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BPCO. QUETANT Sébastien 14 octobre 2008. Bronchite chronique : Toux chronique productive au moins 3 mois par an pendant au moins 2 années consécutives.

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slide1

BPCO

QUETANT Sébastien

14 octobre 2008

quelques rappels 1
Bronchite chronique :

Toux chronique productive au moins 3 mois par an pendant au moins 2 années consécutives.

Bronchite chronique obstructive : affection caractérisée par une réduction des débits expiratoires non totalement réversible (VEMS < 80% th et VEMS/CVF < 70%).

Quelques rappels (1)
quelques rappels 2
Quelques rappels (2)
  • Emphysème : élargissement permanent et anormal des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales associé à une destruction des parois alvéolaires.
broncho pneumopathie obstructive
Broncho-pneumopathie obstructive
  • La BPCO est une maladie chronique, lentement progressive entraînant une diminution incomplètement réversible des débits aériens.
  • Avec une prévalence de 4 à 10 % de la population en augmentation, c’est une priorité de santé publique.
  • En France : > 15000 décès par an.
  • Dans le monde : 3ème cause de mortalité en 2020.
  • Maladie sous diagnostiquée.
  • Seul 1/3 des sujets atteints de bronchite chronique se sait atteint d’une maladie respiratoire.
  • Coût économique majeur ++.
bpco d finition
BPCO : Définition
  • Définition fonctionnelle :
    • VEMS / CV < 70 %.
  • Habituellement exclus :
    • Asthme ancien « fixé » avec TVO irréversible
    • Mucoviscidose.
    • DDB.
    • Autres bronchiolites.
facteur de risque le tabac
Facteur de risque : Le Tabac
  • Principale cause des BPCO : 80-90 %.
  • Susceptibilité individuelle : 1
    • 5 % à 20 % « seulement » des fumeurs développent une BPCO.
  • Relation effet-dose du tabac mais variabilité ++.
  • Déclin annuel du VEMS.
    • Non fumeur : 30 ml/an
    • Fumeur : > 50 ml (jusqu’à 150 ml / an)
slide9

4

3

Non fumeurs

Ex-fumeurs

2

VEMS, L (valeur à 25 ans)

Fumeurs sensibles au tabac

1

Fumeurs très sensibles

0

20

40

60 ans

D ’après Fletcher & Peto, BMJ 1977

bpco physiopathologie
Obstruction anatomique des bronches .

Résistance à l’écoulement gazeux.

Répartition inhomogène de la ventilation par rapport à la perfusion

++ Zones perfusées et mal ventilées.

Effet shunt.

BPCO : Physiopathologie
bpco signes cliniques
BPCO : Signes cliniques
  • Toux banalisée par le fumeur.
  • Bronchites traînantes.
  • Dyspnée souvent tardive, mal corrélée à la fonction respiratoire.
  • Distension thoracique.
  • Allongement du temps expiratoire avec expiration les lèvres pincées.
  • HTA, sueurs profuses, somnolence, flapping si hypercapnie.

DEPISTER les sujets à risques

++ Fumeur > 40 ans / Tabagisme > 10 PA

bpco moyens diagnostic d pistage
BPCO : moyens diagnostic / dépistage
  • Mesure du Débit expiratoire de pointe (DEP) :
    • Non validé.
  • Mini spiromètre électronique PIKO-6 ++
    • Accessible en cabinet de médecine générale
    • Débits mesurés : VEMS, VEMS/VEMS 6 .
  • EFR.
piko 6 d bit m tre lectronique
2-3 mesures.

Inspiration totale et profonde

Bref temps d’arrêt (1 sec).

Expiration forcée brutale et prolongée.

VEMS/VEM6 > 80

Pas d’obstruction bronchique.

70 % < VEMS/VEM6 < 80 %

Douteux : EFR de confirmation

Piko-6 : Débit mètre électronique
clinique distension thoracique
Thorax « globuleux ».

Auscultation tympanique.

Utilisation des muscles respiratoires accessoires.

Amaigrissement car dépense d’énergie ++ augmentée.

Clinique : Distension thoracique
slide15

2. Dyspnée en montant une côte

à marche normale

(dyspnée d'Eugène B.).

0. Absence de dyspnée.

    • Dyspnée
    • à l'exercice
  • (montée de
  • 2 étages).

