El enfermo crítico SIEMPRE necesita una transfusión sanguínea

1. El enfermo crítico SIEMPRE necesita una transfusión sanguínea Dr. M. Quintana Servicio de Medicina Intensiva Hospital Ntra Sra del Prado Talavera

2. ¿hay alternativas? Dr. M. Quintana Servicio de Medicina Intensiva Hospital Ntra Sra del Prado Talavera

3. “ El Conejo blanco preguntó: ¿por donde debo empezar majestad? - Empieza por el principio, ve al final y entonces para. - contestó el Rey. ” Carrol, 1863

4. Agradecimientos • Dra E. Bisbe. Barcelona • Dr. García Erce. Zaragoza • Dr. M. Muñoz. Málaga • Dr. SR Leal. Sevilla

5. Ideas no tan claras como creemos • Problemática de la transfusión sanguínea • Perspectivas de futuro

6. Ideas no tan claras como creemos • Problemática de la transfusión sanguínea • Perspectivas de futuro

7. Transfundo “para que este mejor” • ¿con más “vectores”? • ¿mejor oxigenado? • ¿para tener más tolerancia a la anemia? • ¿para que sangre menos? • .................................... • Pero “yo nunca” transfundo por encima de.... Y siempre transfundo por debajo de.....

8. “Yo no uso la cifra de Hgb para decir....” • La TSA tiene riesgos, principalmente de transmisión infecciosa....... • El PFC es más barato que los CCP/Fbrng.....

9. LIBRO GUINNESS Paciente menos transfundido: En 1996 un trasplante hepático a una mujer de 47 años testigo de Jehová a la que no se le transfundió ni una gota de sangre Paciente más transfundido: En 1970 un paciente hemofílico de 50 años sometido a cirugía cardiaca que precisó 2400 unidades equivalentes a 1080 litros o aproximadamente 15 bañeras

10. ¿debemos ahorrar sangre? ...lo que sabemos

11. todos sabemos que es un producto biológico que se obtiene de las donaciones altruistas y que la edad límete es los 65 a. La poblacion envejece (17%>65)y aumentan el n de intervenciones el consumo de hemoderivados...... hemos de aprender a economizarlo. • Aún cuando la sangre es cada vez mas segura, la transfusión no (sobrecarga, errores, inmunosupresión, sangre envejecida.). • A pesar de que la sangre es mas segura, no ha vuelto la confianza a la población (no solo por motivos religiosos)

12. ...lo que sabemos ¿gastamos mucha sangre?

13. EL 30% DE LAS TRASFUSIONES SON EN EL CONTEXTO DE LA UCI

14. ¿Qué porcentaje de pacientes se transfunden ? 70 60 50 40 30 20 10 Percent 0 < 20% 20%-40% > 40% Pacientes transf. cualquier comp. sanguíneo

