Der substanzbeeintr chtigte Patient

1. Der substanzbeeintr�chtigte Patient Dr. Eduard Dunzinger Psychiatrische Abteilung KH Schwarzach

2. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome ZNS psychomotorische Erregung pl�tzliche Bewusstseinsst�rung Bewusstseinstr�bung bzw. Schl�frigkeit ohne plausible Erkl�rung unvollst�ndige Orientierung eingeschr�nkte Aufmerksamkeit Koma cerebrale Krampfanf�lle

3. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome ZNS Hyper-, Hypo-, Areflexie Ateml�hmung Hyper-, Hypothermie Muskelschw�che Polyneuropathie anticholinerges Syndrom Mydriasis, Miosis, Sehst�rung bei Kindern: pl�tzlich auftretende Ataxie

4. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome GI-Trakt �belkeit, Erbrechen, Durchfall Mundtrockenheit, Speichelflu� Abdominalschmerz Ikterus

5. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome cardiopulmonal Hypo-, Hypertonie Brady-, Tachycardie VES AV � Block Dyspnoe Bronchokonstriktion Lungen�dem

6. Narkotisches Syndrom Symptome: Koma, Hypoventilation, Hypotonie Noxe: Opioide, Narkotika, �thylalkohol, Benzodiazepine u.a. Narkotika CAVE: Aspiration (RGs?) DD: Lungen�dem als allergische Reaktion auf Zusatzstoffe von Drogen

7. Sympathomimetisches Syndrom Symptome: Hypertonie, Tachycardie, Fieber Kr�mpfe, Mydriasis Noxe: Kokain, Amphetamine, Theophyllin, Koffein

8. Cholinerges Syndrom Symptome: Miosis, Bradycardie, Erbrechen, Harnabgang, Def�kation, Muskelfaszikulationen, Paresen Noxen: Pilze, Cholinesterasehemmer, Alkylphosphate

9. Anticholinerges Syndrom trockene und ger�tete Haut, Fieber, Mydriasis, Tachycardie, Delir, Dehydratation, Kr�mpfe (feuerrot � gl�hendhei� � strohtrocken � total verr�ckt) Noxen: Trizyklika, Fliegenpilze, Tollkirsche (Atropin), Stechapfel bzw. Engelstrompeten (Scopolamin) Antidot: Physostigmin

10. Hypokinetisch-dyskinetisches Syndrom Symptome: Mimische Starre, Blickkrampf, Sprech- und Schluckst�rungen, Tremor, Opisthotonus, Rigor Noxen: typische Neuroleptika

11. Hypokinetisch-dyskinetisches Syndrom Symptome: Mimische Starre, Blickkrampf, Sprech- und Schluckst�rungen, Tremor, Opisthotonus, Rigor Noxen: typische Neuroleptika CAVE: auch Atypika

12. Hypokinetisch-dyskinetisches Syndrom Symptome: Mimische Starre, Blickkrampf, Sprech- und Schluckst�rungen, Tremor, Opisthotonus, Rigor Noxen: typische Neuroleptika CAVE: auch Atypika, auch Metoclopramid (Paspertin�) Antidot: Akineton 5mg i.v. fraktioniert

13. Serotonin-Syndrom Symptome: neuromuskul�r: Tremor, Hyperreflexie, Myoklonien, Rigor psychisch: Agitation, Desorientierung, Halluzinationen, Krampfanf�lle autonom: Fieber, Transpiration, Mydriasis, Erbrechen, Tachycardie, Diarrhoe Noxen: mehrere serotoninerge Medikamente (SSRI, SNRI, TCA, MAO-Hemmer,

14. Serotonin-Syndrom Symptome: neuromuskul�r: Tremor, Hyperreflexie, Myoklonien, Rigor, Akathisie psychisch: Angst, Agitation, Desorientierung, Halluzinationen, Krampfanf�lle autonom: Fieber, Transpiration, Mydriasis, Erbrechen, Tachycardie, Diarrhoe Noxen: gleichzeitig mehrere serotoninerge Medikamente (SSRI, SNRI, TCA, MAO-Hemmer, Triptane, Tramadol�)

15. E. Dunzinger 7.7.11 Anamnese WER ist der Patient? WAS genommen (Stoffart)? WIEVIEL genommen? WIE, auf welchem Weg? WARUM (SMV, Unfall, Fremdverschulden)? mit WESSEN Hilfe?

