LES DROITS DES PATIENTS VULNERABLES

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2. La loi du 4 mars 2002 reconnaît aux patients des droits face à la médecine. Naturellement, les personnes vulnérables en bénéficient. Mais application aménagée au regard de leur vulnérabilité.

3. Chapitre 1 : Les mineurs, les personnes protégées et les hospitalisés sous contrainte I – La situation juridique des mineurs  Le mineur est juridiquement « un incapable » => représentation par les titulaires de l’autorité parentale pour les décisions le concernant. Qu’est-ce que l’autorité parentale ? => Ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l’intérêt de l’enfant, la protection de sa sécurité, de sa santé et de sa moralité. Elle appartient aux père et mère. Les parents associent l’enfant aux décisions qui le concernent selon son âge et son degré de maturité. => 4 grandes composantes : • Protection de la sécurité et de la moralité. • Protection de la santé. • Obligation d’éducation. • Obligation de nourrir et d’entretenir des enfants.

4. Qui sont les titulaires de l’autorité parentale ? Qui détient l’autorité parentale ? En principe, les parents, peu importe la structure familiale. Les mineurs sont protégés de plein droit, du fait de leur situation de minorité et de leur vulnérabilité supposée et représenté pour toutes les décisions qui le concernent par les titulaires de l’autorité parentale. Charte européenne des droits de l’enfant : résume et réaffirme les droits de l’enfant.

5. II – La situation juridique des majeurs protégés  Principe : Toute personne, dès sa majorité, est réputée être capable d’accomplir tous les actes de la vie civile. Néanmoins, le majeur peut être protégé si une altération de ses facultés personnelles le met dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts. Qu’entend-t-on par altération des facultés personnelles ? - Altération des facultés mentales : La maladie, l’infirmité, l’affaiblissement dû à l’âge. - Altération des facultés corporelles : Si l’altération des facultés corporelles peut conduire à l’ouverture d’une mesure de protection juridique, c’est à la seule condition qu’elle empêche l’expression de la volonté. Cette altération des facultés personnelles doit nécessairement être médicalement constatée par un médecin agréé. Cette protection juridique est mise en place par le juge des tutelles qui rend une décision de justice.

6. Trois régimes de protection juridique : La sauvegarde de justice : Mesure de protection de la personne majeure qui a besoin d’être protégée de manière temporaire ou d’être représentée pour l’accomplissement de certains actes déterminés, lorsqu’une altération de ses facultés personnelles est médicalement constatée. La curatelle : Une mesure de protection juridique ouverte lorsqu’une personne qui, sans être hors d’état d’agir elle-même, a besoin d’être assistée ou contrôlée d’une manière continue dans les actes importants de la vie civile et ce, en raison de l’altération médicalement constatée de ses facultés personnelles. La personne majeure sera assistée ou contrôlée par un curateur soit familial, soit professionnel choisi par le juge des tutelles. => La curatelle est un régime d’assistance.

7. La tutelle : La tutelle est ouverte lorsqu’une personne, dans l’impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts, en raison de l’altération médicalement constatée de ses facultés mentales ou corporelles empêchant l’expression de sa volonté, doit être représentée d’une manière continue dans les actes de la vie civile. La personne majeure sera représentée par un tuteur soit familial, soit professionnel. Cette désignation relève de l’appréciation souveraine du juge des tutelles. => La tutelle est un régime de représentation.

8. Innovation majeure posé par la loi du 5 mars 2007 : il revient au majeur protégé de prendre lui-même ses décisions personnelles qui le concernent dans la mesure où son état le permet => applicable en matière de santé. Par dérogation, lorsque le majeur ne peut pas prendre une décision éclairée, le juge peut prévoir, dès l’ouverture de la mesure ou ultérieurement, que le curateur devra l’assister ou que le tuteur devra le représenter. Toutefois, si la décision met gravement en cause le respect de la vie privée ou l’intégrité du corps humain : autorisation obligatoire du juge des tutelles. Enfin, le législateur a précisé que ces nouvelles dispositions ne peuvent déroger aux dispositions particulières prévues par le code de la santé publique. Charte des droits et des libertés des personnes protégées.

