Cephalometric superimposition

1. Cephalometric superimposition 가천의대 길병원 교정과 김병천

2. Best fit method Vs. structural method • 최적중첩법 • 골형태의 윤곽을 평가할 수 있으나 첨가와 흡수, 이동과 유동에 대해서는 정확한 관찰이 어렵다.특히 하악골의 회전은 하악골 하연에서의 보상작용에 의해 평가가 거의 불가능 • 중첩이 편하고 2-3년의 단기간 치료시 안정골구조물 중첩법과 별 차이가 없다는 장점

3. Best fit method Vs. structural method • 안정골구조물 중첩법 • 골의 2차원적인 발육을 보다 정확히 평가할 수 있으나 • 선명하지 않은 두부방사선사진을 이용할 경우 더 큰 오류를 범할 수 있다는 단점 • 장기간의 관찰이 필요한 경우나 특별한 성장유형을 보이는 경우에 보다 유리

4. 두개저의 성장 및 중첩 • S-N line(by Brodie) • Ba-Na line & CC point(by Ricketts) • Broadbent-Bolton registration point • SCL 중첩

5. a.S-N line 중첩 b.Ba-Na line & CC point 중첩 c.Broadbent-Bolton registration point 중첩

6. SCL 중첩. 전후방중첩의 기준구조물은 sella turcica 전벽의 외곽선(1)과 중두개와의 전방외곽선(2)이며 상하방중첩의 기준구조물은 sella 전벽의 외곽선과 ant. Clinoid process의 하방외곽선의 교점(3), 전두골의 내측구조물(여기서는 안나타남), cribriform plate의 외곽선(5), 전두골의 사골절흔의 내측능(6), orbital roof의 외곽선(7)

7. Pituitary foss내의 가상중심점 S를 중첩하는 것으로 보편화된 방법 • 조직학적 연구결과 sella 전벽이 중첩하기에 안정된 구조물이다. • Sella 의 후벽과 기저부는 골이 흡수되면서 결과적으로 sella는 후하방으로 이동 • Cribriform plate는 과 전두골의 내면은 이미4세경에 안정되어 있고, sella 의 전벽은 5-6세 경에 안정된다.

8. SCL을 중첩한 a.의 경우에는 상악골의 ANS와 A, 하악골의 이부가 거의 수직방향으로 성장하는 양상이지만 b.에서 처럼 S-N line에 중첩하였을 때는 같은 부위가 좀더 전방으로 성장하는 양상을 보인다.

9. Bjork와 Skieller는 성장을 하면서 sella와 nasion이 이동을 하므로 이를 염두해 두고 중첩해야 한다고 하였다. 즉, nasion은 전두골의 전방부가 비골과 함께 성장을 하면서 전하방으로 이동을 하는데 드물게는 S-N line을 따라 성장하기도 하고 전상방으로 성장을 하기 때문이다.라고 하였다. • Gafari 등은 성장기 환자를 대상으로 약 3년간 4가지 중첩법을 비교연구한 결과 그 차이는 1mm이하였으므로 중첩법간에 차이가 없는 것으로 간주할 수 있다고 하였다.

10. 하악골의 성장 및 중첩 • 최적중첩법 • 하악골과 하악치아의 변화를 보기 위해 하악결합의 내측피질판과 하악골 하연을 중첩 • 안정골 구조물 중첩법 • 하악결합전방의 외형, 하악결합부의 inner cortical contour, 하악결합부의 소주상, 하악관의 외형, 치근발육 시작전의 대구치 치배하부의 윤곽

11. 왼쪽은 하악의 최적중첩법으로 하악결합의 내측피질판과 하악골 하연을 중첩하는 방법이고 오른쪽은 안정골구조물법에서 중첩하는 해부학적 구조물로서 S;이부하연의 내부구조물, C;하악관 m;구치치배의 하연. 이부하연의 외부치밀골층은 골막성 침착을 통해 두께가 현저하게 증가할 수 있다

12. 동일한 사람에 대한 두 중첩법을 적용시킨 경우 성장유형에서의 뚜렷한 차이를 나타낼 수 있다.

13. 최적중첩법의 문제점 • Bjork의 임플란트 증례

14. 최적중첩법 b. 임플란트 중첩법 • 의혹1 • 최적중첩법에서는 하악지전연의 임플란트가 성장하는 동안 소실되야 한다. 그러나 임플란트는 건재하고 임플란트에 중첩했을 때 하악지 전연은 흡수가 일어나지 않고 하악골 하연의 후방부는 흡수되고 하악지 후연의 하부는 침착, 후연의 상부는 흡수가 일어난다. 이런 경우는 하악골의 전방회전이 심한 증례에서 나타나며 하악3대구치의 매복빈도가 높게 된다.