16. E. Dunzinger 7.7.11 Anamnese Was ist bisher passiert (Erbrechen)? Hergang? Umgebung (Abschiedsbrief, Medikamenten-Schachtel, Drogenreste?) Vorerkrankungen? (als Ursachen f�r einige Symptome) Au�enanamnese kritisch bewerten: Schuldgef�hle, Vorsatz nicht im Beisein des Patienten

17. E. Dunzinger 7.7.11 Beurteilung der Bewusstseinslage Somnolenz: Pat. benommen, Anamnese m�glich, ggf. Ataxie; Reflexe+Atmung+Kreislauf ungest�rt Sopor: schlafender Patient, kann geweckt werden, antwortet auf Fragen, kann nicht stehen, Reflexe+Atmung+Kreislauf ungest�rt motorisch reaktive, mittelschwere Vergiftung: bewusstloser Patient, nicht weckbar, reagiert auf Schmerzreize, Reflexe normal, Zunge rutscht in R�ckenlage zur�ck

18. E. Dunzinger 7.7.11 Beurteilung der Bewusstseinslage areaktive, schwere Vergiftung: bewusstloser Patient, keine Schmerzreaktion, fehlender Hustenreflex, tr�ge Pupillenreaktion, oberfl�chliche Atmung, reduziertes Atemminutenvolumen, Verlegung der Atemwege m�glich, art. Hypotonie, Tachycardie areaktive, lebensbedrohliche Vergiftung: fehlende Pupillenreaktion, Anisokorie, Mydriasis, keine Spontanatmung, RR <80 mm Hg

19. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation: Rechtliches Arzt zu Hilfeleistung verpflichtet, muss Pat. nach allen Regeln medizinischer Kunst behandeln darf sich auf Angaben �Dritter� nicht blind verlassen Suizidversuch entbindet den Arzt nicht von der Hilfeleistung (�Patiententestament� gilt nicht!) ggf. Patiententransport gegen den Willen des Patienten gem. �8 Ubg., z.B. bei Drogenpsychosen

20. E. Dunzinger 7.7.11 Vorgehen bei schwerer Intoxikation: Vitalzeichen, stab. Seitenlage, Atemwege freimachen Herz, BZ, Pulsoxymetrie, RR-Manschette Leitsymptome, Inspektion, Prellmarken, evtl. sofortige Blutabnahme + Asservation von Erbrochenem bzw. Stuhl Orientierung: Trauma? Fieber? Meningismus, fokale neurolog. Zeichen? Komatiefe

21. E. Dunzinger 7.7.11 Vorgehen bei schwerer Intoxikation: Anfall durchbrechen Schocktherapie Intensivstation informieren Inspektion der h�uslichen Umgebung Medikamente und -schachteln, Blister Speisereste, Flaschen, Gl�ser, Papierk�bel Au�enanamnese (Umstehende, Angeh�rige)

22. E. Dunzinger 7.7.11 Alkoholintoxikation: Symptome: zuerst Rausch mit Ataxie, verwaschene Sprache, Logorrhoe, �belkeit, Erbrechen dann Bewusstlosigkeit bis Atemdepression DD: diab. Ketoazidose, Hypoglyk�mie, Mischintoxikation (Benzo, Medikamente, Opiate), SDH, cerebell�re L�sion

23. E. Dunzinger 7.7.11 Alkoholintoxikation: CAVE: �bersehen von Arrhythmien, Blutdruckschwankungen, gastrointestinalen Blutungen, Pneumonie, Pankreatitis, SHT, Frakturen erh�hte Krampfbereitschaft Therapie: �berwachung der Vitalfunktionen, Intensivstation