9. III – La situation juridique des hospitalisés sous contrainte  Le consentement du malade à son hospitalisation dans un établissement traitant des troubles mentaux demeure donc la règle : hospitalisation est dite libre. Mais, dans certains cas, lorsque le patient ne se prête pas volontairement aux soins : hospitalisation sous contrainte. Loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation prévoit : • Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT). • Hospitalisation d’office (HO).

10. 1/ Caractéristiques de l’HDT Les motifs requis : • Le patient doit être atteint de troubles mentaux. • Ses troubles rendent impossible son consentement. • Son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier. La demande d’admission : Nombreuses conditions de forme mais doit surtout provenir d’un tiers qui est : • Soit un membre de la famille, ou entourage, ou concubin, ou voisin… • Soit une personne agissant dans l’intérêt du patient. La loi interdit que le personnel soignant (personnel médical + personnel administratif), exerçant dans l’établissement d’accueil, puisse faire la demande.

11. Par exception, l’assistance sociale hospitalière, n’étant pas stricto sensu personnel soignant peut demander une HDT mais à la stricte condition d’avoir rencontré le patient au préalable. Les certificats médicaux : Deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours sont nécessaires avant toute admission et doivent : • Etre circonstanciés. • Constater l’état mental de la personne à soigner. • Indiquer les particularités de la maladie. • Attester de la nécessité de faire hospitaliser la personne sans son consentement. Si les certificats médicaux ne sont pas concordants, pas d’HDT. Admission prononcée par le directeur de l’établissement d’accueil.

12. 2/ Caractéristiques de l’HO Les motifs requis : • La personne considérée doit nécessiter des soins. • Son comportement compromet la sûreté des personnes et/ou porte atteinte de façon grave à l’ordre public. La demande d’admission : Le Préfet de département ou à Paris, le Préfet de police doit prendre un arrêté directorial en s’appuyant : • Sur un certificat médical circonstancié. • Sur la nécessité de faire hospitaliser la personne sans son consentement. Possibilité d’une procédure d’urgence mise en œuvre par le Maire dans les communes autres que Paris et par les commissaires de police à Paris => information transmise au préfet de département afin qu’il statue et prononce le cas échéant un arrêté HO. Charte de l’usager en santé mentale.

13. Chapitre 2 – Les droits fondamentaux en matière de santé I – L’information médicale : Qu’est-ce que le droit à l’information médicale ? 1/ Le principe général Obligation d’information : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » (article L. 1111-2 CSP). 2/ Contenu de l’information Avant une intervention ou un traitement, cette information porte : l’état du patient et son évolution prévisible + investigations, traitements ou actions de prévention proposés et leur utilité + urgence éventuelle + conséquences + risques fréquents ou graves normalement prévisibles + autres solutions possibles + conséquences en cas de refus. Après l’intervention ou le traitement : le patient peut avoir accès à son dossier médical. Enfin, le médecin est tenu de délivrer une information a posteriori lorsque des risques nouveaux sont identifiés, sauf impossibilité de retrouver le patient. Egalement obligation d’information en ce qui concerne la prise en charge tarifaire.

14. 3/ Modalités de délivrance de l’information Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel oral. Aucune forme particulière n’est prescrite par la loi pour la délivrance de cette information, cependant elle doit être claire, loyale et adaptée aux facultés de compréhension du patient. En cas de contestation, la charge de la preuve incombe au praticien et non au malade. Cette preuve peut se faire par tout moyen. 4/ Exceptions  • Urgence (urgence des soins). • Impossibilité d’informer : le coma ou troubles psychiques. • Volonté du malade d’être tenu dans l’ignorance.

15. 5/ Comment s’exerce le droit à l’information médicale pour les personnes vulnérables ? a) Les mineurs : L’information médicale est délivrée aux titulaires de l’autorité parentale. Toutefois, les personnes mineures ont le droit de recevoir directement l’information et de participer à la prise de décision les concernant. Cette information sera alors adaptée à leur degré de maturité. b) Les majeurs protégés : • Majeurs sous sauvegarde de justice ou sous curatelle : application des règles générales. • Majeurs sous tutelle : L’information est délivrée au tuteur. Toutefois, le majeur sous tutelle a le droit de recevoir directement l’information et de participer à la prise de décisions le concernant. Cette information sera alors adaptée à ses facultés de discernement.

