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重庆市城镇职工医疗保险 市级统筹政策讲解 合川区医疗工伤生育保险局 罗芹 2012.03. 市级统筹的背景. 为进一步完善我市城镇职工医疗保险管理体系，方便群众就医结算，增强医疗保险基金抗风险能力，促进社会公平，适应经济社会发展需要和满足群众医疗保障需求，根据 《 中华人民共和国社会保险法 》 和 《 重庆市人民政府关于加快推进 2011 年医改重点工作的意见 》 （渝府发 〔2011〕16 号）精神，结合我市实际，市政府作出了全市市级统筹的安排部署。. 1. 渝中区、 2. 大渡口区、 3. 江北区、 4. 沙坪坝区、 5. 九龙坡区、
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重庆市城镇职工医疗保险 市级统筹政策讲解 合川区医疗工伤生育保险局 罗芹 2012.03
市级统筹的背景 • 为进一步完善我市城镇职工医疗保险管理体系，方便群众就医结算，增强医疗保险基金抗风险能力，促进社会公平，适应经济社会发展需要和满足群众医疗保障需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《重庆市人民政府关于加快推进2011年医改重点工作的意见》（渝府发〔2011〕16号）精神，结合我市实际，市政府作出了全市市级统筹的安排部署。
1.渝中区、 2.大渡口区、 3.江北区、 4.沙坪坝区、 5.九龙坡区、 6.南岸区（经开区、北部新区） 7.渝北区、 8.巴南区、 9.北碚区、 10.双桥区、 11.城口县、 12.长寿区、 13.石柱县 重庆市基本医疗保险市级统筹区(2011年5月）
市级统筹的政策依据 • 重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知（渝办发〔2011〕293号 ） • 重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于贯彻执行《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》有关问题的通知（渝人社发〔2011〕343号） • 重庆市财政局重庆市人力资源和社会保障局重庆市地方税务局中国人民银行重庆营业管理部关于印发《重庆市城镇职工基本医疗保险基金管理暂行办法》的通知医保基金管理办法（渝财社〔2011〕376号）
市级统筹的政策依据 • 重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发《重市城镇职工基本医疗保险基金结算暂行办法》的通知基金结算暂行办法（渝人社发〔2011〕347号） • 重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）的通知（渝人社发〔2011〕259号） • 重庆市人民政府办公厅关于农民工大病医疗保险和城镇职工基本医疗保险并轨有关问题的通知（渝办发〔2012〕30号） • 重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市公安局重庆市监察局重庆市卫生局重庆市物价局重庆市药品食品监督管理局关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知（渝人社发〔2012〕23号）
市级统筹指导思想 • 以科学发展观为统领，认真贯彻落实市委三届九次全委会关于“促进公共服务均等化，实现人人享有基本社会保障”的要求，提高城镇职工医疗保险基金统筹层次，实现统筹区内就医实时结算，增强医疗保险公平性，提升医疗保障能力。
市级统筹基本原则 • 市级统筹、分级管理、总额预算、缺口分担，目标考核、确保支付。
市级统筹目标任务 • 按照“先靠后统”办法，2011年底前，非市级统筹区的27个区县（自治县）在参保范围、基金管理、待遇水平、就医管理、信息系统、药品和医疗服务项目目录等方面，调整为与市级统筹区一致。2012年6月30日前，实现城镇职工医疗保险全市统筹联网。
市级统筹主要内容 • 1.统一参保项目 • 2.统一缴费办法 • 3.统一待遇标准 • 4.统一信息管理 • 5.统一就医管理 • 6.统一基金管理 • 7.统一经办模式 • 8.统一监管机制
内容提要 • 单位参保 • 以个人身份参保 • 参保职工住院和结算 • 特殊疾病范围和管理办法 • 《社会保障卡》申领流程及使用
重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹的基本原则重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹的基本原则 （一） 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展 水平相适 应； （二） 城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理； （三） 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡； （四） 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合； （五） 基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险； （六） 基本医疗保险费不得减免； （七） 基本医疗保险基金不计征税、费。