3. Dyspnée en marchant sur terrain

plat au rythme d'un accompagnateur.

5. Dyspnée pour les gestes élémentaires (rasage, habillage).

4. Dyspnée à son

propre pas

avec arrêts.

BPCO : La dyspnée

Module D - 4

bpco m canismes de la dyspn e
BPCO : Mécanismes de la dyspnée
  • Les débits aériens distaux sont limités par l’obstruction des voies aériennes.
  • Le piégeage de l’air au temps expiratoire entraine une distension statique et dynamique.
  • L’effort inspiratoire nécessaire est accru ++
  • Le diaphragme est moins performant.
  • Le travail des muscles respiratoires est très augmenté :  Conso Énergie ++
bpco une maladie globale
BPCO: Une maladie globale
  • Dénutrition ++
  • Myopathie
  • Augmentation du risque d’autres maladies :
    • AVC
    • IDM…

Nécessité :

-Evaluation globale

-Prise en charge globale

slide18

Déficience

Impairment

Locale : Inflammation à Neutrophiles

Systémique : Inflammation

Fonction pulmonaire : Obstruction et Hypoxémie

Muscle squelettique : anomalies intrinsèques

Incapacité

Disability

Dyspnée

Fatigabilité

Handicap

Handicap

Qualité de vie - Morbidité

Handicaps respiratoires / BPCO

Maladie Systémique ?

CRP

Evaluation à 3 niveaux [CIH-1, OMS]

VEMS

GDS

BMI

NYHA

PM6

exploration fonctionnelle respiratoire
Exploration fonctionnelle respiratoire
  • Spiromètrie :
    • TVO = diminution du ratio VEMS/CV < 70%
  • Courbes débit volumes :
    • DEM 25-75 : diminue en premier.
  • Mesure des volumes non mobilisables :
    • VR, CPT, VR/CPT : apprécie la distension thoracique.
  • Gazométrie artérielle :
    • Recherche hypoxémie (pas corrélée au TVO) et hypercapnie (tardive).
bpco stade de s v rit
BPCO : Stade de sévérité
  • Stade I : Léger
        • VEMS/CV < 70%
        • VEMS > 80 % théorique
  • Stade II : Modéré
        • VEMS/CV < 70%
        • 50 < VEMS < 80% théorique
  • Stade III : Sévère
        • VEMS/CV < 70%
        • 30 < VEMS < 50 % théorique
  • Stade IV : Très sévère
        • VEMS/CV < 70%
        • VEMS < 30 % théorique OU < 50 % th + IRC
imagerie
Imagerie
  • Distension thoracique :
    • Aplatissement des coupoles.
    • Horizontalisation des côtes
  • Cœur verticalisé.
  • HTAP, cardiomégalie.
  • Raréfaction de la trame pulmonaire.
  • Bulles d’emphysème.
imagerie 2
Imagerie (2)

Signes TDM d’emphysème centrolobulaire :

Zones hypodenses, avasculaires sans paroi propre.

Raréfaction vasculaire.

Distribution hétérogène des lésions.

