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Protection rénale péri opératoire et anesthésie de l’insuffisant rénal

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Protection rénale péri opératoire et anesthésie de l’insuffisant rénal. Dr w Grandin CCA 29 Avril 2008. Epidémiologie. Incidence globale de l’IRA post-chirurgicale 0,1 à 2 % toutes chirurgies confondues 0,8% en chirurgie non cardiaque Kheterpal S, anesthesiology, 2007

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protection r nale p ri op ratoire et anesth sie de l insuffisant r nal

Protection rénale péri opératoire et anesthésie de l’insuffisant rénal

Dr w Grandin CCA

29 Avril 2008

epid miologie
Epidémiologie
  • Incidence globale de l’IRA post-chirurgicale
    • 0,1 à 2 % toutes chirurgies confondues
      • 0,8% en chirurgie non cardiaque

Kheterpal S, anesthesiology, 2007

5% en chirurgie cardiaque avec CEC

8,3% en chirurgie aortothoracique

Payen D, AFAR, 2005

    • Facteur pronostique indépendant de mortalité
d finition propos es par conf rence de consensus sur la protection r nale periop ratoire 2005
Définitionproposées par conférence de consensus sur la protection rénale periopératoire (2005)
  • Survenue postopératoire précoce

Constatée dans les heures ou les jours suivant une intervention chirurgicale

  • Persistance supérieure aux 48 h postopératoire
  • Baisse significative du débit de filtration glomérulaire
    • 25% chez le sujet avec fonction rénale préopératoire normale (50% de la créatinine plasmatique)
    • 50% si atteinte préopératoire pré-existante
physiopathologie6

Facteurs toxiques

Physiopathologie

Pré-Rénale +++

Baisse de la perfusion rénale

Fonctions tubulaires et glomérulaires

intactes

60%

Rénale +

Lésion tubulaire ischémique, obstructive

tubulaire

Diminution de la capacité de filtration

10-20%

Etiologies

Post-Rénale

Obstruction des voies excrétrices

10-20%

physiopathologie r le de la l sion endoth liale et les ph nom nes d isch mie reperfusion

PNN

 Adhésion

NO·

NO·

NO synthétase

L-ARG

L-CIT

Cellule endothéliale

Physiopathologie:Rôle de la lésion endothéliale et les phénomènes d’Ischémie - Reperfusion

Ischémie Reperfusion

Normal

O2-

Adhésion cellulaire

NO·

Stabilisation

Fuite

capillaire

Migration cellulaire

P-Sel

ICAM-1

FTN-KB

Mort

cellulaire

O2-

  • O2-
  • Lipases
  • Protéases
  • PAF

Mort

cellulaire

Cellule parenchymateuse

physiopathologie r le de l inflammation

Rec CD14

 DSR

LPS

Cellule mésangiale

TNF

 DFG

Physiopathologie: rôle de l’inflammation
  • Peu de macrophages ou de cellules immunitaires
  • Activation du complément
  • Rôle du NO
  • Cellule glomérulaire mésangiale:
rappel h modynamique
Rappel hémodynamique

SNA

SRA

kallicréines

Prostaglandines

Autorégulation rénale

Contrôle intrinsèque

Rétrocontrôle tubuloglomérulaire

Endothéline 1

Adénosine

NO

autor gulation r nale
Autorégulation rénale

Contraction muscle lisse

 P transmurale

 Res vacsulaire

DSR/DFG

DSR constant

PAM

80

170

r trocontr le glom rulaire
Rétrocontrôle glomérulaire

A II

Variations [NaCl] liquide tubulaire

Sécrétion de rénine

¢ macula densa

Modifications tonus

artériole afférente

autres m diateurs
Autres médiateurs
  • Vasoconstricteurs
  • Système Rénine
  • Angiotensine
  • Système nerveux
  • Sympathique
  • Endothéline 1
  • Vasodilatateurs
  • Prostaglandines
  • (via ac arachidonique)
  • NO
  • Kallicréine
  • (bradykinine)
modifications h modynamique et ira
Modifications hémodynamique et IRA
  • Deux modèles
    • Ischémie Reperfusion
    • Modèle septique
  • Mécanismes de la baisse du DFG au cours de l’IRA
    • Altération de l’autorégulation et du RTG
    • Déséquilibre entre médiateurs vasodilatateurs et vasoconstricteurs
modifications h modynamique et ira14
Modifications hémodynamique et IRA