16. c) L’hospitalisé sous contrainte Le patient hospitalisé sous contrainte a le droit de recevoir, comme tout patient, une information simple, accessible, intelligible et loyale. => L’infirmier est tenu de délivrer une information claire et loyale, portant sur les moyens ou techniques mis en œuvre et sur les soins à propos desquels il doit donner tous les conseils utiles à leur bon déroulement.

17. II – Le consentement aux soins  1/ Quelles sont les dispositions générales relatives au consentement aux soins ? a) Le recueil du consentement  Le patient prend seul les décisions relatives à sa santé. Tout médecin a l’obligation légale d’obtenir le consentement libre et éclairé de son patient avant tout acte de soin. b) La forme du consentement Aucun formalisme mais le recueil du consentement écrit s’avère parfois nécessaire pour les actes médicaux spécifiques (ex : recherches biomédicales).

18. 2/ Quelles sont les exceptions à l’obligation pour le médecin d’obtenir le consentement aux soins ? • En cas d’urgence et si le patient est hors d’état d’exprimer son consentement. • En cas d’urgence médicale et de refus de soins. 3/ Comment recueillir le consentement des personnes vulnérables ? a) Les mineurs  Principe : En ce qui concerne le consentement, le mineur étant réputé incapable de le donner, celui-ci doit être recueilli auprès des titulaires de l'autorité parentale. Toutefois, le médecin doit rechercher l’adhésion du mineur aux actes le concernant Par ailleurs, lorsque le pronostic vital du mineur est en jeu, le praticien doit intervenir, y compris en l’absence du consentement des titulaires de l’autorité parentale.

19. Dérogation : Le médecin peut être dispensé d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale lorsque le traitement ou l’intervention : • S’impose pour sauvegarder la santé du mineur, et • Que ce dernier s’est expressément opposé à la consultation des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Si le mineur demande le secret des soins, le médecin doit cependant s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à ce que les titulaires de l’autorité parentale soient consultés. Si le mineur maintient son opposition, il devra alors se faire accompagner par une personne majeure de son choix.

20. b) Les majeurs protégés • Majeurs sous sauvegarde de justice et sous curatelle : application des règles générales. • Majeurs sous tutelle : la personne protégée prend seule les décisions qui la concernent à partir du moment où son état le lui permet => le consentement à l’acte médical par le majeur sous tutelle doit suffire. Son consentement est révocable à tout moment. Si le majeur sous tutelle n’est pas capable d’exprimer sa volonté, c’est le tuteur qui consentira aux actes médicaux. Enfin, le médecin a la possibilité de délivrer les soins indispensables lorsque le refus du tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du majeur protégé.

21. c) L’hospitalisé sous contrainte Le principe d’autonomie de la personne hospitalisée => le médecin doit donc expliquer le traitement administré et rechercher le consentement. Mais si discussion impossible, il faut indiquer dans le dossier médical les raisons pour lesquelles le consentement n’a pu être recueilli. => Le consentement aux soins infirmiers est aussi nécessaire. En principe, pas de difficultés relevées. Si refus, il faut en tenir compte. Par rapport aux consentement des soins, il est important que les infirmiers connaissent la loi surtout lorsqu’il s’agit de personnes vulnérables : il peut lui incomber de s’assurer que le consentement a valablement été donné par les titulaires de l’autorité parentale ou le représentant légal.

22. III – Le refus de soins La loi du 4 mars 2002 a consacré le droit de refuser les soins. a) Quel est le principe du refus de soins ? Droit commun : le médecin doit respecter la volonté du patient et est tenu de : • L’informer des conséquences de son refus. • Tout mettre en œuvre pour que le patient accepte les soins indispensables. • Garder trace au dossier de ce refus. Personnes vulnérables : Mineurs : le refus est formulé par les titulaires de l’autorité parentale ou bien par le mineur si celui-ci a demandé le bénéfice du secret des soins. Majeurs protégés : - Majeurs sous SGJ et sous curatelle : règles de droit commun. - Majeurs sous tutelle : si un majeur protégé, dont il n’y a pas lieu de mettre en cause la lucidité, exprime clairement un refus de soins qu’il n’y a pas d’urgence vitale, son choix doit être respecté. L’hospitalisé sous contrainte : Principe : le refus doit être respecté. Mais, l’hospitalisation sous contrainte autorise le médecin à imposer les soins qu’il juge appropriés à l’état de santé de son patient.

