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血流动力学监测 Hemodynamic monitoring. 麻醉学系 肖 峰. 目的要求. 掌握无创性和有创性动脉压测量法,适应症,测压途径,测压方法及并发症的防治 掌握中心静脉压监测、肺动脉监测 掌握循环功能的判断 熟悉心排出量监测 了解经食管超声心动图 ,周围循环监测. 前 言. △Hemodynamic monitoring 是实施临床工作的一项重要内容 △ 反映心脏、血管、血液、组织氧供与氧耗等方面的指标 △ 通过血流动力学监测为临床提供数字化的依据. 分  类. noninvasive hemodynamic monitoring

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Presentation Transcript
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目的要求
  • 掌握无创性和有创性动脉压测量法,适应症,测压途径,测压方法及并发症的防治
  • 掌握中心静脉压监测、肺动脉监测
  • 掌握循环功能的判断
  • 熟悉心排出量监测
  • 了解经食管超声心动图 ,周围循环监测
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前 言

△Hemodynamic monitoring是实施临床工作的一项重要内容

△反映心脏、血管、血液、组织氧供与氧耗等方面的指标

△通过血流动力学监测为临床提供数字化的依据

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分  类

noninvasive hemodynamic monitoring

是指应用对机体没有机械损害而获得各种心血管功能参数的监测方法

invasive hemodynamic monitoring

是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内而直接测定心血管功能参数的监测方法

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指 标

常用指标 ECG, NIBP,IBP, CVP, et al

选择性指标 PAP, PAWP, CO, et al

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注意事项
  • 根据病情与治疗需要实施具体监测方法

正常患者行一般中小手术,无创性监测

危重患者、大手术可行创伤性监测

  • 分析数据的连续性变化及其趋势
  • 单一监测方式的局限性,重视综合评估
  • 可用多项指标评估某一种功能状态
  • 必须结合病史进行判断
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动脉压监测

Arterial blood pressure,ABP or BP

  • 是衡量循环功能的重要指标之一
  • 与心排血量、周围血管阻力、血容量、血管壁弹性和血液粘度等因素有关
  • 与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切
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(1)SBP 主要由心肌收缩性和CO决定,其重要性在于克服各器官的临界关闭压,提高器官组织的血流供应(如肾脏的临界关闭压是70mmHg)

(2)DBP 其重要性是维持冠脉灌注压(CPP=DBP-LVEDP)

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(3)脉压=SBP-DBP,由每搏量和血容量决定, 正常值30-40mmHg

(4) MAP=DBP+1/3(SBP-DBP),是反映脏器、组织灌注是否良好指标之一。它与CO和SVR有关

BP的正常值与性别、年龄、体位及精神状态等因素有关,成年人正常值为90-120mmHg/60-80mmHg

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无创性测量法
  • 手动测压法(袖带)

1、听诊法auscultatory method:临床最为常用。至于DBP是在Korotkoff Sound的降调或消失时读数尚有争论,但降调时读数较直接测压高4-12 mmHg,消失时读数较直接测压低4-7 mmHg

2、搏动显示法oscillatory method:舒张压估计粗略

3、触诊法palpate method

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手动测压法导致误差的因素

1、袖套:成人袖套的宽度为上臂周径的1/2,约为12-14cm;小儿袖套的宽度应覆盖上臂长度的2/3;婴儿只应用2.5cm的袖套

2、放气速度或听诊间歇

3、肥胖

4、校对:误差在3mmHg以内

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自动测压法

临床麻醉和ICU中使用最广的测压方法

1. 自动间断测压法(automated noninvasive blood pressure, NIBP):振荡技术

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优点:无创性、重复性好

操作简单、易掌握

各种病人均适用

可定时测压

自动检出袖带的大小确定充气量

报警设置

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2. 自动化连续测压法: 瞬时反映血压变化

1).Penaz技术:红外线检出指动脉强弱得出动脉压的变化

2).动脉张力测量法:特制微型压力换能器取得动脉搏动信号

3).动脉波推迟检出法

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有创性测压方法

动脉穿刺插管直接测压法

优点:血管痉挛、休克、体外时结果可靠

缺点:操作可引起血肿、血栓形成并发症

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适应证

(1)外科危重病人和复杂的大手术

(2)体外循环(CPB)手术

(3)低温和控制性降压

(4)严重低血压、休克等需反复测量血压

(5)需要用血管扩张药或血管收缩药治疗的患者

(6)呼吸心跳停止复苏后等

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测压途径

(1)桡动脉 ; (2)足背动脉; (3)股动脉

  • 测压方法

1、器材和仪器

(1)测压装置:套管针、配套的测压管道系统、肝素液、换能器

(2)压力监测仪

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桡动脉穿刺测压术

(1)桡动脉穿刺部位的解剖

(2)Allen’s test :正常<5-7秒,8-15属可疑,>15秒系供血不足,>7秒为Allen test可疑,不宜选用桡动脉穿刺

(3) 穿刺技术 A、直接穿刺法 B、对穿法

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注意事项

(1)直接测压较间接测压高5-20mmHg,收缩压依高低排序:足背动脉>股动脉>桡动脉

(2)测压管内应充满肝素液,不能有空气和回血,避免压力衰减和导管阻塞,20-30分钟用肝素液(含肝素2.5-5u/ml)冲洗一次,保持测压管通畅

(3)压力换能器应和第四肋间腋中线水平(心脏平面)