Ischémie rénale

Altération de la

réabsorption tubulaire

Activation SRA

 [ Na Cl] tubulaire

RTG

Hypovolémie

 DFG

Inhibition NOS

modifications h modynamique et ira15
Modifications hémodynamique et IRA

Hypoperfusion rénale

Redistribution corticomédullaire

Radicaux libres

Nécrose corticale

NO

ET1

quelles implications pratiques
Quelles implications pratiques ?
  • Maintient de l'hémodynamique systémique
  • Antagoniste de l’endothéline
    • Stade expérimental
    • Modèle d’IRA ischémique: rôle préventif

Bird JE, Pharmacology, 1995

  • La voie du NO
    • Résultats expérimentaux contradictoires
    • Pas d’implications pratiques pour le moment
avant tout
Avant tout…

L’insuffisance rénale préopératoire

  • Considérablement sous-estimée en France
    • Formule de Cockroft
  • Peu d'adaptation des doses en pratique clinique
    • 75% des prescriptions ne seraient pas adaptés à la fonction rénale

Salomon L, Int J Qual Health Care, 2003

  • La formule de Cockroft permet une bonne prédiction du risque rénale periopératoire

Wang F, Chest, 2003

quels sont les autres facteurs de risque
Quels sont les autres facteurs de risque ?

Kheterpal S, Anesthesiology, 2007

quels sont les autres facteurs de risque21
Quels sont les autres facteurs de risque ?
  • HTA
    • Néphroangiosclérose
    • Pas de gravité immédiate en l’absence d’une insuffisance rénale importante
    • Attention aux diurétiques et aux IEC
  • Diabète de type 2
    • Atteinte rénale chez 30-40% des diabétiques
    • Attention aux antidiabétiques oraux
  • Tabac
    • Risque rénal multiplié d’un facteur 3 si plus de 20 cig/j

Stengel B, Epidemiology 2003

le rein fonctionnel la d pl tion sod e
Le rein fonctionnel: la déplétion sodée
  • Hypovolémie chronique: régime sans sel et traitement diurétique chronique
  • Semble faciliter l’IRA postopératoire
  • Souvent démasqué par l’introduction d’IEC avec poussée d’IRA et hyperkaliémie
  • PEC:
    • remplissage par sérum physio (500 cc à 1L)
    • Attention à la durée de Jeûne liquidien
le rein agress les examens radiologiques pr op ratoires
Le rein agressé:les examens radiologiques préopératoires
  • La réalisation d’une coronarographie moins de 5 jours avant une chirurgie coronarienne est un FdR indépendant de défaillance rénale post-opératoire

Del Duca, Ann Thor Surg, 2007

  • Toxicité dose dépendante
  • Trois groupes à risque
    • Diabétiques
    • Myélomes
    • Insuffisant rénaux chroniques

Lautin EM, AJR, 1991

le rein agress les examens radiologiques pr op ratoires24
Le rein agressé:les examens radiologiques préopératoires
  • Stratégies
    • Limiter les examens et le volume injecté
    • Utilisation de PdC
      • iso-osmolaire

Barret BJ, Radiology, 1993

      • +/- non ionique (iodixanol)
    • Si IR préalable
      • Hydratation préalable
      • NAC: protocole de Tepel (600 mg de NAC PO matin et soir, la veille et le jour de l’examen)

Tepel M, NEJM, 2000

facteurs toxiques
Facteurs toxiques
  • AINS
    • Grande précaution de prescription
    • Dégradation des capacités d’adaptation à l’hypovolémie, quasi physiologique en période péri-opératoire
  • Aminosides
    • Toxicité tubulaire directe
facteurs toxiques26
Facteurs toxiques
  • Furosémide

Aucune étude de méthodologie correcte n’a démontré d’amélioration du pronostic (devenir IR, Dialyse), y compris dans la période post-opératoire, chez les patients sous furosémide

le furos mide
Le furosémide

Lassnigg A, J Am Soc Nephrol, 2000

qu attendre de l hyperhydratation per et post op ratoire
Les effets bénéfiques d’une hyperhydratation

Luciani J, Tranplantation, 1979

Dawidson I, Crit Care Med, 1987

Dawidson I, transplantation, 1992

Les effets délétères de l’hyperhydratation

Parquin F, Eur J Thorac Surg, 1995

Mendelez JA, Br J Surg, 1998

Nisanevich V, Anesthesiology, 2005

Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ?
qu attendre de l hyperhydratation per et post op ratoire31
Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ?
  • Concept d’hyperhydratation ancien, fondé sur un situation particulière, la greffe rénale, avec diurèse forcée
  • Attitude actuelle: optimisation par titration avec monitorage adapté au patient et à la situation chirurgicale
qu attendre de l optimisation h modynamique per et post op ratoire
Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?
  • Etude prospective, randomisée, sur 1994 patients de chirurgie majeure non cardiaque
  • Deux groupes
    • Optimisation par KT Droit
    • Contrôle
  • Résultats
    • Mortalité et durée de séjour similaires
qu attendre de l optimisation h modynamique per et post op ratoire33
Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?
  • Etude prospective randomisée
  • 120 patients pour chirurgie majeure hémorragique
  • Remplissage par HEA et Ringer lactate selon les données du doppler oesophagien (FTC < 0,35 ms)
  • Gan Tj, Anesthesiology, 2002
qu attendre de l optimisation h modynamique per et post op ratoire34
Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?
  • Confirmation par plusieurs études
    • Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hopital stay after repair of proximal femoral fracture.

