antepartum and postpartum hemorrhage aph pph n.
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產前及產後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH & PPH) PowerPoint Presentation
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產前及產後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH & PPH)

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產前及產後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH & PPH). 闕貝如. 產前出血 (Antepartum Hemorrhage, APH). 一、 定義 :. 懷孕 28 週後,生產之前的陰道 出血 。. 二、 原因 :. (1) 胎盤及子宮異常 A. 前置胎盤 (Placenta previa) B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微,嚴重者少見。 C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture)

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Presentation Transcript
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一、定義:
  • 懷孕 28 週後,生產之前的陰道出血。
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二、原因:
  • (1) 胎盤及子宮異常
    • A. 前置胎盤(Placenta previa)
    • B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微,嚴重者少見。
    • C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture)
    • D. 胎盤早期剝離(Abruptio placentae)
    • E. 前置血管 (Vasa previa):常合併低位胎盤,出血常出現於分娩或胎膜破裂時。
    • F. 子宮破裂(Uterine rupture)
  • (2) 子宮頸與陰道疾患
    • A. 子宮頸:糜爛、息肉、癌症。
    • B. 陰道:外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。
  • (3) 泌尿道生殖感染。
  • (4) 血液科疾病。
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三、診斷方式與處理原則
  • (1) 詢問病史
    • A. 曾創傷否﹖
    • B. 流血程度﹖
    • C. 是否疼痛﹖
    • D. 是否有其他內科疾病﹖
  • (2) 一般狀況的評估
    • A. 生命現象。
    • B. 理學檢查。
    • C. 暫時禁食。
    • D. 打上 20 號針頭靜脈點滴。
    • E. NST。
    • F. 超音波檢查,包括有無前置胎盤,估計胎兒體重。
    • G. 勿作陰道內診。
    • H. 可考慮小心用擴陰器檢查。
  • (3) 實驗室檢查
    • A. CBC. PT. PTT. U/A
    • B. FDP. Fibrinogen (有 Abruptio placentae 可能者)
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前置胎盤
  • A.分類:
  • B.發生率(Incidence):1/2000 pregnancies
  • C.特徵“: 無痛性陰道出血”
  • D. 說明:
    • a. 隨著子宮下段 (lower segment) 的形成,胎盤會 "Migration" 而離開子宮頸內口。
    • b. 一般不作內診,如果要作內診一定要在 Double set-up的情形下才可以(即舖好手術檯,隨時可以緊急 C/S)。
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(2) 胎盤早期剝離
  • A. 定義:妊娠第20週後,生產第三產程前正常著床的胎盤與基蛻膜 (decidua basalis) 分離的現象。可分
    • a. 外出血型
    • b. 內出血型
    • c. 混合型
  • B. 發生率(Incidence):1/100 pregnancies.
  • C. 臨床評估及處理:
    • 查 FDP 和 Fibrinogen:
    • 注意子宮底高度的變化。
    • 給予止痛、鎮靜劑。
    • 超音波:
      • 注意胎盤後血腫塊 (Retro-placental hematoma)─但沒有血腫塊也不能排除早期剝離的可能。
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G. 說明:
    • a. 嚴重程度:
    • b. 破水可降低子宮內壓力,避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環中,引起 fibrinogen 降低的作用,並可促進產痛,縮短產程。
    • c. 若有耗損性凝血病變 (Consumptive Coagulopathy) 要先控制好,以免會陰切開或C/S 時大量出血。
    • (a) Fresh whole blood:500ml/unit.
    • (b) Cryoprecipitate:20-25ml/unit.可提供 0~25gm fibrinogen
    • (c) Fresh Frozen Plasma (FFP):200-250ml/unit,可提昇 fibrinogen 25mg%.
    • (d) Platetet (當 Plt<50000/ul):35-50ml/unit.
    • (e) Platelet:200-300ml/unit 含 1~2gm fibrinogen
    • (f) DIC 的追蹤
      • Platelet
      • Fibrinogen
      • FDP
      • PT
      • PTT
    • (g) 產後 24-28 小時內 Hypofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時內 Platelet 於 2-4 days 內會恢復正常
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H. 其他合併症
    • a. 出血性休克。
    • b. Couvelaire 子宮:廣泛性子宮肌層滲血造成子宮收縮不良。
    • c. 其他器官缺血性壞死:
      • 尤其是急性腎小管壞死(ATN, Acute tubular necrosis.)