15. 의혹2:하악치열의 맹출방향은 과연 후상방인가? • 최적중첩법에서는 하악치아들이 모두 후상방으로 맹출하는 것처럼 보인다.이런 맹출양상은 하악 3대구치에서 이해할 수 없는 현상(하후방 맹출)을 보이게 된다. 임플란트에 중첩하게 되면 하악치아들은 모두 전상방으로 맹출하는 합리적인 양상을 보인다. • 의혹3 :하악전치 치축각은 성장하면서 상당량 감소하는가? • 최적중첩법에서 하악전치는 성장완료 후 상당량 설측으로 경사이동 한 것처럼 보인다. 이런 상태에서 하악전치는 심한 총생을 보여야 하거나, 전치열이 후상방으로 이동해야 하는데 모델상에서 그런 현상은 없다.임플란트에 중첩하면 하악치열은 전상방으로 이동하여 하악전치가 오히려 근심이동한 것을 알 수 있다.

16. IMPA를 평가하는데 있어서 하악골하연을 기준으로 중첩하면 95도에서 85도로 감소한 것처럼 보이나 하악골에 식립된 임플란트를 연결한 선을 기준으로 중첩하면 그 각은 105도로 일정하게 유지되어 있음을 알 수 있다.

17. 최적중첩법의 문제점 • Hans와 Enlow의 논문을 통해 본 하악골의 성장기전 • 기존에 Enlow가 주장했던 하악골의 성장기전을 수정하는 모식도 • Enlow의 골연마표본 채취부위 • Enlow가 주장했던 전형적인 하악골의 성장유형인 Type A-classic pattern • 미약한 회전양상을 보이는 Type B-vertical variation • 비교적 큰 회전양상을 보이는 Type C-rotation variation

18. Enlow는 성장의 9단계에서 하악의 수평적 성장이 일어나 하악지 후연에는 균일하게 골첨가가 되고 전연에는 골흡수가 되는 것으로 묘사했으며 제15단계에서 이부의 전방과 하방에서 골첨가가 일어나 턱이 두드러져 보인다고 하였다. 그러나 Bjork는 하악골의 회전성장을 하므로 골흡수와 골첨가가 균일하게 어느 한 부위에서만 일어나지 않는다고 하였고 이부의 전방부는 병적인 증례를 제외하고는 성장에 의해 골개조가 일어나지 않는 안정된 곳이라고 하였다.이런 Enlow의 성장이론도 본인에 의해 수정되는 연구논문을 발표(1995)하여 하악골의 회전개념을 받아들여 그림처럼 type A, B, C로 분류하였다. • 하악골 하연의 성장이 일정한 유형을 보이지 않는 것으로 미루어 하악골 하연은 안정된 구조물이 아니므로 기준구조물로는 적합하지 못하다.

19. 상악골의 성장 및 중첩 • 임플란트를 사용하지 않은 상악골중첩법 • ANS를 기준으로 구개면에 중첩한 방법(1937년, Broadbent) • (1)ANS를 기준으로 구개면에 중첩한 방법 • (2)pterygomaxillary fissure를 기준으로 구개면에 중첩한 방법 • c. Infratemporal fossa와 구개후방부를 중첩한 방법 • d. ANS를 기준으로 구개면에 중첩한 방법(1981, Ricketts) • e. 구개골내부구조에 대한 최적중첩법(1981,McNamara) • f.Key ridge의 끝과 전면을 중첩한 방법 • 최적중첩법

20. 안정골구조물 중첩법 상악골의 관골돌기 전연을 기준으로한 안정골구조물 중첩법의 모식도 안와저의 골침착과 비저의 골흡수 양상이 3:2였다.(Bjork) 안와저의 골침착과 비저의 골흡수 양상이 1:1(Nielsen) 안와저의 골침착보다 비저의 골흡수가 많다. 관골돌기전연의 안정성이 의심스럽다.(1995,Iseri)

21. 최적중첩법의 문제점 • 구개평면과 ANS에 중첩했을 때 수직변화가 과소평가되며, 구개평면과 Ptm을 중첩시키면 PNS에서의 길이성장이 무시되어 결국 치아이동의 수직방향은 물론 수평방향으로도 상당한 오차가 나타났다.

22. 임플란트중첩에 의한 상악골의 성장(Bjork) • 1)고경성장;안와저의 보상성 골침착이 비저의 흡수성 골성장량보다 크다. • 2)폭경성장:상악골의 폭경성장은 골표면 개조에 의한 증가량보다 정중구개봉합의 성장량이 더 크므로 정중구개봉합이 더 중요한 요소 • 3)장경성장:상악골의 전면은 안정부위이고 상악결절부위가 성장 • 4)좌우 상악골의 수평회전;상악골의 구치부쪽이 전치부쪽보다 더 증가하므로 구치간폭경증가가 견치간폭경증가보다 크게 나타나며 정중시상면상에서 악궁장경의 감소를 설명

23. 상악골의 수직회전성장;상악골이 전하방으로 성장하면서 다양한 수직회전이 나타난다. 구개평면이 일정하게 유지되는 이유는 비저가 보상성 골흡수를 하기 때문이다.따라서 구개평면은 더 이상 안정적인 구조물이 아니다. 상악골의 수직회전은 하악에 비해 작으며 하악골은 상악골의 성장변화에 대해 보상성회전이 일어나게 된다.