Sinclair S, BMJ, 1997

    • Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery

Mythen MG, Arch Surg, 1995

L’optimisation per opératoire du remplissage à l’aide de méthodes non invasives, dynamiques, semble permettre une amélioration du l'évolution post-opératoire

avec quoi remplir les hydroxy thyl amidons
Avec quoi remplir ???Les hydroxy-éthyl-amidons
  • Lésions de néphrose osmotique après administration d’HEA (« Elohes® »)
  • Présence prolongée dans les tubules
  • Deux mécanismes
    • Néphrose osmotique avec ischémie tubulaire
    • Hyperoncocité

Cittanova ml, Lancet, 1996

slide40

Comparison of the effects of gelatin and a modern hydroxyethylstarch solution on renal function and inflammatory response inelderly cardiac surgery patientsJ. Boldt, BJA 2008

slide41
Autres études
    • Boldt J, Int Care Med, 2004
    • Blasco V, BJA, 2008
  • Rapidité d’hydrolyse plus importante sur les HEA dernières générations: toxicité moindre ??
slide42
Un effet de classe ?Impact of fluid choice on renal fonction in critically ill patients with shock, Schortgen F, Int Care med, 2004
les halog n s
Les halogénés
  • Deux mécanismes possibles
    • Les ions fluorures (métabolisme du Sevoflurane)
    • Le composé A (chaux sodée)
  • Physiopathologie de la toxicité du Fluor
    • Toxicité des ions fluorures sur le cotransporteur Na-K-2Cl
    • Atteinte mitochondriale au niveau du tube collecteur

Altération de la capacité à concentrer les urines

les halog n s44
Les halogénés
  • Le composé A
    • Utilisation d’un circuit fermé ou semi-fermé

 Protéinurie et excrétion de NGAL

les halog n s45
Les Halogénés
  • En pratique clinique
    • Chez le volontaire sain:
      • Eger EI, Anesth Analg, 1997; 84: 160-8
      • Eger EI, Anesth Analg, 1997; 85: 1154-63
      • Erbert T, Anesthesiology, 1998; 88: 601-10
    • Chez l’insuffisant rénal
      • Conzen PF, Anesthesiology, 2002; 97: 578-84

Pas de modification de la fonction rénale post-opératoire

Donc débit du circuit à 1 l/min pour tous…

les cat cholamines

NAD

 Résistances

 DSR

 PAM

 Tonus sympathique rénal

Les Catécholamines
  • Noradrénaline
    • Augmentation de la pression artérielle systémique
      • Effet vasoconstricteur rénal chez le sujet normal
      • Chez le sujet hypotendu ou en situation de vasodilatation: non démontré
  • Amélioration de la fonction rénale des patients en
  • état de choc septique par administration de noradrénaline
  • Redl-Wenzl EM, Int Care Med, 1993
les cat cholamines47
Les Catécholamines
  • La dopamine
    • Justificatif
      • Augmentation du débit sanguin rénal
      • Vasodilation de l'artériole afférente (récepteurs )
    • Effets indésirables
      • Ischémie myocardique
      • Arythmie
      • Effet natriurétique
use of dopamine in acute renal failure a meta analysis kellum ja crit care med 2001
Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis.Kellum JA; Crit Care Med 2001
  • 58 études, 17 randomisées de 1996 à 2000
  • Groupe A: étude randomisées sans injection de PdC
  • Groupe B: études incluants des patients insuffisants cardiaques
  • Groupe C: exclusion des études avec petit effectif ou critère principal discordant

« The use of low-dose dopamine for the treatment or prevention of acute renal failure cannot be justified on the basis of evailable evidence and should be eliminated from clinical use »

en conclusion
En conclusion
  • Individualiser les patients à risque
  • Eviter les facteurs d’agression toxiques ou pharmacologiques
  • Optimiser l’hydratation per et post-opératoire, ainsi que l’hémodynamique
  • Eviter l’utilisation systématique de diurétiques
  • Si un remplissage par colloïdes est indiqué, utilisez les HEA de dernière génération, et toujours en association avec des colloïdes