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(3) 子宮破裂
  • A. 誘發因素:
    • 生產創傷、難產、催產過度、子宮接受過手術多胞胎、羊水過多、胎位不正 (橫位或臀位)。
  • B. 症狀:
    • 突然撕裂感腹痛、
    • 合併劇烈胎動後又告停止、
    • 陰道出血、
    • 嚴重者休克、
    • 子宮收縮停止,
    • 容易摸到胎兒部位。
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C. 診斷:
    • a. CBC,Coagulation profile
    • b. KUB+sonography、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內有空氣
  • D. 處理:緊急剖腹探查
    • a. C/S+修補
    • b. 若a 無效
      • 兩側 Hypogastric arteries 結紮+兩側 子宮動脈結紮+兩側 卵巢動脈 結紮
    • c. 若b 無效,切除子宮
  • E. 預防:
    • a. 小心好發因素。
    • b. 剖腹產後行陰道生產(VBAC)時:
      • (a) 不可催產。
      • (b) 先打上 20 號針頭的靜脈點滴。
      • (c) 禁食。
      • (d) 產後要小心探查子宮。
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一、定義:
  • 在胎兒出生後,陰道出血超過 500ml
  • 一般分為兩大類:
    • (1) Immediate
      • 指胎兒出生後在 24 小時之內的出血,臨床上最常見,危險性最大。最須馬上處理的一種。
    • (2) Late
      • 生產 24 小時後,六週之內的出血。
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三、原因:
  • (1) 立即性(Immediate)
    • A. 子宮收緒不良 (Uterine atony)
      • 子宮收縮和縮腹能力欠佳產生子宮無力。主要的原因有
        • 生產的時間過長,而使子宮筋疲力竭;
        • 多胎懷孕;
        • 羊水過多;
        • 經產婦麻醉過深。
    • B. 第三產程處理
      • 在胎盤未分離前,過早的擠壓子宮,不但沒有幫忙,反而增加陰道的出血。必須要等到子宮有了收縮變硬之後,才可以行擠壓術 。
    • C. 滯留性胎盤 (Retained placenta)
      • 胎盤若未完全排出會影響子宮的收縮胎盤排出後要檢視是否完整,必要時,必須用圓鉗探查子宮。
    • D. 產道損傷
      • 子宮裂傷,
      • 子宮頸裂傷: 最常見的情況包括有子宮頸未開全而強行陰道接生急產 (Precipitate labor),
      • 會陰裂傷: 常見於過度的會陰保護。
    • E. Hypofibrinogenemia
      • 死胎、羊水栓塞及胎盤分離過早,都可能用掉血液的 Fibrinogen 而產生凝血問題。
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(2) Late:
    • A. 滯留性胎盤
    • B. 子宮內感染 (Intrauterine infection)
    • C. 子宮復舊不全 (Subinvolution)
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四、臨床處理
  • 預防性:
    • (1) 產前檢查必須包括血液檢驗,看是否有貧血或血小板不足的情形。
    • (2) 有過一次以上產後出血之產婦,產後尤須特別小心觀察。
    • (3) 死胎或胎盤早期剝離的病例,必須準備充分之血液,以備緊急輸血之用。
    • (4) 妥善的處理第三產程,不可太早牽引臍帶,強行剝離胎盤。在胎盤排出之後要注射 Ergonovine,促進子宮收縮。
    • (5) 除了低位產鉗接生外,中位以上之產鉗扭轉術,儘量少用。
  • 治療性:
    • (1) 馬上點滴靜脈注射。
    • (2) 備血,必要時得馬上輸血。
    • (3) 找出出血的原因,對症處理。
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A. 子宮收縮不良。
  • a. 檢查胎盤是否完整
  • b. 按摩子宮,單手或雙手壓迫法均可,以恢復子宮硬度為目的,
  • c. 藥物使用:
    • 同時靜脈注射 Ergonovine;
    • 必要時再加 Pitocin 靜脈滴注。
    • 如果子宮經過上述處理仍無良好的收縮,可直接在 子宮下段 注射 PGF2α。
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B. 產道裂傷
  • 如果子宮收縮良好,但仍然有陰道出血,就要考慮產道裂傷的問題了。
    • a. 先檢查有無子宮頸裂傷,再檢查有無陰道壁裂傷,如果有,要小心修復。
    • b. 較少見的是陰唇的靜脈曲張破裂。在處理上可壓迫止血,或者以較深層的縫合可達到止血的目的。
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延遲性產後出血
  • C. 有 1/3 是由滯留胎盤所引起,  而一半以上是找不到原因的,  治療方法有:
    • a. D&C。
    • b. 用動情素治療。
    • c. 子宮切除。
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五、產後出血的合併症:
  • (1) 死亡: 產後出血約佔產婦死亡之 10%。
  • (2) 腎小管腎病 (Tubular nephrosis):
    • 當收縮壓低 80mmHg,而持續數小時以上,產婦便可能由於腎小管損壞,而發生無尿症。
  • (3) Sheehan's Synderome:
    • 大量出血之後,腦下垂腺前葉因為缺氧而壞死,爾後發生內分泌失調及無月經症。
  • (4) 慢性貧血
  • (5) 缺乏奶水:
    • 產後出血之後,產婦缺少奶水,是一個很常見的情形。由於沒辦法餵奶,缺少對子宮的反射刺激,更增加子宮收縮的不良。
  • (6) 產褥熱:
    • 有的學者認為失血比沒有良好消毒更容易發生產後的感染。