23. b) Quelles sont les dérogations au refus de soins ? 1ère exception : Si le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. 2ème exception : Refus de soins et urgence médicale mais respect des conditions suivantes : • Le praticien doit avoir tout mis en œuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables. • L’acte médical est accompli dans le but de sauver le patient. • Le patient doit se trouver dans une situation extrême mettant en jeu le pronostic vital. • L’acte médical doit constituer un acte indispensable et proportionné à l’état de santé du patient. => Si un malade, vulnérable ou non, refuse un traitement, l’infirmier ne peut le contraindre. Il doit respecter son avis et informer le médecin prescripteur.

24. IV – Dossier médical et dossier infirmier 1/ Que doit contenir le dossier médical ? (article R.1112-2 csp) a) Les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour, Les informations médicales (au cours du séjour et à la fin du séjour) ayant contribué à l’élaboration d’un diagnostic, d’un traitement ou d’une action de prévention. Dossier infirmier : regroupe toutes les données administratives et médicales, les informations relatives aux soins, traitements, examens ou interventions pratiques durant le séjour du malade. Attention, pas d’information à caractère subjectif ou sur la vie privée du patient. => L’infirmier a l’obligation de veiller à la bonne tenue du dossier de soins infirmiers.

25. b) Les informations formalisées établies à la fin du séjour Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie, la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie, les modalités de sortie, la fiche de liaison infirmière. c) Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Seules sont communicables les informations énumérées aux 1/ et 2/. Tout ce qui est écrit et daté a une valeur juridique à condition que celui qui prescrit soit clairement identifiable.

26. 2/ Qui a le droit d’accéder au dossier médical ? • Le patient. • Le représentant légal du mineur ou du majeur sous tutelle. • Le médecin désigné par le patient. • Les ayants droit en cas de décès. • Le mandataire dûment désigné par le patient. • Consultation sur place ou par envoi postal. 3/ Comment les personnes vulnérables ont-elles accès à leur dossier médical ? a) Les mineurs  • Accès au dossier médical du mineur par le ou les titulaires de l’autorité parentale. • Sur demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin. • Cas particulier : le mineur a demandé à garder le secret sur son état de santé.

27. b) Les majeurs protégés  • Majeurs SGJ ou curatelle : règles de droit commun. • Majeurs sous tutelle : accès au dossier médical du majeur sous tutelle par son tuteur. c) Les hospitalisés sous contrainte • Droit d’accès direct. • Mais le médecin en charge du patient peut estimer que la consultation du dossier médical doit avoir lieu en présence d’un médecin dont le patient garde le libre choix. Si le patient refuse la présence de ce second médecin, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques doit être saisie et l’avis s’imposera au médecin et au patient.

28. V – La personne de confiance 1 – Qu’est-ce qu’une personne de confiance ? Une personne désignée par le patient pour l’accompagner dans ses démarches médicales. Lorsque le patient est lucide : • Accompagner lors des démarches médicales et assister lors des entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions. • Accompagner lors de la consultation du dossier médical. Lorsque le patient n’est plus en état d’exprimer sa volonté : • Sauf urgence ou impossibilité, le personnel médical doit consulter la personne de confiance avant toute intervention ou tout traitement. Lorsque le patient est en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause et qu’il est hors d’état d’exprimer sa volonté : • L’avis de la personne de confiance quant à la poursuite des traitements prévaut sur tout autre avis non médical, sauf urgence ou impossibilité.

29. 2 – Qui peut désigner la personne de confiance ? Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance. • Majeurs sous sauvegarde de justice et sous curatelle : règles de droit commun. • Majeurs sous tutelle : il ne peut pas désigner de personne de confiance. • Hospitalisé sous contrainte : règles de droit commun. 3 – Qui peut être désigné comme personne de confiance ? La personne de confiance peut être : • Un parent. • Un proche. • Le médecin traitant. La désignation lorsqu’elle est effectuée à l’hôpital, n’est en principe valable que pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le patient n’en décide autrement.

30. 4 – Comment désigne-t-on une personne de confiance ? Par écrit. Identité et coordonnées doivent figurer au dossier du patient. Les établissements de santé doivent informer les patients de leur faculté de désigner une personne de confiance. => Important que l’infirmier connaisse le rôle de la personne de confiance puisqu’il peut lui incomber de donner des informations au patient mais également dans le cadre des soins prodigués au malade.