nowotwory zwi zane z infekcj hiv n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Nowotwory związane z infekcją HIV PowerPoint Presentation
Download Presentation
Nowotwory związane z infekcją HIV

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 65

Nowotwory związane z infekcją HIV - PowerPoint PPT Presentation


  • 199 Views
  • Uploaded on

Nowotwory związane z infekcją HIV. Grażyna Cholewińska „Vistula 2006” - Dębe 2006. Nowotwory w HIV. DEFINIUJĄCE AIDS NIEDEFINIUJĄCE AIDS ________________________________________________________ mięsak Kaposiego rak odbytu

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

Nowotwory związane z infekcją HIV


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
nowotwory zwi zane z infekcj hiv

Nowotwory związane z infekcją HIV

Grażyna Cholewińska

„Vistula 2006” - Dębe 2006

nowotwory w hiv
Nowotwory w HIV

DEFINIUJĄCE AIDS NIEDEFINIUJĄCE AIDS

________________________________________________________

  • mięsak Kaposiego rak odbytu
  • chłoniak nieziarniczy rak płuca
  • rak szyjki macicy rak wątroby

ziarnica złośliwa

kaposi sarcoma k s
Kaposi sarcoma (K.S.)

Czynnik przyczynowy KS:

  • Human herpes virus typ 8 (HHV-8)

Transmisja drogą seksualną, przez krew,ślinę

  • Wiele mies. przed kliniczną manifestacją KS

jest wiremia HHV-8 → p/ciała specyficzne

k s prognoza i stadia choroby
K.S. – prognoza i stadia choroby

KS towarzyszące infekcji HIV – stadia chorobowe wg ACTG, 1997,

z modyfikacją Nasti 2003 (CD4 nie ma znaczenia prognostycznego u pacjentów z HAART)

ks standard diagnostyczny wst pna diagnostyka
KS – standard diagnostyczny(wstępna diagnostyka)
  • Dokładne zbadanie skóry, śluzówek j. ustnej i genitaliów
  • Badanie węzłów chłonnych (fizykalne, USG)
  • USG narządów j. brzusznej
  • Endoskopia p. pokarm (ocena śluzówki)
  • RTG płuc
  • CD4, HIV-RNA
ks standard diagnostyczny szczeg owa diagnostyka
KS – standard diagnostyczny(szczegółowa diagnostyka)

Zmiany typowe KS w hist-pat:

  • Często cechy zapalne typu epidermidis
  • Szczelinowate przestrzenie z czasem unaczynione
  • Obecność procesu angiogenezy w obrebie zmiany KS
  • Złogi hemosyderyny
  • Nacieki limfocytarne
  • Owalne lub kolczaste komórki nowotworowe
k s w dobie haart
K.S. w dobie HAART
  • pre-HAART: przeżycie poniżej 1 rok od diagn.
  • era HAART: możliwość stabilizacji choroby

możliwość całkowitej remisji

k s w dobie haart1
K.S. w dobie HAART

W leczeniu K.S.

  • HAART jest terapią I linii
  • Kombinowana terapia:

- krioterapia

- naświetlanie

- Immunoterapia (IFN alfa)

  • Klasyczna chemioterpia:

- liposomalna Anthracyclina

k s w dobie haart2
K.S. w dobie HAART
  • Poprawa warunków leczenia Chem spowodowana wzrostem komórek CD4
  • Większa tolerancja leków p/nowotworowych
k s leczenie z wyboru
K.S. – leczenie z wyboru
  • pegylowana liposomalna Doxorubicina co 2-3 tyg d: 20 mg/m² - remisja u 60-80%
  • liposomalna Daunorubicina co 2 tyg

d: 40mg/m² - daje najmniejszy % remisji

(Krown 2004, Rosenthal 2002, Osoba 2001, Cheng1999)

problemy leczenia k s
Problemy leczenia K.S.
  • Działania toksyczne chemioterapii