24. 치아맹출과 이동의 평가 • 상악골이 전방회전을 보이는 경우 • 구개면에 중첩하게 되면 수직성장량이 구치부에서는 더 적게, 전치부에서는 거의 일어나지 않은 것처럼 보인다. 상악치아의 전방이동과 더불어 치축이 순측으로 더욱 증가된 것처럼 보인다. • 하악골이 전방으로 회전하는 경우(하악우각의 흡수가 일어남) • 하악골하연에 중첩하게 되면 전치부는 후상방으로 구치부 역시 하악골이 회전하는 방향으로 이동된 것 처럼 보여 수직성장이 과소평가된다. 구치는 더욱 후방으로 경사되어 보이고 전치는 더욱 설측으로 직립되어 보인다.

25. 상악골이 후방회전을 보이는 경우 • 구개면에 중첩하게 되면 전치부보다 구치부에서 수직성장량을 과소평가하게 되어 치아가 더욱 직립되어 보인다. • 하악골이 후방회전을 보이는 경우 • 하악각 하연이 골침착되는 경우가 흔하고 이런 경우에 하악하연에 중첩하게 되면 구치부가 수직적으로 과대평가되고 전치부가 전방경사된 것처럼 보인다. 또한 이런 증례에서는 과두의 성장방향이 더 수직적인 것처럼 보이게 된다.

27. 회전성장의 임상적 의의 • 회전중심의 위치에 따라 수직피개 정도가 달라짐을 나타내는 모식도 • a.회전성장의 회전중심이 전치부에 있을 때 • b.회전성장의 회전중심이 소구치부에 있을 때 • c.후방회전 경향의 환자에서 회전중심이 대구치부에 있을 경우

28. a.에서 처럼 회전성장의 중심이 전치부에 있으면 전치부 교합은 안정된다. b. 에서 처럼 전치부 교합이 불안정하여 회전중심이 교합평면상에서 전치부로부터 좀 더 후방으로 이동하게 되면 후안면 고경의 증가와 함께 수직피개가 점점 깊어지게 된다. 성장기 환자에서 이처럼 전방회전 경향이 강한 환자는 과개교합을 조기에 치료하여 성장기간 동안 수직피개가 잘 유지되도록 해야 한다. 특히 하악궁의 형태는 성장이 끝날 때까지 보정장치를 이용해 유지해야 한다.

29. 하악골이 수평성장과 후방회전을 보이는 환자의 회전중심은 c.에서 보이는 것처럼 대구치부에 있다. 이런 환자를 치조성 보상을 극대화 하기 위해 조기치료가 필요할 수 있지만 이것이 오히려 상황을 악화시킬 수 있다. 특히 발치의 경우는 더욱 문제를 심각하게 한다. 이런 증례는 사춘기 이후로 치료를 연기하거나 적어도 후방성장이 감소할 때까지 연기해야 한다. 그 이유는 최대성장기가 지나면 성장활성도가 감소하여 구치부의 정출경향도 감소하기 때문이다.치열궁의 공간문제 해결시기도 또한 자연적 치아이동, 즉, 구치의 근심이동, 전치의 직립 등이 가장 적을 때 결정하는 것이 좋다.

30. 악골성장에 따른 치아치조성 보상 유무 판별법 악골성장에 따른 치아치조성 보상유무 판별법 정상적인 구개평면각(구개평면-교합평면)은 10도 하악평면각(하악평면-교합평면)은 20도 이다.

31. 하악골의 특징적인 형태를 이용한 성장예측 • Bjork가 제시한 하악골의 회전성장을 예측하기 위한 구조물들은 임상적으로 심한 증례에서 상당히 도움이 된다. 그 내용은 하악골의 형태, 상,하악구치 치축각, 하악골 하연의 형태, 이부하연의 치밀골 두께, 이부의 전방경사도 등이 환자의 장래성장 유형을 판별하는 데 많은 도움을 준다고 하였다. • 전방회전을 보이는 환자가 대부분이었고 후방회전을 보이는 환자는 드물다고 하였다. • 하악경사각이 큰 몇몇 증례에서 하악골이 후방회전이 아닌 전방회전을 보이기 때문에 이 각도 하나만으로 후방회전 경향이 강하다고 추측하는 것은 신뢰성이 없다고 하였다.

32. 기타 • 최적중첩법과 임플란트를 이용한 중첩법의 비교(1992, AJODO) • 단기간의 치료에서 최적중첩법의 오차는 특히, 상악에서 최소이다. • 하악에서 Ricketts 중첩법과 임플란트 중첩법의 비교(1998, AJODO) • Xi-point의 수직적인 오류에 의해 Co, Go, 대구치의 위치 및 하악절치의 위치가 잘못 판단될 수 있다.

33. Ricketts’ corpus axis에서 중첩한 결과, 명백한 하악골의 후하방회전을 보이는 그림 좌측그림은 임플란트에서 중첩한 그림으로 xi point의 상방이동을 보여주고 있다. 우측그림은 corpus axis에 중첩한 그림이다.