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HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante. Fibrilación auricular (FA). La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco 1 aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1 afecta a >10% de personas > de 80 años 1

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fibrilaci n auricular fa
Fibrilación auricular (FA)
  • La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco1
  • aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1
  • afecta a >10% de personas > de 80 años1
  • En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japón, Alemania, Italia, España, Francia y Reino Unido vivían con una FA diagnosticada2
  • Con el envejecimiento de la población es previsible que esta cifra se duplique en 30 años3

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008.

3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

la prevalencia de fa aumenta con la edad
La prevalencia de FA aumenta con la edad

9

8

7

6

5

4

Prevalencia de FA (%)

3

2

1

0

Población general

> 60 años

> 80 años

Edad

1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

la fa incrementa el riesgo de ictus
La FA incrementa el riesgo de ictus
  • La FA está asociada a un estado protrombótico
    • El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces1
  • aprox. 7% tromboembolismo periférico
  • El riesgo de ictus es el mismo en los pacientes con FA, independientemente de si padecen una FA paroxística o sostenida2,3
  • El ictus cardioembólico tiene una mortalidad a 30 días del 25%4
  • El ictus relacionado con FA presenta una mortalidad a 1 año del ~50%5

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

mecanismos trombog nicos
Mecanismos trombogénicos
  • estasis del flujo sanguíneo en aurícula
  • activación de factores procoagulantes-  marcadores de activación plaquetaria (trombomodulina-beta & factor plaquetario 4) en FA paroxística >12h-  fibrinógeno y Dímeros-D en FA persistente (no con AVK)-  marcadores de daño endotelial (factor von Willebrand) -  marcadores inflamatorios (PCR, IL-6)
  • Mayor nº de episodios tromboembólicos en FA paroxística  persistente
  • cada  5% FEVI, aumenta el riesgo de ictus un 18%
gravedad del ictus en pacientes con fa
Gravedad del ictus en pacientes con FA

Efecto del primer ictus isquémico en pacientes con FA (n = 597)1

60%

50%

40%

30%

% de pacientes

20%

10%

0%

Incapacitante

Mortal

1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

carga econ mica de la fa

La American Heart Association (Asociación Norteamericana de Cardiología) calcula que los costes directos e indirectos del ictus en EE.UU. ascienden a $65,5 mil millones1

Se estima que una reducción del 15% en los ingresos hospitalarios por ictus en el Reino Unido ahorraría £30 millones/año3

Un registro alemán ha demostrado que el coste global del primer año por FA es de €18.5172

Carga económica de la FA

1. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 2. Kolominsky-Rabas PL et al. Stroke. 2006;37:1179–1183; 3. Stewart S et al. Heart. 2004;90:286–292

fa persistente vs parox stica
FA persistente vs paroxística

Riesgo alto: edad >75+HTA, >75+mujer, TAS>160+ictus,

Riesgo moderado: HTA, >75, DM

Riesgo bajo: ninguno de los anteriores

Hart, RG, Pearce, LA, Rothbart, RM el al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:183

impacto de fr para ictus o muerte a los 5 a os
Impacto de FR para Ictus o muerte a los 5 años

Framingham Heart Study, JAMA 2003; 290:1049.

riesgo cardioemb lico y fe
Riesgo cardioembólico y FE

Metaanálisis BAATAF, SPINAF, SPAF; N=1066;

Atrial Fibrillation Investigators, Arch Intern Med 1998; 158:1316.

factores predictores de ictus en fa
Factores predictores de Ictus en FA

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992; 116:1 y 1992; 116:6

riesgo de te con aas spaf iii trial
Riesgo de TE con AAS (SPAF-III Trial)

Riesgo alto: 1 o más de: TAS >160; mujer >75, ictus previo, IC, FE<30%

Riesgo moderado: HTA, ninguno de los anteriores

Riesgo bajo: ninguno de los anteriores

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, JAMA 1998; 279:1273

chads2
CHADS2

N=11.526

Go, AS, Hylek, EM, Chang, Y et al; JAMA 2003; 290:2685

calculadora chads2
Calculadora CHADS2

www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk

eventos seg n inr
Eventos según INR

- N=214; FA + previo AIT

European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995; 333:5.

intervalo terap utico estrecho con avk

INR diana (2,0-3,0)

80

Ictus isquémico

Hemorragia intracraneal

El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho

60

Episodios/1000 años-paciente

40

20

0

<1,5

1,5-1,9

2,0-2.5

2,6-3,0

3,1-3,5

3,6-4,0

4,1-4,5

> 4,5

Intervalo terapéutico estrecho con AVK

Índice internacional normalizado (IIN/INR)

1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

aco antiagregaci n spaf iii
ACO + antiagregación – SPAF III

Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

aco antiagregaci n spaf iii18
ACO + antiagregación – SPAF III

Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

el ictus relacionado con fa se puede prevenir
2/3 de los ictus por FA se pueden prevenir con un tratamiento anticoagulante adecuado (INR 2-3)1