- efekt myelotoksyczny

- supresja u. immunologicznego

- dz. kardiotoksyczne

pogarszają stan kliniczny infekcji HIV

immunoterapia w k s
Immunoterapia w K.S.
  • IFN nie jest obecnie w standardowych reżimach leczenia KS u p.HIV/AIDS

- bo powinny być stosowane b. wysokie dawki (pow. 30 mln IU/dz), a te dają dz. niepożądane, zwłaszcza z HAART

-zwykle stosuje się d: 3-6 mln IU s.c. -3x tyg, a te mogą być subotymalne dla guza KS, choć częściowe remisje obserwuje się po kilku tyg.

monitorowanie leczenia ks i follow up
Monitorowanie leczenia KS i „follow-up”

Po uzyskaniu częściowej lub całkowitej remisji

- gdy CD4 >400 k/mL i niska wiremia HIV

dokładna obserwacja kliniczna i badania kontrolne w odstępach co 3 mies

kontrola zmian narządowych (płuca, p.pok.) co 6-12 mies.

slide17
W rozwoju chłoniaków potwierdzono zależność onkogenną wielu wirusów:

EBV, HHV-8, SV-40, inne

rokowanie w ch oniakach
Rokowanie w chłoniakach
  • pre-HAART: przeżycie 6-9 mies.
  • era HAART: wydłużenie okresu przeżycia

remisje nawet całkowite

wydłużenie okresu do nawrotu

nhl diagnostyka
NHL – diagnostyka
  • Szybka diagnostyka hist-pat węzła
  • Biopsja szpiku
  • Biopsja narządowa

Ze względu na szybką progresję, diagnostyka powinna być w ciągu 1 tygodnia !

leczenie nhl
Leczenie NHL

CHOP 21

Cyklophosphamid

Hydroxydoxorubicina ( Adriamycyna)

Oncovin ( Vincristina)

Prednisolon

  • Badania wykazały, że żaden inny zestaw Chem nie jest bardziej skuteczny w leczeniu NHL
  • Zwykle stosuje się 4 – 6 cykli
  • Zastosowanie Chem wg protokołu jest możliwe gdy:

- poziom leukoctów > 3.000 / mm3

- PLT > 80.000 / mm3

monitorowanie leczenia nhl chop
Monitorowanie leczenia NHL (CHOP)
  • Zaleca się rutynowo w 4 i 13 dniu cyklicznego leczenia Chem podawanie

Neupogen 300/480 ug s.c./dz

w celu redukowania neutropenii

_______________________________________

  • Niektórzy zalecają profilaktykę

Ko-trimazol jako adjuwant terapii

niezależnie od liczby CD4

monitorowanie leczenia nhl chop1
Monitorowanie leczenia NHL (CHOP)
  • W czasie trwania Chem – 2 x w tygodniu:

- badanie fizykalne

- morfologia, parametry nerkowe, wątrobowe

- codzienny pomiar temp.

  • Po 2 cyklach Chem – ocena skuteczności

- ocena wielkości guza/węzłów chłonnych

- bad. biochemiczne

- kontrolna biopsja szpiku

- CT narządów wewn - jeśli potrzeba

  • Jeśli obserwuje się remisję chłoniaka –

„restarting” Chem

- badania kontrolne w interwałach co 3 mies.

- po 1 roku od remisji – kontrola co 6 mies.

zastosowanie monoklonalnych p c cd 20
Zastosowanie monoklonalnych p/c CD 20
  • Na razie wiadomo, że zastosowanie monoklonalnych p/c CD 20 u pacjentów z AIDS daje złe efekty
  • Rituximab u pacjentów HIV/AIDS jest stosowany tylko w bad. klinicznych
chemioterapia haart w nhl
Chemioterapia + HAART w NHL
  • Badania pokazują, że poprawia się tolerancjaChem po włączeniu HAART(Powels 2002, Sporano 2004)

