MeaH 2006

1. MeaH 2006 CHU de Nîmes Évaluation du dispositif de forfaitisation des Astreintes Année 2004

2. MeaH 2006 Contexte • En 1996 : évolution très rapide des dépenses liées aux astreintes médicales • La commission des gardes et astreintes propose alors à la CME un régime fixe de rémunération des astreintes

3. MeaH juin 2006 Principes • Les astreintes sont forfaitisées selon un classement et une échelle comprenant 8 groupes de rémunérations (de 25 à 140 €) liées à la fréquence du recours à la ligne d ’astreinte. • Le taux fixé pour chaque spécialité est calculé à partir d’une moyenne mensuelle du nombre de déplacements réalisés. • Les samedis après-midi sont récupérés. • Deux astreintes ne sont pas rémunérées mais récupérées.

4. MeaH juin 2006 Avantages • Permet de reconnaître le caractère opérationnel de certaines astreintes • Permet d’éviter un dispositif déclaratif qui avait montré ses limites. Il s ’agissait, avant la lettre, d ’une contractualisation interne.

5. MeaH juin 2006 Les raisons d ’une nouvelle étude • En 2003, la nouvelle commission, dénommée CROPS, demandait à revoir le dispositif: • Le regroupement à Carémeau allait modifier le nombre et la nature du recours à certaines astreintes, • En 8 ans les activités avaient évolué, pas l ’échelle des rémunérations, • La MeaH (Hôpital 2007) sollicitait le CHU de Nîmes dans cette démarche, • La mise en œuvre de l ’ARTT médicale faisait poser un regard nouveau sur l ’écart entre gardes et astreintes.

6. MeaH juin 2006 Les raisons d ’une nouvelle étude (suite) • De plus, de nouvelles demandes devaient être examinées : • la création d ’une astreinte de Neurologie (prévue et financée au Contrat d ’Objectifs et de Moyens), • la réorganisation des astreintes de gériatrie, • l’élargissement de l ’astreinte d ’endoscopie digestive à l ’ensemble du service d ’hépato-gastro-entérologie. • la transformation de l ’astreinte de chirurgie digestive en permanence.

7. MeaH juin 2006 Réglementation et tarifs • La nouvelle réglementation reconnaît la forfaitisation des astreintes qui sont soit rémunérées, soit récupérées, soit épargnées. • La traduction de l ’astreinte en temps médical passe par la récupération de l ’astreinte et une clé de conversion en 1/2 périodes. • Chaque service ou ligne d ’astreinte peut déterminer son choix en fonction de l ’effectif médical et des statuts représentés. A titre d ’exemple, les effectifs réduits et les hospitalo-universitaires peuvent préférer la rémunération, les effectifs importants et les PH peuvent préférer du temps. • Rappel de la rémunération • astreinte opérationnelle : 36,60 € + 61,80 € par déplacement • astreinte de sécurité : 23,94 € + 61,80 € par déplacement

8. MeaH juin 2006 Le travail de la CROPS - l ’enquête • En un an, la CROPS a proposé : • la réorganisation de la permanence en gériatrie, • la création de l’astreinte de neurologie. • Cette commission s ’est réunie au rythme d ’une fois par mois environ. • Une enquête déclarative des appels et venues en astreinte a été réalisée en janvier et avril 2004. • Cette enquête s ’est voulue à la fois quantitative et qualitative : • rester après 18h30 n ’a pas la même « valeur » qu ’un déplacement au milieu de la nuit; adapter une posologie, d ’une longue intervention; venir 20 minutes ou 3 heures; venir spontanément le week-end pour les visites et contre-visites ou se déplacer uniquement à la demande… • considérations non prises en compte par la réglementation mais qui devaient être examinées dans un contexte contractuel.

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11. MeaH juin 2006 Les nouveaux tarifs • Avec cette enquête et suivant ces critères, de nouvelles simulations de forfaits ont été calculées : (1ère série de tableaux) • sur la base du nombre de déplacements hors les visites programmées • sur la base du nombre de déplacements y compris les visites programmées • Ces deux premières simulations recalculent les forfaits à partir de la réglementation sans tenir compte du budget disponible ni du plafonnement. • Deux autres simulations répartissent le budget disponible au prorata du nombre d ’heures déclarées, sans tenir compte ni des forfaits de base, ni du plafonnement, prévus par la réglementation. • sur la base du nombre d ’heures passées hors les visites programmées • sur la base du nombre d ’heures passées y compris les visites programmées

12. MeaH juin 2006 Astreintes (1ère série : les simulations)

13. MeaH juin 2006 Les nouveaux tarifs (suite) • Ces résultats sont par conséquent purement indicatifs des tendances constatées. Ils ne peuvent être transcrits tels quels sous formes de tarifs. • Certaines données ont été relativisées, compte tenu du caractère purement déclaratif de cette enquête. Ce travail d ’analyse a bénéficié de l’apport méthodologique de M. CASSAGNES, consultant CNEH dans le cadre de la MeaH. • Sur la base de ces simulations, deux nouvelles échelles de rémunération sont proposées : (2ème série de tableaux) • la première proposition consistait à ne diminuer aucune rémunération actuelle mais à en geler certaines sur 3 à 5 ans et de redistribuer les excédents ainsi générés sur les astreintes à réévaluer. • la seconde proposition recomposait tous les groupes de rémunération.

14. Astreintes 2ème série : les propositions MeaH juin 2006

15. MeaH juin 2006 Prolongements • Le dispositif a été approuvé par les instances et les autorités de tutelle. • Il est désormais réévalué tous les 3 ans. En réalité, nous venons en 2006 de revoir les tarifs. • Le temps additionnel vient à son tour de faire son entrée dans un dispositif contractuel.

16. MeaH juin 2006 La permanence des soins Les pistes de réflexion . Mutualisations internes et externes . Contractualisation - forfaitisation partielle ou totale des astreintes - forfaitisation du temps additionnel . Regroupement des plateaux techniques - restreindre le nombre de sites - organiser les sites pour être utilisables par les mêmes praticiens - complémentarités (biologie) . Le difficile sujet de la permanence des soins de ville . (…)