Se recomienda un tratamiento anticoagulante con un AVK en pacientes con más de 1 factor de riesgo moderado2

Un metaanálisis de 29 estudios en 28.044 pacientes demostró que una dosis ajustada de warfarina reduce el ictus isquémico y la mortalidad por todas la causas1

El ictus relacionado con FA se puede prevenir

Muerte

Ictus

67%

26%

1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906

control inr ensayos cl nicos frente a pr ctica cl nica
Control INR: ensayos clínicos frente a práctica clínica

Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT*)

Ensayo clínico1

66%

Práctica clínica2

44%

38%

% de pacientes elegibles tratados con warfarina

25%

18%

9%

> 3,0 INR

< 2,0

2,0-3,0

* TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

limitaciones del tratamiento con avk

Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos

Numerosas interacciones farmacológicas

Resistencia a la warfarina

Aparición/ Desaparición lenta de la acción

Limitaciones del tratamiento con AVK

Ajustes frecuentes de la dosis

Respuesta impredecible

El tratamiento con AVK tiene diversas limitaciones que dificultan su uso en la práctica

Intervalo terapéutico estrecho (rango INR 2-3)

Control sistemático de la coagulación

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

posibles tratamientos en fa
Posibles tratamientos en FA
    • AVK (warfarina, acenocumarol) – iniciación con o sin HBPM según riesgo
  • antiagregación plaquetaria
  • - AAS (75 – 325 mg/día) - clopidogrel - no combinación por aumento de hemorragia
  • IDT (ximelagatran, dabigatran)
  • Inhibidores Factor Xa (idraparinux, rivaroxaban, apixaban)
  • otros (inhibidores de factor tisular, FVII, FV, FVIII, FIXa)
cascada de coagulaci n

Dabigatrán etexilato

Cascada de coagulación

Antitrombina

Vía intrínseca

(contacto)

    • Vía extrínseca
  • (factor tisular)

Inhibidores

indirectos de FXa

Heparina/

HBPM

X

Xa

Xa inactivada

Inhibidores

directos de Xa

Antitrombina

Cofactor II de la heparina

Warfarina*

Trombina (IIa)

Protrombina

Trombina inactivada

Fibrinógeno

Fibrina

*Además, resultan afectados por la warfarina los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C, Proteína S

funci n de la trombina en la coagulaci n
Función de la trombina en la coagulación
  • La trombina es el actor principal en la formación de trombos
  • Es responsable de la conversión de fibrinógeno en fibrina, el paso esencial en la formación de un trombo (coágulo)
  • La trombina es el estímulo individual más potente de la activación plaquetaria
  • Incluso pequeñas cantidades de trombina pueden iniciar el aumento de los factores de coagulación responsables de la producción adicional de trombina
re ly el mayor estudio de variables de la fa
RE-LY® - el mayor estudio de variables de la FA

RE-LY®: evaluación aleatorizada del tratamiento anticoagulante a largo plazo (Randomised Evaluation of Long term anticoagulant therapy)

  • El estudio más avanzado con un nuevo anticoagulante oral en PIFA
  • 18.113 pacientes aleatorizados durante 2 años
  • El 50% de los pacientes incluidos no había recibido tratamiento previo con AC orales
  • 964 centros en 44 países
  • Observación del último paciente: marzo de 2009
  • Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2009
re ly dise o del estudio
Objetivo principal: no inferioridad respecto a la warfarina

Seguimiento mínimo de 1 año, máximo de 3 años y medio de 2 años

Criterio principal de valoración: ictus + embolia sistémica

RE-LY® - diseño del estudio

Fibrilación auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictus

o embolia sistémica (al menos un factor de riesgo adicional)

R

Dabigatrán etexilato

110 mg dos veces al día

N = 6000

Dabigatrán etexilato

150 mg dos veces al día

N = 6000

Warfarina

1 mg, 3 mg, 5 mg

(INR 2,0-3,0)

N = 6000

re ly criterios de inclusi n
RE-LY® - criterios de inclusión

1) Fibrilación auricular documentada

2) Un factor adicional de riesgo de ictus:

a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica

b) FEVI inferior al 40%

c) Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de NYHA o superior

d) Edad de 75 años o más

e) Edad de 65 años o más y uno de los siguientes factores de riesgo adicionales: diabetes mellitus, AC o hipertensión

dabigatr n etexilato pradaxa
Dabigatrán etexilato (Pradaxa®)

1. Pradaxa® (dabigatrán etexilato). Resumen de las características del producto. Abril de 2008

resumen
Resumen

1) FA supone gran carga sanitaria y económica

2) AVK siguen siendo el tto de elección para prevenir morbimortalidad asociada debida a TES

3) Dabigatran (u otros fármacos en desarrollo) puede ser una alternativa para AVK (precio, dosis, interacciones)

4) Tratamientos quirúrgicos/invasivos aún muy limitados