  • To pozwala na zastosowanie bardziej intensywnych reżimów Chem

- HAART + Doxorubicina zastąpiona przez lipos. Caelyx

- HAART + wyższa dawka Cyclophosphamidu

- HAART + wraca się do schematów Cyclo, Doxo, Etoposid

- HAART + M-BACOD + G-CSF

- HAART + EPOCH

Remisja możliwa w 50 -75 %

inne metody leczenia nhl
Inne metody leczenia NHL
  • Przeszczepianie Stem cell

możliwe u pacjentów HIV/AIDS ale w chłoniakach o wysokim stopniu złośliwości

Chem + HAART – jest u tych pacjentów lepiej tolerowana i daje lepsze wyniki(Krishman2004, Gaborre2004, Kang2002)

- wykonano około 50 przeszczepów

- są problemy logistyczne

wyb r schematu haart nie jest atwy
Wybór schematu HAART nie jest łatwy !

d4T

ddC } ryzyko polyneuropatii

ddI ( Vincristina !)

ale są mniej myelotoksyczne niż ZDV

PI’s

NNTRI’s } wpływają na metabolizm

Cyclophosphamidu i in

cytostatyków → stężenia podprogowe

wyb r schematu haart nie jest atwy1
Wybór schematu HAART nie jest łatwy !

U pacjentów „naive”: możliwa jest kombinacja

Abacavir/Tenofovir + 3TC + NNTRI

slide31
Pierwotny chłoniak

mózgu

(Primary CNS Lymphoma)

pcns l diagnostyka
PCNS-L diagnostyka
  • Badanie neurologiczne
  • CT, NMR mózgu ( gdy zmiana >2 cm)
  • Status immunol., HIV-RNA
  • Dno oka
  • N.lędźwiowe: bad. ogólne

EBV-DNA

  • Biopsja mózgu
pcns l leczenie
PCNS-L leczenie
  • u HIV (-):

- naświetlanie

- sterydy (Dexamethasone 8mg 3xdz) } remisja

- methotrexate (MTX) zwykle po

12-18 mies.

  • u HIV (+):

- pre HAART: tylko naświetlanie; przeżycie 0,9-3 mies.

- era HAART: przeżycie wieloletnie możliwe

opisywana była remisja po samym HAART

obecnie: HAART + naświetlanie

HAART + MTX + Leukovorin

d:3g/m² co 14 dni

pcns l leczenie1
PCNS-L leczenie

W każdym przypadku, niezależnie od wyboru terapii, zaczyna się leczenia od HAART

( rekonstrukcja immunol.)

choroba hodgkina hodgkin disease
Choroba Hodgkina ( Hodgkin Disease)
  • u pacjentów HIV(+) – 5 -10 x częściej niż HIV(-)
  • Rokowanie:

pre- HAART: przeżycie 15-20 mies.

odpowiedź na Chem - umiarkowana

era HAART: przeżycie 2-letnie 84 %

leczenie h d
Leczenie H.D.
  • Z wyboru:

HAART + ABVD

Adriamycina

Bleomycyna

Vinblastina

DTIC (dacarbazine)

lub HAART + bardziej intensywny BEACOPP

( bardziej toksyczny)

slide38
HPV

i rak inwazyjny

szyjki macicy u kobiet HIV(+)

slide39
Występowanie raka szyjki macicy u kobiet HIV(+) jest 2 x częściej niż u kobiet HIV(-)

10,4/1000 vs 6,2/1000

hpv i rak inwazyjny sz m u kobiet hiv
HPV i rak inwazyjny sz.m. u kobiet HIV(+)
  • Na świecie – 630 mln. nosicieli HPV
  • HPV – uznany za ko-infekcję HIV
  • HPV jest czynnikiem przyczynowym:

- brodawczak zewn. narządów płciowych – typ 6, 11

- nabłonkowy rak inwazyjny szyjki macicy – typ 16,18

hpv historia kamienie milowe
HPV – historia, kamienie milowe
  • 1949 - wykrycie cząsteczek wirusa w brodawczaku
  • 1965 - wykrycie DNA wirusa HPV
  • 1975 - sformułowanie hipotezy, że rak szyjki macicy jest spowodowany przez HPV
  • 1982 - wykrycie różnych typów wirusa, w tym typ 16,18 i in.
  • 1991 - otrzymanie cząsteczek wirusopodobnych (VPL) używanych do wytwarzania szczepionki i wykazanie ich skuteczności w zapobieganiu zakażeniu HPV u zwierząt
  • 2002 - pierwsze wyniki skuteczności szczepionki u ludzi
  • 2005 - wykazanie w badaniach klinicznych 100% skuteczności szczepionki przeciw HPV 6, 11, 16, 18
  • 2007 - prawdopodobnie wprowadzenie w Polsce szczepionki p/HPV
hpv i rak inwazyjny sz m monitorowanie
HPV i rak inwazyjny sz.m.- monitorowanie

Pap test

wynik postępowanie

- Nieokreślony - powtórzyć

  • Stan zapalny - ocena infekcji, leczenie,powtórzyć Pap po 3 mies
  • ______________________________________________________________________
  • Atypia (ASCUS)
  • ACS-US - powtarzać Pap co 4-6 mies X 2 lata do osiągnięcia
  • ACS-H 3 negatywnych wyników lub kolposkopia
  • ________________________________________________________________________
  • Niski stopień Squamous
  • Innraepithelial lesion (LGSIL, CIN1) -kolposkopia i biopsja lub Pap co 4-6 mies
  • -zalecane powtarzanie kolposkopii 1 x/rok
  • ________________________________________________________________________
  • Wysoki stopień HG SIL lub CIN2, - kolposkopia i biopsja, leczenie (wycięcie)
  • CIN 3 - konizacja szyjki
  • ________________________________________________________________________
  • Invasive carcinoma (Ca in situ) - leczenie chirurgiczne,onkologiczne,naswietl.
hpv i rak inwazyjny sz m i haart
HPV i rak inwazyjny sz.m. i HAART
  • HAART nie hamuje progresji procesu inwazyjnego w przebiegu infekcji HPV

bad. francuskie: HAART powoduje regresję zmian dysplastycznych

  • U większości kobiet leczonych HAART stwierdza się obecność HPV-DNA, co dowodzi istnienia przewlekłej infekcji, pomimo skutecznego leczenia ARV

przedłużenie życia p’tów z HIV/AIDS – niebezpieczeństwo reaktywacji

przetrwałego zakażenia HPV

prewencja hpv
Prewencja HPV
  • Prezerwatywa – nie jest w pełni skuteczna

zaleca się używanie, dla

częściowej protekcji nabłonka

  • Szczepionki profilaktyczne !!!

przyjmuje się, że przy globalnym zastosowaniu szczepionek p/HPV

-zapadalność na inwazyjnego raka sz. m. obniży się o 90 %

-liczba zgonów z powodu Ca – obniży się o 95 %

szczepionki profilaktyczne
Szczepionki profilaktyczne
  • GARDASIL (MSD) – 4 walentna, rekombinowana

- p/HPV typ 6, 11, 16, 18

- w 100% protekcja p/CIN 2/3, AIS

bad: 12 tys kobiet z 13 krajów (PL)

- zgłoszony do rej. FDA w 2005

- szczepienie: dziewczynki i chłopców

pow. 12 rż

  • CERVARIX (GSK) – szcz. z adjuwantem AS 04 (dobrze

stymuluje odpowiedź immun.