bpco en fonction de la s v rit
BPCO : en fonction de la sévérité…
  • Données morphologiques :
    • Radio thoracique, TDM
  • Mesure du déficit ventilatoire :
    • GDS, EFR
  • Mesure du retentissement cardiaque :
    • Échographie cardiaque : Recherche HTAP
  • Evaluation de la tolérance à l’effort
    • Test de marche des 6 min ++++
  • Evaluation nutritionnelle, psychologique.
  • Evaluation sommeil :
    • Polysomnographie
    • BPCO + Syndrome d’apnée du sommeil ++
complications des bpco
Complications des BPCO
  • Insuffisance respiratoire chronique
    • Définie par Pa 02 < 60 mmHg sur GDS
    • VEMS habituellement < 50 %
  • HTAP : Echographie cardiaque
    • Signes d’insuffisance cardiaque droite : Œdème des membres inférieurs
  • Infections respiratoires
  • Polyglobulie
  • Exacerbation / Insuffisance respiratoire aigue
    • Favorisées par : infections, sédatifs, embolie pulmonaire, FA, pneumothorax.
bpco objectifs de traitement
BPCO : Objectifs de traitement
  • Prévenir les aggravations.
  • Soulager les symptômes.
  • Améliorer la tolérance à l’effort.
  • Améliorer la qualité de vie.
  • Prévenir et traiter les complications.
  • Diminuer le recours au soins.
  • Réduire la mortalité.
bpco traitements les moyens
BPCO traitements : Les moyens
  • L’aide au sevrage tabagique
  • Les traitements pharmacologiques : les bronchodilatateurs et corticoïde inhalés
  • La kinésithérapie respiratoire
  • La réadaptation pulmonaire
  • La prise en charge des exacerbations
  • L’oxygénothérapie et la VNI
  • L’éducation thérapeutique
bpco traitement le sevrage tabagique
BPCO traitement : le sevrage tabagique
  • L’arrêt du tabac est la seule mesure capable de rétablir une évolution normale du VEMS.
  • Se savoir atteint d’un TVO multiplie pas 2 le taux d’arrêt des malades informés.
  • 3 moyens thérapeutiques :
    • Les substituts nicotiniques
      • Proposés en 1ère intention
      • Test de Fagerström > 4
      • Posologie initiale 1 mg/ cigarette fumée
      • Innocuité chez coronariens et femmes enceinte
bpco traitement le sevrage tabagique1
BPCO traitement : le sevrage tabagique
  • Zyban® – Champix ® :
    • Proposés en 2ème intention.
    • Plus appropriés en cas d’antécédents de dépression ou de crainte de prise de poids.
  • Thérapies cognitivo-comportementales :
    • Développement de stratégies de gestion des situations à risque de reprise du tabac.
bpco traitement autres mesures g n rales
BPCO traitement : Autres mesures générales
  • Maîtrise des risques professionnels.
  • Vaccinations antigrippale et antipneumocoque.
  • Attentions médicaments délétères ++.
    • Sédatifs : hypnotiques, morphines +++
    • Anti-tussifs
    • Parfois fluidifiants bronchiques
    • Béta bloquants
  • Eradication des foyers infectieux (dentaires ++).
bpco traitements pharmacologiques
BPCO : Traitements pharmacologiques
  • Bronchodilatateurs inhalés :
    • 2 mimétique CDA : ventoline ®
    • 2 mimétique LDA : foradil ®, sérévent ®
    • Anticholinergique : atrovent ®, spiriva ®
      • Pas d’action sur l’histoire naturelle de la maladie
      • Pas de gains significatif sur le VEMS.
  • MAIS :
    • Amélioration de la dyspnée, de la qualité de vie, de la capacité d’exercice.
    • Diminution de la fréquence des exacerbations.
  • Corticoides inhalés (en association avec 2 mimétique LDA ) :
    • sérétide ®, symbicort ®
      • But : diminution de la fréquence des exacerbations.
les dispositifs inhal s
Les dispositifs inhalés

Aérosol-doseur

Poudre pour inhalation

bpco exacerbations aigues
BPCO : Exacerbations aigues
  • Augmentation de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration, de début brutal et nécessitant une modification du traitement habituel.
  • Les exacerbations sont classées en :
    • peu sévères (prises en charge à domicile),
    • modérément sévères (nécessitant une assistance médicale)
    • sévères (nécessitant l’hospitalisation).
  • Causes : ++ infections virales ou bactériennes.
bpco exacerbations aigues1
BPCO : Exacerbations aigues
  • Conséquences péjoratives à moyen terme
prise en charge des exacerbations
Prise en charge des exacerbations
  • Bronchodilatateurs ++
    • β2-mimétiques et anti-cholinergiques
    • Nébulisations +++
    • Doses importantes :

- VENTOLINE®, BRICANYL® : 5 mg x 6/jour

- ATROVENT® : 0,5 mg x 3/jour

slide35

Nébuliseur

  • Utilisation de solution pour inhalation (« dosettes ») prête à l’emploi, ou adjonction de NaCl 0,9 % si volume insuffisant
  • Produit pulsé par de l’air ou de l’oxygène (6 à 8 L/min)
  • Nébulisation pendant 15 minutes environ
prise en charge des exacerbations1
Prise en charge des exacerbations
  • Oxygénothérapie (Si SaO2 < 90 %)
  • Kinésithérapie de désencombrement
  • Ventilation non invasive (VNI)
  • Corticoïdes per os
  • Antibiothérapie (colonisations) Haemophilus influenzae, Pneumocoque, Pseudomonas aeruginosa
bpco r habilitation respiratoire mod les de prise en charge globale
BPCO : Réhabilitation respiratoire= modèles de prise en charge globale