医疗保险登记实行属地管理 （一）缴费单位具有异地分支机构的，分支机构应作为独立的缴费单位向其所在地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。 （二）跨本市区县（市）的缴费单位，原则上应在其纳税地（企业）或单位管理部门所在地（非企业单位）申请办理医疗保险登记。 在合川办理工商和税务登记的具有独立法人资格单位应在合川办理医疗保险参保登记。
参保范围 在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员适用本办法（渝府发[2009]188号）。
参保范围 • 从2012年1月1日起取消农民工大病医疗保险，将农民工大病医疗保险并入城镇职工基本医疗保险，同时将农民工大额医疗保险费互助保险并入城镇职工大额医疗保险费互助保险。对随单位参加农民工大病医疗保险的人员，在加入市级统筹后，按4∶1的比例折算为城镇职工医疗保险的实际缴费年限。（渝办发[2012]30号） • 离休干部、1-6级革命伤残军人和1-6级伤残警察不属于医疗保险参保范围，他们进行单独的医疗统筹管理。
登记申报 （一）从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内，非生产经营性的单位自成立之日起30日内。 （二）在实施基本医疗保险前已成立的单位，应按规定及时到当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。 （三）单位凭以下资料到区社会保险征缴中心办理登记申报： 1. 工商登记执照、批准成立证件其他核准执业证件复印件; 2. 法人代码证书复印件（组织机构代码证书复印件）; 3. 地税登记证复印件; 4. 劳动合同复印件; 5. 本单位每个职工的《个人基本情况表》 6. 重庆市社会保险登记表; 7. 重庆市参加社会保险单位新增人员信息申报表;
（一）人员的增加 1.提供新增人员身份证复印件，工资核定审批表，以及新增人员相关依据（行政事业：区人力社保局安置分配文件；企业：劳动用工合同） 2、人员增加包含新单位参保和已参加医保单位的新增人员。 3、填报《重庆市参加社会保险人员基本情况表》如下图： 人员变动申报
请按要求填写。红色部份为必填写项，另外医疗保险参加时间也是必填写项。新增后打印四份并盖单位公章，经办人员签字。然后电子件与纸质件一并交到区社会保险征缴中心窗口办理相关业务。请按要求填写。红色部份为必填写项，另外医疗保险参加时间也是必填写项。新增后打印四份并盖单位公章，经办人员签字。然后电子件与纸质件一并交到区社会保险征缴中心窗口办理相关业务。 人员增加注意事项：
人员变动申报 （二）人员减少 1、在职变退休：退休批复。 2、人员减少包含：人员调离、解除劳动关系、人员死亡、 3、人员减少的依据：人员调动文件、解除劳动合同书，死亡证明等 4、填报《重庆市参加社会保险人员减少申报表》。对于批量的人员减少，首先到区社会保险征缴中心拷贝本单位的人员基础信息。然后把要减少的人员粘贴到“人员减少.xls”模板上，如下图：
人员减少注意事项： 拷贝回去的信息不能修改，直接粘贴到人员减少模板里去。如果修改了基础信息，则在办理减少的时候不能成功。例如拷贝回去的身份证是15位，即使有新的18位身份证，也不能修改。
基本医疗保险缴费基数和缴费率 • 本单位退休人员占在职职工的比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上每位退休职工缴纳基本医疗保险费。（渝人社发[2010]290号） • 破产、改制企业退休职工医疗保险缴费政策：余命医疗保险费提取标准：每人每年1750元（人均不低于29750元），退休人员人均寿命以2000年主城六区人均预期寿命77岁计。（渝办法[2008]216号）
缴费基数相关规定 1、上年度全市职工月平均工资公布以前，各项社会保险费暂按上上年度执行的缴费基数计缴。待上年度全市职工月平均工资公布后，根据用人单位申报的上年度本单位职工月平均工资总额和职工个人月平均工资重新核定缴费数额，并对核定后形成的差额办理结算。 2、职工因调动工作、解除劳动关系等原因，需要及时办理社会保险关系转移手续的，在上年度全市职工月平均工资公布以前，各项社会保险费按不低于上上年度全市职工月平均工资的100%、不高于上上年度全市职工月平均工资的600%核定缴费基数，结清费用。
大额医疗保险 • 参保职工个人每月缴费2元，个人缴费部分由单位代扣代缴，破产、改制企业退休人员由区医疗工伤生育保险局直接从基本医疗保险个人账户中扣缴（渝办发〔2004〕157号），在职职工由用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员由用人单位按本单位在职职工平均缴费基数的1%缴纳。（渝府发[2001]120号）
医疗保险个人账户基金待遇 • 1.个人账户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。 • 2.个人账户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。 • 3.个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人账户。
医疗保险统筹基金待遇 • 为了降低个人医疗费用自付比例，我们建议参保职工根据病情选择适当的医疗机构。“小病进社区，大病进医院”，根据病情需要或大手术时，到级别较高的医院。因为就医的医院级别越高医疗保险统筹基金起付标准越高。特殊疾病选定就近的定点医院就诊，这样可以降低医疗费用的自负比例。
