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Epidémiologie des SDMR en France : de l ’hôpital à la communauté

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Epidémiologie des SDMR en France : de l ’hôpital à la communauté . M.L. Joly-Guillou Hôpital Louis Mourier. Epidémiologie du SDMR. Basée sur la notion de clonalité et d ’épidémie. Evenement génétique. UK. EMRSA 1. EMRSA 15. GISA. Japon. Diffusion clonale. Diffusion.

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Presentation Transcript
epid miologie des sdmr en france de l h pital la communaut

Epidémiologie des SDMR en France :de l ’hôpital à la communauté

M.L. Joly-Guillou

Hôpital Louis Mourier

epid miologie du sdmr
Epidémiologie du SDMR

Basée sur la notion de clonalité et d ’épidémie

Evenement

génétique

UK

EMRSA 1

EMRSA 15

GISA

Japon

Diffusion

clonale

Diffusion

Australie, Inde, Turquie

Diffusion

Diffusion

UK

Australie

Irlande

USA

Chine

UK

UK

Espagne, Grèce

Allemagne, France

Italie

USA...

Danemark

France

Diversification

sous pression de

selection

?

Suisse

EMRSA 1..16

USA

1970

1980

1991

1997

1961

1968

Nelle souche

épidémique

EMRSA 1

Nelle souche

épidémique

EMRSA 15

1ère souche

UK

1ère épidémie

USA

slide3

Diffusion des souches de MRSA dans les hôpitaux anglais

Ayliffe, Working party report, JHI, 1998

slide4

Epidémiologie de la résistance de S. aureus

  • La résistance aux glycopeptides
  • acquise sous pression de selection
  • La résistance à la méticilline
  • acquise au décours d’un évènement génétique
  • jamais en cours de traitement

Transmission

diffusion clonale

induction

sélection du mutant

Mutation de la cible

souches acquises

GISA

SDMR

Transmission épidémique

acquisition en cours de traitement?

Transmission épidémique

Politique d ’hygiène [+++]

+ Politique d ’antibiothérapie

Politique d ’hygiène [+++]

epid miologie des sdmr
Epidémiologie des SDMR

Etat des lieux dans le monde

70-85 90-00

Suède, Norvège, Pays bas <1 < 1%

Danemark <1 13%

UK 1.5 15 - 20%

Pologne 22%

France Italie, Espagne 5-6 30%

USA, Australie 2-5 50%

Arabie Saoudite 33%

Russie 14%

Ayliffe, CID, 97 ; Voss,EJCMID, Cookson,JHI 99

slide6

En 1990

5% des hôpitaux français

avaient initié un programme de surveillance

66% en 1995

87% en 1998

en 1995

42% des hôpitaux français

menaient une politique de dépistage

50% en 1998

Pelletier, BEH 2001

slide7

Evolution de la proportion de SARM dans l ’espèce dans les

et de l ’incidence des infections à SARM en France.

Incidence/100 admissions

Incidence/1000J

% SARM/SA

Pelletier, BEH 2001

slide8

N/1000J

réanimations

Incidence de SARM pour 1000J hospitalisation

enquête AP-HP

Court-séjours

Long-séjours

% SARM/SA

Long-séjours

% de SARM dans l ’espèce S. aureus

enquête AP-HP

réanimations

Court-séjours

slide9

Pourquoi dépister les porteurs ?

  • Forte prévalence des SARM dans les services de soins
  • Le risque d ’infection chez un patient porteur de SA est une réalité :

RR infection à MRSA >> RR infection à MSSA

Pujol, 1996, Am. J. Med.

  • Une thérapeutique difficile surtout avec l ’arrivée des GISA

La prévention première : éviter l’acquisition à partir des porteurs

Risque de transmission croisée à partir d ’un patient colonisé non isolé : 0.14

Risque de transmission croisée à partir d ’un patient colonisé isolé : 0.009

Jernigan, 1996, Am. J. Epidemiol.

dépistage des porteurs = pilier de la stratégie de maîtrise

Choix volontaire

slide10

Durée de portage du SARMchez les patients

  • Patients rehospitalisés : 1/2 vie estimée du portage : 40 mois

(Sanford, CID, 1994)

  • Portage de SARM à la réadmission des patients

(MacKinnon, JHI 2000)

Temps après SARM + (n/t)

la 1ere admission

0-1 5/10

1-3 8/18

3-6 9/16

6-9 9/11

9-12 5/8

12-18 5/11

18-24 5/9

>24 1/1

slide11

Répartition des SARM isolés en 1999 à HLM (hors CLS)

en fonction de l’âge et de l ’origine des patients

<65 ans

n=33

(20.6%)

>65 ans

n=127

(79.4%)

Long séjours

n = 40

90 importés

37 acquis

Autre établissement

n = 14

Inconnu

n = 6

Domicile n = 30

(avec ATCD hospitalisation ou HAD)

slide12

Répartition des SARM

en fonction de l’âge

Age (years) No patients

<20

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

>90

0

2

5

6

7

13

22

22

2

MacKinnon JHI 2000, UK

Whiston Hospital

slide13

Dépistage dans les centres de long séjour

2 enquêtes de prévalence réalisées à HLM en 1997 et 1999

Centre de Long-Séjour : 170 lits - 30 admissions par an

1997 1999

SAMS 27/120 23/113

23% 22%

SAMR 33/120 53/113

28% 46.9%

En 1999 : 47 porteurs ou colonisés et 6 infections

slide14

Présence de porteurs de SARM chez les patients de Long séjour

UK

% patients porteurs de SARM

R.A. Cox, JHI, 1999

Moyenne : 4.7%

n=13

N° de établissement

slide15

Dépistage ciblé : définition des patients à risque

  • Les transferts
  • Les anciens porteurs

Intérêt d ’une alerte automatisée (Pittet, ICHE1996, UHLIN)

  • Historique d ’hospitalisation
  • Les personnes agées ?
  • Le personnel de soin ?
slide16

Le portage chez le personnel

Il est classiquement transitoire mais certaines observations viennent à l’encontre de ces idées reçues :

En 1998 à HLM

Présence de SARM dans le liquide gastrique d’un nouveau-né sans facteurs de risque évidents.