24. E. Dunzinger 7.7.11 Alkoholintoxikation: pathologischer Rausch (Raptus): Symptome: schwere Erregung, Enthemmung, gest�rte Impulskontrolle Exekutive holen! Nur kurzer Blickkontakt, nicht beleidigen lassen! Pat. mit Namen ansprechen und siezen, ruhig u. langsam sprechen, nicht widersprechen, Vermeiden abrupter Bewegungen

25. Alkoholintoxikation: pathologischer Rausch (Raptus): wenn bei tobendem Pat. Sedierung n�tig: entschlossenes Vorgehen: Fixierung durch mind. 5 Hilfspersonen, Zugang legen, Haloperidol (5-)10 mg i.v. (CAVE: Senkung der Krampfschwelle) Versuch, ohne Benzodiazepin auszukommen (CAVE: Verst�rkte Benzo-Wirkung, paradoxe Enthemmung)

26. E. Dunzinger 7.7.11 Benzodiazepinintoxikation: oft Mischintoxikationen, Suizidversuch Symptome: Sedierung bis Koma, reagiert noch auf Schmerzreize, Muskelrelaxation aber auch: paradoxe Reaktion mit Unruhe, Kritiklosigkeit, Enthemmung Umgang mit Patienten: Observanz, Beruhigung, Information, Raum gut beleuchten

27. E. Dunzinger 7.7.11 Benzodiazepinintoxikation: CAVE: Verlegung der Atemwege durch Zunge Mischintoxikation mit Alkohol: Gefahr der Atemdepression (dann kontr. Beatmung!)!!! anterograde Amnesie bei erhaltener Handlungsf�higkeit Druckl�sion peripherer Nerven langwirksame Benzos: l�ngere Observanz bzw. Therapie

28. E. Dunzinger 7.7.11 Benzodiazepinintoxikation: Therapie: stabile Seitenlage, peripherer Zugang, �berwachung der Vitalfunktionen evtl. Anexate (CAVE: Epilepsie mit Benzodiazepintherapie, Mischintoxikation mit Trizyklika) Erregung: Haloperidol

29. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation durch Opiate: �berdosis, auch unter TTS, body-packer Symptome: initial Euphorie, dann: Lethargie, Somnolenz stecknadelkopfgro�e Pupillen, reduziert: AMV und SpO2 �belkeit, Erbrechen, graublauer Hautkolorit Komplikation: Hypothermie, Tachyarrhythmie, zentr. Ateml�hmung. Toxisches Lungen�dem bei Heroinintoxikation

30. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation durch Opiate: CAVE: hohes Infektionsrisiko bei oft schwieriger Venenpunktion �bersehen einer Mischintoxikation (Sedativa, Alkohol, Kokain) �berlagerung t�dlicher Folgeerkrankungen (Tbc, HIV, Endocarditis, Glomerulonephritis, An�mie, Rhabdomyolyse) Mydriasis nach l�ngerer Hypoxie!

31. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation durch Opiate: Therapie: bei Atemdepression Naloxon milliliterweise bis ausreichende Spontanatmung! Wegen kurzer HWZ nachdosieren CAVE: bei zu hoher Dosierung Ausl�sung t�dlicher Entzugssyndrome bei schwerer Intoxikation: Intubation und Beatmung, Intensivtherapie

32. E. Dunzinger 7.7.11 Cannabisintoxikation: heute hoher THC � Gehalt, body - packer Symptome: Angst, Wahn, Erstmanifestation bzw. Exacerbation schizophrener Psychosen, Mydriasis, Konjunktivitis, Suizidtendenzen! CAVE: verz�gerte Mobilisation aus Muskulatur und Fettgewebe Therapie: Zuwendung, verbaler Kontakt. Information: Symptome werden in 8 Stunden abgeklungen sein bei Angst Diazepam, bei Psychose Haloperidol

33. E. Dunzinger 7.7.11 Kokainintoxikation: Symptome: durch Hemmung der zentr. NA-Wiederaufnahme: adrenerge �bererregung zuerst Gr��enideen, Euphorie, Logorrhoe Mydriasis, Mundtrockenheit, Fieber dann Erregung, Kr�mpfe, Halluzinationen (v.a. taktil: �Kokaink�fer�), Koma DD: Manie, Atropinvergiftung, Hyperthyreose

