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ICTERES CHIRURGICAUX

ICTERES CHIRURGICAUX. ICTERE (JAUNISSE). Bilirubine libre. Bilirubine conjuguée (rétention). Extra hépatique. Intra hépatique. Chirurgie. ICTERES CHIRURGICAUX. Ictères dont le traitement est chirurgical (ou endoscopique…) Obstacle sur les voies biliaires

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ICTERES CHIRURGICAUX

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Presentation Transcript

  1. ICTERES CHIRURGICAUX ICTERE (JAUNISSE) Bilirubine libre Bilirubine conjuguée (rétention) Extra hépatique Intra hépatique Chirurgie

  2. ICTERES CHIRURGICAUX • Ictères dont le traitement est chirurgical (ou endoscopique…) • Obstacle sur les voies biliaires • Ictère à bilirubine conjuguée (ou "par rétention", ou "cholostatique")

  3. DEUX AFFECTIONS FREQUENTES LITHIASE DU CHOLEDOQUE CANCER DE LA TETE DU PANCREAS

  4. Rappel anatomique

  5. DIAGNOSTIC DES ICTERES CHIRURGICAUX • Etape clinique • Etape biologique • Etape d'imagerie • Les principales causes (diagnostic étiologique)

  6. ETAPE CLINIQUE A – L'ictère • Coloration jaune des téguments et des muqueuses • Décoloration des selles • Hypercoloration des urines Ictère par rétention

  7. ETAPE CLINIQUE B – L'interrogatoire +++ • Mode de début • Circonstances d'apparition • Evolution • Signes d'accompagnement (douleur, fiévre, prurit, méléna, signes d'anémie… …)

  8. ETAPE CLINIQUE C – L'examen • Inspection : intensité de l'ictère lésion de grattage (< prurit) les selles – les urines angiomes stellaires • Palpation : le foie la vésicule biliaire une masse abdominale palpable la rate • Percussion : épanchement liquidien • Auscultation – TR …

  9. ETAPE CLINIQUE LOI DE COURVOISIER-TERRIER: Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque

  10. ETAPE BIOLOGIQUE • Numération formule sanguine (hyperleucocytose, anémie) • Bilan biologique hépatique • Bilirubine totale • Bilirubine conjuguée • Phosphatases alcalines • Gamma GT • ASAT • ALAT • Taux de prothombine (TP- Temps de Quick) = peut (Vit. K liposoluble) Rétention Cytolyse

  11. ETAPEBIOLOGIQUE • Amylasémie • Lipasémie Réaction pancréatique

  12. L'IMAGERIE A – L'échographie • Examen de 1ère intention • Elle étudie • Le foie • La vésicule biliaire • Les voies biliaires intra et extrahépatiques • Le pancréas. DILATATION DES VOIES BILIAIRES (intra et/ou extra hépatiques) = obstacle = ictère chirurgical

  13. ECHOGRAPHIE Voie biliaire extra hépatique Voies biliaires intra hépatiques

  14. ECHOGRAPHIE Attention : • La dilatation des voies biliaires peut manquer dans 10 % • L'échographie ne peut préciser la nature de l'obstacle que dans 60 % des cas.

  15. L'IMAGERIE B – Les autres examens • Utiles si la nature de l'obstacle n'a pas pu être précisée. • Choix : • Echoendoscopie • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) • cholangioIRM • Cholangiographie transpariétale • Scanner – Echo doppler couleur

  16. ECHO ENDOSCOPIE

  17. CHOLANGIO IRM

  18. CPRE Permet le traitement: Sphinctérotomie endoscopique

  19. CHOLANGIOGRAPHIE TRANSPARIETALE

  20. LES PRINCIPALES CAUSES(diagnostic étiologique) • La lithiase cholédocienne • Les obstacles néoplasiques • K de la tête du pancréas +++ • Cholangiocarcinome • Ampullome vatérien • Les autres causes

  21. LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE Migration de calculs vésiculaires

  22. LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE • Forme typique : angiocholite lithiasique • Triade caractéristique (Triade de Vilard) 1 – douleur 2 – Fièvre 3 – Ictère • L'ictère est variable • Parfois gros foie – pas de grosse vésicule. • Formes cliniques : • Forme ictérique pure (sans fièvre, sans douleur) Dans l'ordre

  23. LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE Exception De la loi…

  24. LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE • Biologie • Rétention (BT,BC,PA,GammaGT ) • Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire • Amylasémie et lipasémie parfois (réaction pancréatique) • Hyperleucocytose,CRP • Imagerie • Echographie : lithiase vésiculaire, dilatation voies biliaires extra hépatiques, parfois lithiase choledocienne • CPRE, echoendoscopie, cholangioIRM

  25. LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE Echo:lithiase vésiculaire Cholangio IRM CPRE Echo:lithiase cholédoque

  26. LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS • Typiquement • Ictère rétentionnel • Avec prurit qui peut le précéder • Ictère nu (sans fiévre, sans douleur) • Ictère s'aggrave progressivement • Altération de l'état général, diarrhée. • Gros foie • Grosse vésicule

  27. LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS

  28. LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS • Formes cliniques: • Pseudolithiasique : fiévre + douleurs • Biologie :rétention +++ cytolyse modérée TP • Examens complémentaires: • L'échographie = dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques + dilatation de la vésicule biliaire. • Scanner, écho endoscopie, cholangioIRM, CPRE

  29. LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS Tumeur de la tête du pancréas Dilatation des VBIH TDM ABDOMINAL (SCANNER)

  30. LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS CPRE

  31. L'AMPULLOME VATERIEN • Ictère variable • Fièvre • Méléna ou anémie hypochrome • Echographie : dilatation voies biliaires • CPRE, CholangioIRM

  32. LE CANCER DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE (CHOLANGIOCARCINOME) • Cholédoque (sous le cystique) • Idem cancer de la tête du pancréas • Cancer de la vésicule biliaire étendu à la VBP • Cancer du hile (tumeur de Klatskin) • Ictère nu avec prurit • Biologie : rétention +++ • Echographie : dilatation des voies biliaires intrahépatiques – pas de dilatation de lavésicule biliaire

  33. TUMEUR DU HILE Cholangio IRM

  34. TUMEUR DU HILE Cholangiographie per opératoire

  35. LES AUTRES CAUSES • Adénopathies comprimant la VBP • Pancréatite chronique • Parasitoses hépatobiliaires

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