医疗保险统筹基金待遇 • 职工医疗保险缴费基数高于上年度全市职工平均工资的，住院医疗费用统筹基金支付比例按比例适当提高。 （渝府发〔2006〕82号）
先由参保人员 自付10% ，再 按基本医疗保 险的规定支付 “乙类”药品 诊疗项目目录 中“乙类” 项目 医疗保险统筹基金待遇
大额医疗保险待遇 支付标准：发生符合支付规定的大额医疗费用时按规 定支付，在职职工和退休人员按100%比例支付 最高支付限额：每人每年最高可报销50.00万元 （渝人社发[2011]43号）
待遇享受时间 单位和个人足额缴纳医疗保险费的 次月开始享受相应的医疗保险待遇 退休职工从用人单位到医保局办理在职转 退休手续的次月起享受退休职工医疗保险待遇
欠费的处理（渝府发[2006]82号） 用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的当月起停止注入个人账户，从欠费的次月起停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇。 用人单位及其职工在3个月内足额补缴欠费的，按规定支付有关医疗保险待遇 超过3个月补缴欠费的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付 ，对职工造成的损失，由用人单位承担
以个人身份参保范围（渝府发[2009]29号） 1. 城镇灵活就业人员，城镇失业人员，国有企业“单解”、“双解”人员（劳动年龄内），持本人身份证、户口薄（主页、增减页、本人页或暂住证）、两张1寸蓝底或红底彩色照片、劳动关系证明原件及复印件、职工档案等相关证明材料，到合川区医疗工伤生育保险局办理参保登记手续。 2. 已享受按月领取基本养老保险待遇的人员，未参加基本养老保险的事业单位撤销或其他原因终止，其按法定条件、法定程序办理退休的人员持本人身份证、户口薄（或暂住证）、两张1寸蓝底或红底彩色照片、退休证（或超龄人员资格证）、退休手续原件及复印件、职工档案等相关证明材料，到合川区医疗工伤生育保险局办理参保登记手续。
以个人身份参保缴费标准 • 一档按上年度本市经济单位职工平均工资的5%，二档按上年度本市经济单位职工平均工资的11%缴纳（渝府发[2009]29号）。 • 国有双解职工、国有单解职工、破产解体集体企业退休职工一档和二档缴费期内每人每年按上年度本市经济单位职工平均工资的3%给予缴费优惠，财政每人每年再给予180元的补助。（渝府发[2009]353号） • 2012年暂按重庆市统计局公布的2010年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的80%，即28261元，作为个人身份参加城镇职工医疗保险的缴费基数及个人账户资金划入基数（不含一次性趸交）。（渝人社发[2012]6号）
以个人身份参保缴费时间 • 参保人员每年1月10日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员于办理参保登记手续的次月10日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。（渝人社发[2009]58号）
以个人身份参保的接续 • 单位参保职工解除劳动合同后应在3个月内办理接续手续，并办理了补收缴费手续可不中断待遇享受。超过3个月的从再次连续缴费1年后享受待遇（渝府发[2009]29号）。
以个人身份参保缴费年限 1.视同缴费年限 参保人2003年12月31日前的符合国家规定的连续工龄或工作年限为参保人的个人医疗保险视同缴费年限。 2.缴费年限 医疗保险的缴费年限是参保人视同缴费年限与实际缴费年限之和。医疗保险缴费年限男为30年，女为25年。本人实际医疗保险费的缴费年限不得低于10年。大额医疗保险终身缴纳。 （渝府发[2009]29号）
以个人身份参保享受二档待遇条件 • 1.参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达到10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档和二档的差额计算。（渝府发[2009]29号） • 2.参保人员由一档转换为二档参保的，于每年12月办理，缴费的次月起享受二档待遇。按规定补缴二档医疗保险费人员，补缴费期间不享受二档医疗保险待遇（中断二档缴费3个月内补齐欠费的除外）（渝人社[2009]58号）。
以个人身份参保个人账户入账比例 • （一）个人身份参保一档不建立个人帐户，二档按本人缴费基数划入个人帐户。（渝府发[2009]29号） • （二）个人帐户的划拨（一次性缴纳剩余年限医疗保险费的参保人员，个人账户资金划入基数“上年度本市城镇经济单位职工平均工资”的执行时间为每年5月1日至次年4月30日。 ）（渝人社[2009]58号）
以个人身份参保住院统筹待遇 • 以个人身份参保住院统筹待遇与单位参保职工住院统筹待遇一致。
以个人身份参保欠费处理 • 从中断缴费的次月起，参保人员停止享受医疗保险待遇。在3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗保险费不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月起按规定支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。（渝府发[2009]29号）
参保职工住院和结算 区内定点医院审批程序
区内定点医院住院费用结算及报销程序 参保职工住院和结算