34. E. Dunzinger 7.7.11 Kokainintoxikation: CAVE: Angina pectoris, Myocardinfarkt, hypertensive Krise, Darminfarkt, Schlaganfall Therapie: ggf. RR �Senkung mit Ebrantil Krampfanfall: Dormicum, Valium Halluzinationen: Haldol NUR mit Benzo-Schutz (Senkung der Krampfschwelle, Psychose) Harn ans�uern

35. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation mit Inhalantien: Symptome: �hnlich Alkohol-, Sedativaintoxikation h�ufig St�rze mit SHT Aggressivit�t, Kritiklosigkeit, Sopor bis Koma, Hypertonie, Koordinationsst�rungen, Muskelschw�che, Doppelbilder Therapie: Beruhigung bei Angstattacken Harn ans�uern, station�re Aufnahme

36. Amphetaminintoxikation: z.B. Ecstasy (XTC, MDMA) Wirkdauer: 4-6 Stunden Symptome: Hyperaktivit�t, Verwirrung, Hypertonie, Tachypnoe, Tachycardie, Erbrechen, Bauchschmerzen, Transpiration, Hyperthermie (cool � packs) E. Dunzinger 7.7.11

37. Amphetaminintoxikation: Symptome: bei Fieber: cer. Krampfanf�lle Kreislaufversagen durch Arrhythmien, tiefes Koma CAVE: Dehydratation Therapie: Sedierung, ruhige Atmosph�re, RR-Senkung mit Ebrantil, Anfallskupierung, bei Psychose: Haloperidol

38. E. Dunzinger 7.7.11 Amphetaminintoxikation: station�re Aufnahme bei: cardialer Symptomatik, Dehydratation therapieresistenter Psychose Suizidideen schwerer Intoxikation Krampfanf�llen fehlender Behandlungsalternative

39. E. Dunzinger 7.7.11 Denken an M�glichkeit einer Intoxikation mit: Lithium: Durst, Erbrechen, Tremor, Polyurie, Apathie, Somnolenz, Kr�mpfe Trizyklika: anticholinerges Bild mit schweren Tachyarrhythmien Antihistaminica (v.a. alte) Distraneurin: heute selten Barbiturat: selten (niedrigpot.) Neuroleptica

40. E. Dunzinger 7.7.11 CAVE: �bersehen anderer Erkrankungen SHT, Meningitis, intracranielle Blutung akutes Abdomen, Hypoglyk�mie und andere Stoffwechselentgleisungen Ursache: Untersuchung und Anamnese wegen Analgesie, Bewusstseinstr�bung und Amnesie schwierig bis unm�glich

41. E. Dunzinger 7.7.11 Empfehlung: exakte Dokumentation wenn Verzicht auf KH � Einweisung bzw. Belassung Substanzintoxikation ist ein Notfall: geringste Bewusstseinstr�bung indiziert station�re �berwachung schwere Intoxikationen (Fehlen der Schutzreflexe, fehlende Kontaktierbarkeit): Notarzttransport

42. E. Dunzinger 7.7.11 Besonderheiten bei Drogenpatienten: oft fehlende Krankheits- und Behandlungseinsicht hohe Suizidrate schwere k�rperliche Begleiterkrankungen hohe Letalit�t ruhiges, kompetentes und entschlossenes Auftreten n�tig

43. E. Dunzinger 7.7.11 Literatur Das Notfall Psychiatrie Buch, Hrsg.: W. Hewer u. W. R�ssler; U&S Handbuch der Notfall Psychiatrie, Dubin/Weiss; Verlag Hans Huber Notarzt � Leitfaden, Hintzenstern Klinikleitfaden Neurologie Psychiatrie, Klingelh�fer/Spranger

44. Herzlichen Dank f�r die Aufmerksamkeit! E. Dunzinger 7.7.11