Programme structuré :

- éducation

- exercice

- kinésithérapie

- conseils diététiques

Permet:

-  capacité à l ’exercice

-  qualité de vie

-  consommation de soins, hospitalisations

-  symptômes

irc physiopathologie 1 3 m canismes principaux
Incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante :

Affections neuro-musculaires (poliomyélite, paralysie diaphragmatique, tétraplégies, myopathies).

Déformation thoraciquemajeure (cyphoscoliose, thoracoplastie)

Incapacité de la surface alvéolo-capillaire à assurer les échanges :

Atteinte membrane alvéolo-capillairemembrane épaissie faisant barrage aux échanges gazeux : fibrose

Lit vasculaire réduit:thrombose chronique, HTAP

IRC : Physiopathologie(1)3 mécanismes principaux…
irc physiopathologie 2
IRC : Physiopathologie(2)
  • Troubles de l ’écoulement de l ’air dans les voies aériennes : BPCO +++
    • Fermeture brutale des petites voies aériennes entraînant un renouvellement d ’air insuffisant avec hypoxémie par effet shunt (territoire mal ventilé mais toujours perfusé)
    • VEMS et VEMS/CV abaissés.
int r ts de l old
Intérêts de l’OLD
  • L’OLD permet :
    • Une diminution de la mortalité.
    • Une amélioration de la qualité de vie.
    • chez les BPCO sévères avec hypoxémie chronique (PaO2  55mmHg).
  • Prévient 2 principales complications :
    • Polyglobulie.
    • HTAP.
modalit s pratiques old
Modalités pratiques OLD
  • Administration continue > 15 h / jour.
  • Réglage du débit en oxygène :
    • Débuter à 1-2 litres / min.
    • Adaptation débit sur SaO2 et GDS.
    • Mesure de la SaO2 lors de l’effort afin d ’adapter le débit O2 nécessaire.
    • En situation chronique, attention au débit O2 trop important = risque  Pa CO2.
vni dans l irc hypercapnique
VNI dans L’IRC hypercapnique
  • 2 modes ventilatoires possibles
    • Mode en Pression = Baromètrique
    • Mode en Volume = Volumètrique
  • But : Diminuer la Pa CO2 en augmentant la ventilation alvéolaire.
  • Modalités pratiques :
    • Alimentation courant électrique, parfois batterie d’une autonomie de quelques heures.
    • Ajout O2 sur le circuit si hypoxémie.
vni dans l irc hypercapnique1
VNI dans L’IRC hypercapnique
  • Réglages
    • Volumétriques :
      • Volume courant (Vt) et une FR = mode contrôlé, le temps inspiratoire I/E.
      • Alarme en pression.
    • Baromètriques :
      • Pi et Pe (l’aide inspiratoire correspond à la différence Pi-Pe),
      • mode spontané (AIFR ou VS) ou mode assisté,
      • trigger si mode spontané, temps d’insufflation (I/E), FR fixe si mode assisté ou FR de sécurité si mode spontané
      • Alarme en volume.
vni r le de l infirmi re en pneumologie
VNI : Rôle de l’infirmière en pneumologie
  • Aide à la première installation :
    • Information au patient des modalités, des contraintes, des intérêts de cette thérapeutique.
    • Choix du masque.
    • Étape ++ importante pour avoir l’adhésion du patient.
  • Mise en place du masque :
    • Avec des réglages standarts modérés initialement SANS fixer le masque sur le visage
    • Toujours avec un saturomètre. Attitude rassurante.
  • Surveillance de la ventilation :
    • Patient adapté au rythme de la machine ?
    • Présence de fuite au niveau du masque ? Taille du masque adaptée ?
    • Trop ou pas assez d’air ?, La machine pousse trop fort ?
    • L’air arrive trop ou pas assez vite ?, Avez-vous le temps d’expirer ?,
    • Est ce que c’est dur pour déclencher l’inspiration (mode VS).
  • Réalisation des GDS de contrôle :
    • 1/2 heure à 1 heure après mise en route VNI.