drains

Lack of understanding the purpose

Lack of knowledge of the perioperative pathophysiology

Lack of organization

Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

Factors Limiting Recoveryafter uneventful surgery

Immobilization

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Conclusioni

Pre-operatorio

Post-operatorio

Dimissione

corso di formazione sulla valutazione e controllo del dolore grazie

Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore Grazie

Dr. Claudio D’Angelo

S.C. Anestesia e Rianimazione

OEI - Genova

Direttore: Dr.ssa D.C. Roccatagliata

5-6-8 Giu 2006