- p/ciała wytworzyło 100%

- wysoki poziom p/c po 3 latach (>1000U)

- dziewczynki 10 rż, przed aktywnością

sex ( zapobieganie pierwotnej infekcji)

podzi kowanie
Podziękowanie

Dr E. Małolepsza Dr E. Jabłonowska

Dr A. Kalinowska-Nowak Dr A. Witor

Dr A. Platowski Dr J. Gizińska

Dr J. Kozłowska Dr B. Szetela

Dr G. Barałkiewicz Dr A. Wiercińska-Drapało

Dr M. Lemańska

rak odbytu anal cancer
Rak odbytu –( Anal Cancer)
  • Do zakażenia odbytu onkogennymi typami HPV dochodzi drogą kontaktów seksualnych, szczególnie

biernych kontaktów seksualnych

  • wirus może pozostawać bezobjawowo na błonach śluzowych
  • lub pojawia się stan przednowotworowy
rak odbytu anal cancer1
Rak odbytu –( Anal Cancer)

HPV u mężczyzn MSM HIV (+) – wywołuje :

anal epithelial neoplasia w tej grupie

(75/100 000)

w populacji HIV (-) kobiet: 8/100 000

(Palefsky. HIV infection and cancer.2005)

rak odbytu a haart
Rak odbytu a HAART
  • Częstość występowania R.O. nie zmniejszyła się po wprowadzeniu HAART
  • Nie ma znaczącej statystycznie różnicy w długości życia HIV(+)/RO w okresie

pre- i post HAART

  • Pacjenci leczeni HAART – przedłużenie życia - ↑ ryzyka nowotworu
rak odbytu a haart1
Rak odbytu a HAART
  • Rozwój RO nie zależy od poziomu CD4, a 42% leczonych ARV miało niewykrywalną wiremię HIV. 67% p’tów, którzy rozwinęli RO otrzymywało ARV
  • Rozwój RO zależy prawdopodobnie od długości okresu zakażenia HIV
  • HAART nie powoduje regresji intraepithelial neoplasia (AIN), tj. prekursora do Ca inwazyjnego.
rak odbytu standard opieki
Rak odbytu – standard opieki
  • U HIV (+) rutynowo:

2 x w roku bad. „per rectum”

podejrzenie dysplazji lub RO

- bad. cytologiczne śluzówki

- hist pat

- markery nowotworowe

slide55
Inne nowotwory

spotykane

u pacjentów z HIV/AIDS

inne nowotwory w hiv
Inne nowotwory w HIV
  • Rak płuc ( u HIV+ 5x częściej)
  • Rak wątrobowokomórkowy
  • Rak jądra, jajnika
  • Rak piersi ( rzadziej niż w ogólnej populacji)
slide57
Epidemiologia nowotworów

związanych z infekcją HIV

w Polsce

2004 i 2005

Vistula 2006

dane z o rodk w
Dane z Ośrodków
  • Chorzów
  • Wrocław
  • Warszawa WSZ
  • Warszawa AM
  • Poznań
  • Gdańsk
  • Kraków
  • Łódź
  • Białystok
  • Szczecin – tylko ustna informacja
  • Bydgoszcz – brak danych
wnioski
Wnioski
  • W ciąguostatnich 2 lat (2004,2005)zarejestrowano w Ośrodkach 31 nowotworów związanych z AIDS, w tym 14 (45,2%) zgonów
  • Największa liczba n.d. AIDS – Kaposi sarcoma (14 przyp)

- NHL (12 przyp.)

  • Leczenie HAART przed rozpoznaniem nowotworu d.AIDS otrzymywało 4 chorych (12,9%)
  • Zwraca uwagę – duża liczba innych nowotworów (20)

- mała częstotliwość występowania raka odbytu,

raka szyjki macicy, HCC

  • Istnieje potrzeba opracowania i przestrzegania standardów p/nowotworowych oraz ujednolicenie zasad diagn-terap. we wszystkich ośrodkach
podzi kowanie1
Podziękowanie

Dr E. Małolepsza Dr E. Jabłonowska

Dr A. Kalinowska-Nowak Dr A. Witor

Dr A. Platowski Dr J. Gizińska

Dr J. Kozłowska Dr B. Szetela

Dr G. Barałkiewicz Dr A. Wiercińska-Drapało

Dr M. Lemańska