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Le fondement de la décision médicale. S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009. Décision …. choix entre différentes possibilités Caractérise l’activité humaine Précède l’action dont elle la représentation mentale anticipée

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le fondement de la d cision m dicale

Le fondement de la décision médicale

S. Ollier, DESC réanimation médicale

Février 2009

d cision
Décision….
  • choix entre différentes possibilités
  • Caractérise l’activité humaine
  • Précède l’action dont elle la représentation mentale anticipée
  • Résulte d’un jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles
slide3
Buts…
  • Santé?
  • Choix entre mauvaises solutions?
    • Décès ou handicap?
    • Acharnement ou euthanasie?
  • Qu’est ce qui doit primer?
    • Vie?
    • Bien être?
    • Liberté?
    • Devoir?
    • Compassion?

Que faire pour bien faire???

et en r a
Et en réa….
  • Épreuve émotionnelle ….culpabilité
  • Dilemme:
    • Bienfaisance
    • Non malfaisance
    • Respect du droit à l’autodétermination du patient

 Directives anticipées

d cision 3 mythes
Décision: 3 mythes…
  • Processus logique et rationnel
  • L’expérience renforce la logique
  • Accumulation de savoir améliore la décision
acteurs de la d cision
Acteurs de la décision
  • Qui doit décider?
  • De quel droit?
  • Médecin et patient
  • La société, culture…
  • + les autres…..jurisprudence, associations, famille…
  • Décision vraie ou contrat de soin?
relation m decin malade
Relation médecin malade
  • Modèle paternaliste:
    • Principe de bienfaisance
    • Fondé sur l’altruisme
    • Fait référence au savoir
    • Hippocrate : « primum non nocere, deinde curare… »

Le médecin sait ce qui est bon pour le malade

relation m decin malade1
Relation médecin malade
  • Modèle autonomiste:
    • Centré sur les préférences du malade
    • Limites: qd volonté du malade à l’encontre de son intérêt
  • Modèle collectiviste:
    • Fondé sur la solidarité
    • Centré sur la société

Limites normal / pathos?

Vie / mort??

el ments de la d cision
Eléments de la décision…
  • Clinique
  • Degré d’incertitude
  • Éthique médicale
  • Caractéristiques du médecin
  • Expérience, mode d’exercice
  • Accès au plateau technique
  • Degré d’éducation des malades, désir de partager décision
  • Milieu social, revenus du patient
  • réglementation
  • Pression de l’industrie pharmaceutique
  • Mode de rémunération de l’activité médicale
  • Valeurs religieuses
  • Densité des ressources de soins…….
2 syst mes
2 systèmes
  • Système intuitif
    • rapide, automatique
    • affect +++
    • Peu d’utilisation de données
    • Erreurs +++
  • Système analytique
    • lent
    • Libre d’affect
    • Utilisation de données +++
intuition
Intuition
  • Médecins expérimentés
  • Processus créatif, formulation d’hypothèses scientifiques
  • Arriver à la conclusion sans être conscient des étapes intermédiaires

La médecine est un art

slide12
Mais….

« l’expérience est le nom que l’on donne à ses erreurs »

Oscar Wilde

evidence based medicine
Evidence basedmedicine…
  • Améliore prise en charge
  • Cas particuliers…..
  • Doit intégrer:
    • Expérience clinique individuelle
    • preuves

La médecine est une science

slide14
Mais…
  • Données non disponibles
  • Données non extrapolables
  • Qualité des études
  • Biais…….
probablement
Probablement
  • Intégration des 2 systèmes
  • Amélioration de l’intuition par réflexion sur nos décisions

 adaptation de principes généraux à 1 individu

«  la médecine est l’art de l’incertitude, la science de la probabilité »

A. Huxley

difficult s
Difficultés
  • Situations uniques
  • Incertitude….
  • Discerner dans l’instant ce qui est bien pour le malade
  • Principe du double effet
  • Tenir compte du soigné, des proches, des soignants…
  • Cohérence décisions / principes:
    • Place de la transgression?
  • Biais cognitifs
the importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them
“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them”

Acad. Med. 2003;78:775–780

the importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them1
“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them”
  • « overconfidence »:
    • Tendance à agir sur informations parcellaires
    • Trop de confiance dans jugement personnel
  • Biais d’aggrégation:
    • « mon patient est atypique…. »
  • « anchoring »:
    • Rester sur 1° impression
    • Pas de réévaluation diagnostique avec évolution clinique

Acad. Med. 2003;78:775–780

the importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them2
“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them”
  • disponibilité:
    • L’idée qui vient le plus vite est le diagnostic
  • Biais de confirmation:
    • Chercher éléments qui confirment
    • Nier ceux qui infirment
  • Biais d’action
  • Biais d’omission

Acad. Med. 2003;78:775–780

the importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them3
“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them”
  • Métacognition:
    • Approche réfléchie de la résolution des problèmes
    • Prise de recul
    • Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision

Acad. Med. 2003;78:775–780

the importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them4
“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them”
  • Métacognition:
    • Approche réfléchie de la résolution des problèmes
    • Prise de recul
    • Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision

Acad. Med. 2003;78:775–780

the importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them5
“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them”
  • Développer conscience des biais:
    • Description détaillée
    • Exemples cliniques
  • Penser aux alternatives:
    • Chercher systématiquement une autre cause
  • Moins s’appuyer sur la mémoire:
    • Outils d’aide au diagnostic

Acad. Med. 2003;78:775–780

the importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them6
“The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them”
  • « cognitive forcing strategies »
    • Éviter survenue des biais
  • ↘ pression:
    • Se donner le temps de décider
  • Feedback sur les décisions

Acad. Med. 2003;78:775–780

overconfidence in clinical decision making
Overconfidence in Clinical Decision Making

The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S24–S29

how doctors feel affective issues in patients safety
“How doctors feel: affective issues in patients’ safety”
  • Historiquement (idéalement??):
    • Décision médicale froide, claire, dénuée d’affect
  • Mais transfert social dans les relations
  • affect différent :
    • selon situation clinique
    • Selon patient  catégorisation, répercussion sur PEC

www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

how doctors feel affective issues in patients safety1
“How doctors feel: affective issues in patients’ safety”
  • 3 types d’affects:
    • Transitoire: facteurs environnant, fatigue….
    • Induit par situation clinique
    • Endogène: anxiété, adaptation émotionnelle

 Les meilleures preuves scientifiques peuvent être dégradées par le filtre de l’affect

www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

conclusion
Conclusion
  • Pour une bonne décision:
    • Connaître les biais
    • Savoir manier intuition et analyse
    • Anticipation
    • Ergonomie du lieu de travail, repos, pas de pression…
    • Rôle de l’affect….
  • Influence du contexte socio-culturel, du moment…