(4)测压仪预热、调零,设压力范围等

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并发症及预防

1、并发症:血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等,甚至有肢体缺血、坏死的报道。

2、原因:

(1)置管时间

(2)导管粗细和材料

(3)病情和用药

(4)测压部位

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3、预防:

(1) 常规做Allen’s test

(2) 无菌操作

(3) 减少动脉损伤

(4) 定时用肝素液冲洗

(5) 发现末梢循环差时,停止测压

central venous pressure cvp
中心静脉压测压central venous pressure, CVP
  • 途径

 中心静脉测压可经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入至上腔静脉,也可通过股静脉将导管插至下腔静脉测量CVP

  • 目的

 测量CVP,判断右心功能,抽静脉血,输液或输高渗液(如静脉营养),行肺动脉插管,静注各种药物等

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中心静脉压组成

右室充盈压

静脉内血容量

静脉外壁压

静脉毛细血管压

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CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关
  • CVP正常值:5-10cmH2O

<2-5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足

>15-20cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷

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适应证

1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人

2.各类大、中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术

3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人

4.需接受大量、快速输血补液的病人

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途径
  • 右颈内
  • 右锁骨下
  • 左右股静脉
  • 颈外静脉
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测压方法
  • 器材与装置

 套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、连接管、标尺或换能器

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右颈内静脉穿刺插管术2)途径:前、中、后径路右颈内静脉穿刺插管术2)途径:前、中、后径路
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注意事项

(1)确定导管插入上、下腔静脉或右房无误,避免误入动脉和组织内

(2)将换能器或零点置于第四肋间肋中线右房水平

(3)确保导管内和测压导管系统内无凝血、空气,管道无扭曲等

(4)测压时确保静脉导管畅通无阻

(5)加强管理,严格遵守无菌操作

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并发症防治

1.感染 注意无菌操作,管理,冲洗

2.气栓形成、栓塞

3.气胸和血气胸

4.出血和血肿

5、神经和淋巴管损伤等

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肺动脉压监测
  • 漂浮导管(Swan-Ganz导管)由静脉插入经上腔或下腔静脉通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支直至肺小动脉
  • 在肺动脉主干测得压力为肺动脉压(PAP)

 肺动脉收缩压(PASP):15~20mmHg

肺动脉舒张压(PADP):6 ~ 12mmHg

肺动脉平均压(PAMP):9 ~ 17mmHg

  • 导管前端楔入肺小动脉测得压力为(PCWP)正常值5 ~ 12mmHg
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适应证

1 PAP监测有利于ARDS患者的药物治疗并评估效果和预后

2 PCWP对低血容量休克的扩容监测可估计左心前负荷,指导补充血容量

3 评价心血管活性药物的疗效

4 急性心梗时PCWP与左心衰的X线变化相关性良好,可估计预后

5 血浆胶体渗透压(COP)与PCWP差值为10~18mmHg,差值为4~8mmHg有发生心源性肺水肿可能

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监测方法

Swan-Ganz导管

 导管顶端开口测量压力,并经此口抽取血标本测SVO2,近端开口(距前端30cm)测CVP,并可注射冷盐水测CO,第三个开口于靠近前端的气囊内,距顶端3.5~4cm处有热敏电阻用于测量CO

压力监测仪、换能器、CO测量仪

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并发症与防治

1 心律失常:充气;利多卡因

2 气囊破裂:注气阻力消失;严密监测气栓

3 肺动脉破裂和出血:插管深度、速度、注气压力

4 感染、肺栓塞

cardiac output
心排出量监测cardiac output
  • CO是指一侧心室每分钟射出的总血量
  • CO反映心泵功能的重要指标,受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响
  • CO的监测评价病人的心功能
  • CO对补液、输血和心血管药物治疗有重要指导意义
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(一)温度稀释法

(二)连续心排量测定(CCO)

导管的心房至心室段表面有加温系统

(三)多普勒心排量测定

transesophageal echocardiography
经食管超声心动图transesophageal echocardiography

利用ECG确定心脏机械收缩时相,二维超声心动图测定瓣环口面积,多普勒血流计测定经过瓣环口的血流速度,从而计算出每搏量和心排出量

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优点:

1 探头和心脏间无肺组织,成像清晰

2 不影响心血管手术行连续监测

3 不受人工机械瓣的影响

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TEE应用
  • 测定CO
  • 监测心肌缺血
  • 监测血流栓子
  • 判断心脏手术效果
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周围循环监测

 动脉压与体循环阻力(SVR)是周围循环监测的重要指标

  • 毛细血管充盈时间:正常2—3秒
  • 体温
  • 尿量
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循环功能判断
  • 低血容量的判断

BP、CVP、PCWP

  • 心泵功能的判断

前负荷:LVEDV、LVEDP、PCWP

后负荷:SVR、PVR

收缩性:CI、SI、EF

  • 心肌氧供需判断

心率与收缩压乘积(RPP)、三重指数(TI)、冠状动脉灌注压(CCP)