Le SARM est dans le nez, le PV de la mère qui ne révèle aucun facteur de risque connu de portage de SARM.

Mais….elle travaille comme aide-soignante dans un centre de long séjour.

Mitsuda, JHI 1999

Portage persistant de SARM chez 2 infirmières de maternité responsable de la transmission à des nouveaux nés

Lessing, JHI, 1996 : Persistance sur 27 mois.

Allen, JHI 1997 : 8 mois + transmission familiale et contamination de la maison ???

slide17

Le personnel de santé est-il un groupe « à risque »

HLM : 600 lits - 15 000 admissions , SARM 208 [incidence 1.5%]

De novembre 1998 à juin 1999 - 965 prélèvements (écouvillon nasal) - anonymes - Toutes les catégories de personnel - hors épidémie

échantillons

SARM

Personnel médical 96 6,3 % (6) (unités de soins)

Personnel de soins 481 9,8 % (46)

(I.D.E., A.S., A.H.)

Personnel de laboratoire 119 2,5% (3) Personnel médico-technique 101 3 % (3) Personnel technique 50 2 % (1) Personnel administratif 118 0,8 % (1)

Total 965 6% (60)

slide18

Incidence du portage de SARM par spécialité

Personnel Patients

Médecines 12.5 % 3 %

Chirurgies 6 % 2.5 %

Reanimations 3 % 6 %

Pédiatrie 2 % 0.1 %

Long Séjour 36 % 40 %

Urgences adultes 2 % 4 %

Maternité 0 % 0.3 %

/100admis pendant la même période

Politique d ’hygiène

depuis <2 ans

Politique d ’hygiène

depuis 5 ans.

12 souches pour 30 admissions

slide19

Portage de SARM chez le personnel

Largement documenté en période épidémique

réanimation en situation épidémique à GISA

De avril à octobre 2000

Patients : 6 patients « lourds » + / 12 lits

Personnel + : début enquête 1 / 57

fin enquête 0 / 60

  • Il faut différencier
  • le portage transitoire de certains agents
  • du portage prolongé ou permanent qui constitue un réservoir pour l ’hôpital et fait passer l’agent dans les groupes à risque devant être dépister lors d ’un hospitalisation
slide20

Portage de SARM chez le personnel dans un service en situation endémique

HLM 2000

Patients porteurs de SARM : 14 / 54[ 26% ]

Personnel porteur (dépistage volontaire): 14 / 72 : [19%]

Durée de portage minimum 0 [1 pvt +] - 180 jours

n = 6moyenne : 32 +43 J - Eradication naturelle

n = 6 moyenne : 180 J - Traitement local

n = 2 > 180j - Traitement général [rhinosinusite]

Transmission familial :

21 dépistages 9 maris 3+

12 enfants 3+

Identité des souches entre patients et personnel à 80%

Identité des souches / famille

slide21

Autres études :

Uehara, Japon, JHI 2000 :

Portage de MRSA chez le personnel : 9 / 156 [5.6%]

Sur les 9 personnes, 5 suivies =>1 élimination spontanée

=> 4 porteurs permanents

Mitsuda, Japon JHI 1999

2 infirmières ayant transmis le SARM dans l ’unité de néonatologie : leurs enfants étaient porteurs de la même souche

slide22

Autres études : l ’environnement

Masterton, JHI 1995 : la maison

Cefai, Lanet, 1994 : Animaux familiers : le chien

Scott, JHI, 1988 : Un chat dans le CLS : 4 patients infectés et 38% du personnel porteur de SARM.

Corcoran : Jusqu’où doit on aller ? fixons les limites du jeu

slide23

Le dépistage du personnel a t-il un intérêt dans la maîtrise de la lutte contre le SARM

questionnaire de fin d’enquête

  • Compliance de tout le personnel
  • Prise de conscience d ’un problème de communauté
  • Meilleure observance des mesures
  • Demande de contrôle pour meilleure autoévaluation
  • Peu de véritable angoisse personnelle
  • Aucune démission/ changement de service / refus de s’occuper des patients BMR
  • Proposition de témoignage pour convaincre les autres service
slide24

Au total

  • Intérêt du dépistage = avant tout la motivation et la sensibilisation du personnel qui est en action auprès du malade :

3 niveaux de sensibilisation

général

local

personnel

  • Certains critiquent le manque de sensibilité du dépistage.

(on peut estimer à 60% la sensibilité du dépistage réalisé en France)

Celle-ci est importante pour la qualité du travail mais n ’est pas le moteur de la stratégie :

    • Le dépistage doit être protocolé pour faciliter et systématiser la démarche et doit prendre en compte le coût /efficacité
slide25

Le dépistage fait partie intégrante de la lutte quotidienne contre les BMR

Si il s ’agit

D ’un choix volontaire pour la maîtrise des BMR dicté par une démarche raisonnable

La négation de ce choix c’est refuser l ’ensemble de la stratégie

Dans ces conditions, c’est également accepter l es BMR comme un avenir pour tous.