Epidémiologie des SDMR en France : de l ’hôpital à la communauté

1. Epidémiologie des SDMR en France :de l ’hôpital à la communauté M.L. Joly-Guillou Hôpital Louis Mourier

2. Epidémiologie du SDMR Basée sur la notion de clonalité et d ’épidémie Evenement génétique UK EMRSA 1 EMRSA 15 GISA Japon Diffusion clonale Diffusion Australie, Inde, Turquie Diffusion Diffusion UK Australie Irlande USA Chine UK UK Espagne, Grèce Allemagne, France Italie USA... Danemark France Diversification sous pression de selection ? Suisse EMRSA 1..16 USA 1970 1980 1991 1997 1961 1968 Nelle souche épidémique EMRSA 1 Nelle souche épidémique EMRSA 15 1ère souche UK 1ère épidémie USA

3. Diffusion des souches de MRSA dans les hôpitaux anglais Ayliffe, Working party report, JHI, 1998

4. Epidémiologie de la résistance de S. aureus • La résistance aux glycopeptides • acquise sous pression de selection • La résistance à la méticilline • acquise au décours d’un évènement génétique • jamais en cours de traitement Transmission diffusion clonale induction sélection du mutant Mutation de la cible souches acquises GISA SDMR Transmission épidémique acquisition en cours de traitement? Transmission épidémique Politique d ’hygiène [+++] + Politique d ’antibiothérapie Politique d ’hygiène [+++]

5. Epidémiologie des SDMR Etat des lieux dans le monde 70-85 90-00 Suède, Norvège, Pays bas <1 < 1% Danemark <1 13% UK 1.5 15 - 20% Pologne 22% France Italie, Espagne 5-6 30% USA, Australie 2-5 50% Arabie Saoudite 33% Russie 14% Ayliffe, CID, 97 ; Voss,EJCMID, Cookson,JHI 99

6. En 1990 5% des hôpitaux français avaient initié un programme de surveillance 66% en 1995 87% en 1998 en 1995 42% des hôpitaux français menaient une politique de dépistage 50% en 1998 Pelletier, BEH 2001

7. Evolution de la proportion de SARM dans l ’espèce dans les et de l ’incidence des infections à SARM en France. Incidence/100 admissions Incidence/1000J % SARM/SA Pelletier, BEH 2001

8. N/1000J réanimations Incidence de SARM pour 1000J hospitalisation enquête AP-HP Court-séjours Long-séjours % SARM/SA Long-séjours % de SARM dans l ’espèce S. aureus enquête AP-HP réanimations Court-séjours

9. Pourquoi dépister les porteurs ? • Forte prévalence des SARM dans les services de soins • Le risque d ’infection chez un patient porteur de SA est une réalité : RR infection à MRSA >> RR infection à MSSA Pujol, 1996, Am. J. Med. • Une thérapeutique difficile surtout avec l ’arrivée des GISA La prévention première : éviter l’acquisition à partir des porteurs Risque de transmission croisée à partir d ’un patient colonisé non isolé : 0.14 Risque de transmission croisée à partir d ’un patient colonisé isolé : 0.009 Jernigan, 1996, Am. J. Epidemiol. dépistage des porteurs = pilier de la stratégie de maîtrise Choix volontaire

10. Durée de portage du SARMchez les patients • Patients rehospitalisés : 1/2 vie estimée du portage : 40 mois (Sanford, CID, 1994) • Portage de SARM à la réadmission des patients (MacKinnon, JHI 2000) Temps après SARM + (n/t) la 1ere admission 0-1 5/10 1-3 8/18 3-6 9/16 6-9 9/11 9-12 5/8 12-18 5/11 18-24 5/9 >24 1/1

11. Répartition des SARM isolés en 1999 à HLM (hors CLS) en fonction de l’âge et de l ’origine des patients <65 ans n=33 (20.6%) >65 ans n=127 (79.4%) Long séjours n = 40 90 importés 37 acquis Autre établissement n = 14 Inconnu n = 6 Domicile n = 30 (avec ATCD hospitalisation ou HAD)

12. Répartition des SARM en fonction de l’âge Age (years) No patients <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90 0 2 5 6 7 13 22 22 2 MacKinnon JHI 2000, UK Whiston Hospital

13. Dépistage dans les centres de long séjour 2 enquêtes de prévalence réalisées à HLM en 1997 et 1999 Centre de Long-Séjour : 170 lits - 30 admissions par an 1997 1999 SAMS 27/120 23/113 23% 22% SAMR 33/120 53/113 28% 46.9% En 1999 : 47 porteurs ou colonisés et 6 infections

14. Présence de porteurs de SARM chez les patients de Long séjour UK % patients porteurs de SARM R.A. Cox, JHI, 1999 Moyenne : 4.7% n=13 N° de établissement

15. Dépistage ciblé : définition des patients à risque • Les transferts • Les anciens porteurs Intérêt d ’une alerte automatisée (Pittet, ICHE1996, UHLIN) • Historique d ’hospitalisation • Les personnes agées ? • Le personnel de soin ?

