Protection rénale péri opératoire et anesthésie de l’insuffisant rénal

1. Protection rénale péri opératoire et anesthésie de l’insuffisant rénal Dr w Grandin CCA 29 Avril 2008

2. Epidémiologie • Incidence globale de l’IRA post-chirurgicale • 0,1 à 2 % toutes chirurgies confondues • 0,8% en chirurgie non cardiaque Kheterpal S, anesthesiology, 2007 5% en chirurgie cardiaque avec CEC 8,3% en chirurgie aortothoracique Payen D, AFAR, 2005 • Facteur pronostique indépendant de mortalité

3. Définitionproposées par conférence de consensus sur la protection rénale periopératoire (2005) • Survenue postopératoire précoce Constatée dans les heures ou les jours suivant une intervention chirurgicale • Persistance supérieure aux 48 h postopératoire • Baisse significative du débit de filtration glomérulaire • 25% chez le sujet avec fonction rénale préopératoire normale (50% de la créatinine plasmatique) • 50% si atteinte préopératoire pré-existante

4. Epidémiologie

5. Physiopathologie

6. Facteurs toxiques Physiopathologie Pré-Rénale +++ Baisse de la perfusion rénale Fonctions tubulaires et glomérulaires intactes 60% Rénale + Lésion tubulaire ischémique, obstructive tubulaire Diminution de la capacité de filtration 10-20% Etiologies Post-Rénale Obstruction des voies excrétrices 10-20%

7. PNN  Adhésion NO· NO· NO synthétase L-ARG L-CIT Cellule endothéliale Physiopathologie:Rôle de la lésion endothéliale et les phénomènes d’Ischémie - Reperfusion Ischémie Reperfusion Normal O2-  Adhésion cellulaire NO· Stabilisation Fuite capillaire Migration cellulaire P-Sel ICAM-1 FTN-KB Mort cellulaire  O2- • O2- • Lipases • Protéases • PAF Mort cellulaire Cellule parenchymateuse

8. Rec CD14  DSR LPS Cellule mésangiale TNF  DFG Physiopathologie: rôle de l’inflammation • Peu de macrophages ou de cellules immunitaires • Activation du complément • Rôle du NO • Cellule glomérulaire mésangiale:

9. Rappel hémodynamique SNA SRA kallicréines Prostaglandines Autorégulation rénale Contrôle intrinsèque Rétrocontrôle tubuloglomérulaire Endothéline 1 Adénosine NO

10. Autorégulation rénale Contraction muscle lisse  P transmurale  Res vacsulaire DSR/DFG DSR constant PAM 80 170

11. Rétrocontrôle glomérulaire A II Variations [NaCl] liquide tubulaire Sécrétion de rénine ¢ macula densa Modifications tonus artériole afférente

12. Autres médiateurs • Vasoconstricteurs • Système Rénine • Angiotensine • Système nerveux • Sympathique • Endothéline 1 • Vasodilatateurs • Prostaglandines • (via ac arachidonique) • NO • Kallicréine • (bradykinine)

13. Modifications hémodynamique et IRA • Deux modèles • Ischémie Reperfusion • Modèle septique • Mécanismes de la baisse du DFG au cours de l’IRA • Altération de l’autorégulation et du RTG • Déséquilibre entre médiateurs vasodilatateurs et vasoconstricteurs

14. Modifications hémodynamique et IRA Ischémie rénale Altération de la réabsorption tubulaire Activation SRA   [ Na Cl] tubulaire  RTG Hypovolémie   DFG Inhibition NOS

15. Modifications hémodynamique et IRA Hypoperfusion rénale Redistribution corticomédullaire  Radicaux libres Nécrose corticale NO ET1

16. Quelles implications pratiques ? • Maintient de l'hémodynamique systémique • Antagoniste de l’endothéline • Stade expérimental • Modèle d’IRA ischémique: rôle préventif Bird JE, Pharmacology, 1995 • La voie du NO • Résultats expérimentaux contradictoires • Pas d’implications pratiques pour le moment

