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ICTERES CHIRURGICAUX. ICTERE (JAUNISSE). Bilirubine libre. Bilirubine conjuguée (rétention). Extra hépatique. Intra hépatique. Chirurgie. ICTERES CHIRURGICAUX. Ictères dont le traitement est chirurgical (ou endoscopique…) Obstacle sur les voies biliaires

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icteres chirurgicaux
ICTERES CHIRURGICAUX

ICTERE (JAUNISSE)

Bilirubine libre

Bilirubine conjuguée (rétention)

Extra hépatique

Intra hépatique

Chirurgie

icteres chirurgicaux2
ICTERES CHIRURGICAUX
  • Ictères dont le traitement est chirurgical (ou endoscopique…)
  • Obstacle sur les voies biliaires
  • Ictère à bilirubine conjuguée (ou "par rétention", ou "cholostatique")
slide3

DEUX AFFECTIONS FREQUENTES

LITHIASE DU CHOLEDOQUE

CANCER DE LA TETE DU PANCREAS

diagnostic des icteres chirurgicaux
DIAGNOSTIC DES ICTERES CHIRURGICAUX
  • Etape clinique
  • Etape biologique
  • Etape d'imagerie
  • Les principales causes (diagnostic étiologique)
etape clinique
ETAPE CLINIQUE

A – L'ictère

  • Coloration jaune des téguments et des muqueuses
  • Décoloration des selles
  • Hypercoloration des urines

Ictère par rétention

etape clinique7
ETAPE CLINIQUE

B – L'interrogatoire +++

  • Mode de début
  • Circonstances d'apparition
  • Evolution
  • Signes d'accompagnement

(douleur, fiévre, prurit, méléna,

signes d'anémie… …)

etape clinique8
ETAPE CLINIQUE

C – L'examen

  • Inspection : intensité de l'ictère

lésion de grattage (< prurit)

les selles – les urines

angiomes stellaires

  • Palpation : le foie

la vésicule biliaire

une masse abdominale palpable

la rate

  • Percussion : épanchement liquidien
  • Auscultation – TR …
etape clinique9
ETAPE CLINIQUE

LOI DE COURVOISIER-TERRIER:

Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas

Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque

etape biologique
ETAPE BIOLOGIQUE
  • Numération formule sanguine

(hyperleucocytose, anémie)

  • Bilan biologique hépatique
    • Bilirubine totale
    • Bilirubine conjuguée
    • Phosphatases alcalines
    • Gamma GT
    • ASAT
    • ALAT
    • Taux de prothombine (TP- Temps de Quick) = peut

(Vit. K liposoluble)

Rétention

Cytolyse

etape biologique11
ETAPEBIOLOGIQUE
  • Amylasémie
  • Lipasémie

Réaction pancréatique

l imagerie
L'IMAGERIE

A – L'échographie

  • Examen de 1ère intention
  • Elle étudie
    • Le foie
    • La vésicule biliaire
    • Les voies biliaires intra et extrahépatiques
    • Le pancréas.

DILATATION DES VOIES BILIAIRES

(intra et/ou extra hépatiques)

= obstacle = ictère chirurgical

echographie
ECHOGRAPHIE

Voie biliaire extra hépatique

Voies biliaires intra hépatiques

echographie14
ECHOGRAPHIE

Attention :

  • La dilatation des voies biliaires peut manquer dans 10 %
  • L'échographie ne peut préciser la nature de l'obstacle que dans 60 % des cas.
l imagerie15
L'IMAGERIE

B – Les autres examens

  • Utiles si la nature de l'obstacle n'a pas pu être précisée.
  • Choix :
    • Echoendoscopie
    • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
    • cholangioIRM
    • Cholangiographie transpariétale
    • Scanner – Echo doppler couleur
slide18
CPRE

Permet le traitement:

Sphinctérotomie endoscopique

les principales causes diagnostic tiologique
LES PRINCIPALES CAUSES(diagnostic étiologique)
  • La lithiase cholédocienne
  • Les obstacles néoplasiques
    • K de la tête du pancréas +++
    • Cholangiocarcinome
    • Ampullome vatérien
  • Les autres causes
la lithiase du choledoque
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE

Migration de calculs vésiculaires

la lithiase du choledoque22
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE
  • Forme typique : angiocholite lithiasique
    • Triade caractéristique (Triade de Vilard)

1 – douleur

2 – Fièvre

3 – Ictère

    • L'ictère est variable
    • Parfois gros foie – pas de grosse vésicule.
  • Formes cliniques :
    • Forme ictérique pure (sans fièvre, sans douleur)

Dans l'ordre

la lithiase du choledoque23
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE

Exception

De la loi…

la lithiase du choledoque24
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE
  • Biologie
    • Rétention (BT,BC,PA,GammaGT )
    • Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire
    • Amylasémie et lipasémie parfois (réaction pancréatique)
    • Hyperleucocytose,CRP
  • Imagerie
    • Echographie : lithiase vésiculaire, dilatation voies biliaires extra hépatiques, parfois lithiase choledocienne
    • CPRE, echoendoscopie, cholangioIRM
la lithiase du choledoque25
LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE

Echo:lithiase vésiculaire

Cholangio IRM

CPRE

Echo:lithiase cholédoque

le cancer de la tete du pancreas
LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS
  • Typiquement
    • Ictère rétentionnel
    • Avec prurit qui peut le précéder
    • Ictère nu (sans fiévre, sans douleur)
    • Ictère s'aggrave progressivement
    • Altération de l'état général, diarrhée.
    • Gros foie
    • Grosse vésicule
le cancer de la tete du pancreas28
LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS
  • Formes cliniques:
    • Pseudolithiasique : fiévre + douleurs
  • Biologie :rétention +++ cytolyse modérée

TP

  • Examens complémentaires:
    • L'échographie = dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques + dilatation de la vésicule biliaire.
    • Scanner, écho endoscopie, cholangioIRM, CPRE
le cancer de la tete du pancreas29
LE CANCER DELA TETE DU PANCREAS

Tumeur de la tête du pancréas

Dilatation des VBIH

TDM ABDOMINAL (SCANNER)

l ampullome vaterien
L'AMPULLOME VATERIEN
  • Ictère variable
  • Fièvre
  • Méléna ou anémie hypochrome
  • Echographie : dilatation voies biliaires
  • CPRE, CholangioIRM
le cancer de la voie biliaire principale cholangiocarcinome
LE CANCER DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE (CHOLANGIOCARCINOME)
  • Cholédoque (sous le cystique)
    • Idem cancer de la tête du pancréas
  • Cancer de la vésicule biliaire étendu à la VBP
  • Cancer du hile (tumeur de Klatskin)
    • Ictère nu avec prurit
    • Biologie : rétention +++
    • Echographie : dilatation des voies biliaires intrahépatiques – pas de dilatation de lavésicule biliaire
tumeur du hile
TUMEUR DU HILE

Cholangio IRM

slide34

TUMEUR DU HILE

Cholangiographie per opératoire

les autres causes
LES AUTRES CAUSES
  • Adénopathies comprimant la VBP
  • Pancréatite chronique
  • Parasitoses hépatobiliaires