16. Le portage chez le personnel Il est classiquement transitoire mais certaines observations viennent à l’encontre de ces idées reçues : En 1998 à HLM Présence de SARM dans le liquide gastrique d’un nouveau-né sans facteurs de risque évidents. Le SARM est dans le nez, le PV de la mère qui ne révèle aucun facteur de risque connu de portage de SARM. Mais….elle travaille comme aide-soignante dans un centre de long séjour. Mitsuda, JHI 1999 Portage persistant de SARM chez 2 infirmières de maternité responsable de la transmission à des nouveaux nés Lessing, JHI, 1996 : Persistance sur 27 mois. Allen, JHI 1997 : 8 mois + transmission familiale et contamination de la maison ???

17. Le personnel de santé est-il un groupe « à risque » HLM : 600 lits - 15 000 admissions , SARM 208 [incidence 1.5%] De novembre 1998 à juin 1999 - 965 prélèvements (écouvillon nasal) - anonymes - Toutes les catégories de personnel - hors épidémie échantillons SARM Personnel médical 96 6,3 % (6) (unités de soins) Personnel de soins 481 9,8 % (46) (I.D.E., A.S., A.H.) Personnel de laboratoire 119 2,5% (3) Personnel médico-technique 101 3 % (3) Personnel technique 50 2 % (1) Personnel administratif 118 0,8 % (1) Total 965 6% (60)

18. Incidence du portage de SARM par spécialité Personnel Patients Médecines 12.5 % 3 % Chirurgies 6 % 2.5 % Reanimations 3 % 6 % Pédiatrie 2 % 0.1 % Long Séjour 36 % 40 % Urgences adultes 2 % 4 % Maternité 0 % 0.3 % /100admis pendant la même période Politique d ’hygiène depuis <2 ans Politique d ’hygiène depuis 5 ans. 12 souches pour 30 admissions

19. Portage de SARM chez le personnel Largement documenté en période épidémique réanimation en situation épidémique à GISA De avril à octobre 2000 Patients : 6 patients « lourds » + / 12 lits Personnel + : début enquête 1 / 57 fin enquête 0 / 60 • Il faut différencier • le portage transitoire de certains agents • du portage prolongé ou permanent qui constitue un réservoir pour l ’hôpital et fait passer l’agent dans les groupes à risque devant être dépister lors d ’un hospitalisation

20. Portage de SARM chez le personnel dans un service en situation endémique HLM 2000 Patients porteurs de SARM : 14 / 54[ 26% ] Personnel porteur (dépistage volontaire): 14 / 72 : [19%] Durée de portage minimum 0 [1 pvt +] - 180 jours n = 6moyenne : 32 +43 J - Eradication naturelle n = 6 moyenne : 180 J - Traitement local n = 2 > 180j - Traitement général [rhinosinusite] Transmission familial : 21 dépistages 9 maris 3+ 12 enfants 3+ Identité des souches entre patients et personnel à 80% Identité des souches / famille

21. Autres études : Uehara, Japon, JHI 2000 : Portage de MRSA chez le personnel : 9 / 156 [5.6%] Sur les 9 personnes, 5 suivies =>1 élimination spontanée => 4 porteurs permanents Mitsuda, Japon JHI 1999 2 infirmières ayant transmis le SARM dans l ’unité de néonatologie : leurs enfants étaient porteurs de la même souche

22. Autres études : l ’environnement Masterton, JHI 1995 : la maison Cefai, Lanet, 1994 : Animaux familiers : le chien Scott, JHI, 1988 : Un chat dans le CLS : 4 patients infectés et 38% du personnel porteur de SARM. Corcoran : Jusqu’où doit on aller ? fixons les limites du jeu

23. Le dépistage du personnel a t-il un intérêt dans la maîtrise de la lutte contre le SARM questionnaire de fin d’enquête • Compliance de tout le personnel • Prise de conscience d ’un problème de communauté • Meilleure observance des mesures • Demande de contrôle pour meilleure autoévaluation • Peu de véritable angoisse personnelle • Aucune démission/ changement de service / refus de s’occuper des patients BMR • Proposition de témoignage pour convaincre les autres service

24. Au total • Intérêt du dépistage = avant tout la motivation et la sensibilisation du personnel qui est en action auprès du malade : 3 niveaux de sensibilisation général local personnel • Certains critiquent le manque de sensibilité du dépistage. (on peut estimer à 60% la sensibilité du dépistage réalisé en France) Celle-ci est importante pour la qualité du travail mais n ’est pas le moteur de la stratégie : • Le dépistage doit être protocolé pour faciliter et systématiser la démarche et doit prendre en compte le coût /efficacité

25. Le dépistage fait partie intégrante de la lutte quotidienne contre les BMR Si il s ’agit D ’un choix volontaire pour la maîtrise des BMR dicté par une démarche raisonnable La négation de ce choix c’est refuser l ’ensemble de la stratégie Dans ces conditions, c’est également accepter l es BMR comme un avenir pour tous.