17. Facteurs de risque préopératoire

18. Avant tout… L’insuffisance rénale préopératoire • Considérablement sous-estimée en France • Formule de Cockroft • Peu d'adaptation des doses en pratique clinique • 75% des prescriptions ne seraient pas adaptés à la fonction rénale Salomon L, Int J Qual Health Care, 2003 • La formule de Cockroft permet une bonne prédiction du risque rénale periopératoire Wang F, Chest, 2003

19. Risque rénal et fonction rénal préopératoire Fortescue EB, Kindney Int, 2000

20. Quels sont les autres facteurs de risque ? Kheterpal S, Anesthesiology, 2007

21. Quels sont les autres facteurs de risque ? • HTA • Néphroangiosclérose • Pas de gravité immédiate en l’absence d’une insuffisance rénale importante • Attention aux diurétiques et aux IEC • Diabète de type 2 • Atteinte rénale chez 30-40% des diabétiques • Attention aux antidiabétiques oraux • Tabac • Risque rénal multiplié d’un facteur 3 si plus de 20 cig/j Stengel B, Epidemiology 2003

22. Le rein fonctionnel: la déplétion sodée • Hypovolémie chronique: régime sans sel et traitement diurétique chronique • Semble faciliter l’IRA postopératoire • Souvent démasqué par l’introduction d’IEC avec poussée d’IRA et hyperkaliémie • PEC: • remplissage par sérum physio (500 cc à 1L) • Attention à la durée de Jeûne liquidien

23. Le rein agressé:les examens radiologiques préopératoires • La réalisation d’une coronarographie moins de 5 jours avant une chirurgie coronarienne est un FdR indépendant de défaillance rénale post-opératoire Del Duca, Ann Thor Surg, 2007 • Toxicité dose dépendante • Trois groupes à risque • Diabétiques • Myélomes • Insuffisant rénaux chroniques Lautin EM, AJR, 1991

24. Le rein agressé:les examens radiologiques préopératoires • Stratégies • Limiter les examens et le volume injecté • Utilisation de PdC • iso-osmolaire Barret BJ, Radiology, 1993 • +/- non ionique (iodixanol) • Si IR préalable • Hydratation préalable • NAC: protocole de Tepel (600 mg de NAC PO matin et soir, la veille et le jour de l’examen) Tepel M, NEJM, 2000

25. Facteurs toxiques • AINS • Grande précaution de prescription • Dégradation des capacités d’adaptation à l’hypovolémie, quasi physiologique en période péri-opératoire • Aminosides • Toxicité tubulaire directe

26. Facteurs toxiques • Furosémide Aucune étude de méthodologie correcte n’a démontré d’amélioration du pronostic (devenir IR, Dialyse), y compris dans la période post-opératoire, chez les patients sous furosémide

27. Le furosémide Lassnigg A, J Am Soc Nephrol, 2000

28. Stratégie en cas de découverte d’une IR en préoperatoire AFAR 2005

29. La période peropératoire

30. Les effets bénéfiques d’une hyperhydratation Luciani J, Tranplantation, 1979 Dawidson I, Crit Care Med, 1987 Dawidson I, transplantation, 1992 Les effets délétères de l’hyperhydratation Parquin F, Eur J Thorac Surg, 1995 Mendelez JA, Br J Surg, 1998 Nisanevich V, Anesthesiology, 2005 Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ?

31. Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ? • Concept d’hyperhydratation ancien, fondé sur un situation particulière, la greffe rénale, avec diurèse forcée • Attitude actuelle: optimisation par titration avec monitorage adapté au patient et à la situation chirurgicale

32. Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ? • Etude prospective, randomisée, sur 1994 patients de chirurgie majeure non cardiaque • Deux groupes • Optimisation par KT Droit • Contrôle • Résultats • Mortalité et durée de séjour similaires

33. Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ? • Etude prospective randomisée • 120 patients pour chirurgie majeure hémorragique • Remplissage par HEA et Ringer lactate selon les données du doppler oesophagien (FTC < 0,35 ms) • Gan Tj, Anesthesiology, 2002

34. Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ? • Confirmation par plusieurs études • Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hopital stay after repair of proximal femoral fracture. Sinclair S, BMJ, 1997 • Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Mythen MG, Arch Surg, 1995 L’optimisation per opératoire du remplissage à l’aide de méthodes non invasives, dynamiques, semble permettre une amélioration du l'évolution post-opératoire

35. Avec quoi remplir ???Les hydroxy-éthyl-amidons • Lésions de néphrose osmotique après administration d’HEA (« Elohes® ») • Présence prolongée dans les tubules • Deux mécanismes • Néphrose osmotique avec ischémie tubulaire • Hyperoncocité Cittanova ml, Lancet, 1996

38. Lancet 2001

39. Lancet, 2001

40. Comparison of the effects of gelatin and a modern hydroxyethylstarch solution on renal function and inflammatory response inelderly cardiac surgery patientsJ. Boldt, BJA 2008

41. Autres études • Boldt J, Int Care Med, 2004 • Blasco V, BJA, 2008 • Rapidité d’hydrolyse plus importante sur les HEA dernières générations: toxicité moindre ??

42. Un effet de classe ?Impact of fluid choice on renal fonction in critically ill patients with shock, Schortgen F, Int Care med, 2004

43. Les halogénés • Deux mécanismes possibles • Les ions fluorures (métabolisme du Sevoflurane) • Le composé A (chaux sodée) • Physiopathologie de la toxicité du Fluor • Toxicité des ions fluorures sur le cotransporteur Na-K-2Cl • Atteinte mitochondriale au niveau du tube collecteur Altération de la capacité à concentrer les urines

44. Les halogénés • Le composé A • Utilisation d’un circuit fermé ou semi-fermé  Protéinurie et excrétion de NGAL

45. Les Halogénés • En pratique clinique • Chez le volontaire sain: • Eger EI, Anesth Analg, 1997; 84: 160-8 • Eger EI, Anesth Analg, 1997; 85: 1154-63 • Erbert T, Anesthesiology, 1998; 88: 601-10 • Chez l’insuffisant rénal • Conzen PF, Anesthesiology, 2002; 97: 578-84 Pas de modification de la fonction rénale post-opératoire Donc débit du circuit à 1 l/min pour tous…

46. NAD  Résistances  DSR  PAM  Tonus sympathique rénal Les Catécholamines • Noradrénaline • Augmentation de la pression artérielle systémique • Effet vasoconstricteur rénal chez le sujet normal • Chez le sujet hypotendu ou en situation de vasodilatation: non démontré • Amélioration de la fonction rénale des patients en • état de choc septique par administration de noradrénaline • Redl-Wenzl EM, Int Care Med, 1993

47. Les Catécholamines • La dopamine • Justificatif • Augmentation du débit sanguin rénal • Vasodilation de l'artériole afférente (récepteurs ) • Effets indésirables • Ischémie myocardique • Arythmie • Effet natriurétique

48. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis.Kellum JA; Crit Care Med 2001 • 58 études, 17 randomisées de 1996 à 2000 • Groupe A: étude randomisées sans injection de PdC • Groupe B: études incluants des patients insuffisants cardiaques • Groupe C: exclusion des études avec petit effectif ou critère principal discordant « The use of low-dose dopamine for the treatment or prevention of acute renal failure cannot be justified on the basis of evailable evidence and should be eliminated from clinical use »

49. En conclusion • Individualiser les patients à risque • Eviter les facteurs d’agression toxiques ou pharmacologiques • Optimiser l’hydratation per et post-opératoire, ainsi que l’hémodynamique • Eviter l’utilisation systématique de diurétiques • Si un remplissage par colloïdes est indiqué, utilisez les HEA de dernière génération, et toujours en association avec des colloïdes

50. Merci de votre attention