15. H. Ntra Sra del Prado (Dr. M. Quintana) H. Vega Baja (Dra. MªT. Blanco/Dra D. Olivares) H. de Castelló(Dr. R. Abizanda) F.H. Manacor(Dr. R. Pitarch) H. Juan Canalejo(Dra. R. Arrojo) H. de Pontevedra(Dr. E. Alemparte) C.H. San Millan(Dr. A. Moreno) H. Central de Asturias (Dr. G. Rey) H. Virgen del Camino (Dr. J. Izura) H. Virgen de la Salud(Dr. M. Rodriguez) C.H Albacete (Dra. G. Vega) C.H. Mancha-Centro (Dr. R. Blancas) C.H. Ciudad Real (Dra. C. Martin) H. Virgen de la Luz (Dr. J. Añon) H. de Guadalajara (Dr. C. Almendariz) H. Provincial de Toledo (Dr. D. Cabestrero) H. Rio Carrión(Dr. J. Lopez Messa) H. Nuestra Sra de Sonsoles(Dr. A. Isusi) C.H. Clinico Salamanca (Dr. J.C. Ballesteros) H. Virgen de la Concha(Dra. T. L. Alvarez) H. El Bierzo(Dra. C. Matinez) H. La Ribera (Dra. I. Rueda) H. de Cruces (Dr. J. Zaldumbide) H. Santiago Apostol(Dr. J. Maynar) ClínicaQuirón(Dra. I. Valduvieco) C.H. Donostia(Dr. F. Lavado) H. General Yague(Dr. A. Zabalegui) H. Doce de Octubre(Dr. J.C. Montejo) H. Puerta de Hierro(Dr. C. Chamorro) Fundación Jimenez Diaz (Dra. A. Gamo) F. H. Alcorcon (Dra. S. Temprano) H. La Paz (Dr. A. García de Lorenzo) H. Central de la Defensa(Dr. HernándezAbadia) H. Gregorio Marañón(Dr. E. Palencia) H. Severo Ochoa (Dr. F. Del Nogal) H. de Getafe (Dr. M.A.. De la Cal) ClínicaMoncloa(Dr. V. GómezTello) H. Ramón y Cajal(Dra. C. Pintado) H. Clínico San Carlos (Dr. A. Blesa) C. H. de Móstoles(Dra. R. Asensio ) H. Principes de Asturias (Dra. Mª.E. Fuente) H Verge de Toro (Dr. R. Fdez. Cid) H. Virgen de las Nieves (Dr. E. FdezMondejar) H. San Juan de Dios (Dra. I. Jara) H. Virgen del Rocío(Dra. Mª.D.Rincón) H. Virgen de la Victoria (Dra. V. De la Torre) Clínica Casa de la Salud(Dr. J. Ruiz) H. La Fé(Dr. S. Borras) H. de Vinarós(Dr. F. Barrachina) H. de Xagunto(Dra. E. Gómez) H. LluisAlcanyis(Dra. D. García) H. PrincesaSofía(Dr. R. Guerrero) H. de Soria(Dr. P. Medina) H. de Segovia (Dra. M.J. Lopez Cambra) H. Rio Hortega(Dr.J. Blanco) H. Obispo Polanco(Dr. I. Lorda) H. Lozano Blesa(Dra. P. Luque) H. Virgen del Puerto (Dra.M.J. Chavero) C.H.de Cáceres(Dra. M. Montans) H. de Mérida (Dr. F. Andrade) H. de Don Benito (Dr. M. Cidoncha) H. Marques de Valdecilla(Dr. J.C. Rodriguez) H. German TriasiPujol(Dr. P. Torrabadella) H. del Mar (Dr. F. Solsona) H. Dr Trueta(Dr. A. Alvarez/Dra. N. Masnou) H. Barcelona-SCIAS (Dr. Ll. Cabré) Mutua de Tarrasa (Dra. Mª.T. Jurado) H. Valle de Hebrón(Dr. X. Nuvials) H. Insular (Dr. M. Sánchez Palacios) H. de Fuerteventura (Dra. C. Vaquero)

16. Manejo del Sangrado • ¿Quien transfunde? • ¿Cuanto transfundimos? • ¿Qué transfundimos? • ¿Por qué transfundimos? • “Ejemplos prácticos”

17. ¿Quien toma la decisión de transfundir? 100 80 60 40 20 Percent 0 Médico Adjunto Indistintamente

18. ¿Existen protocolos y Comites de Transfusiones 60 50 Normas Comité Poco s 40 30 20 10 Percent 0 Comité sin normas El Comité no genera normas No hay Comité Comité y normas

19. ¿En base a qué se toma la decisión de transfundir? 70 60 50 40 30 20 10 Percent 0 No protocolo: Recom. Protocolo elaborado Experiencia-criterio

20. ¿Por la cifra de hgb? La decisión de transfundir se toma en base a 100 80 60 40 20 Percent 0 Hgb es un factor más Hgb marcador fundamental

21. ¿Cuántos [he] reciben los pacientes no sangrantes? 100 80 60 40 20 Percent 0 < 2 2 - 4 Media concentrado hematíes

22. Hematies ¿Cúantas unidades de hematies se transfunden? ¿Con qué concentración se usan [he]? 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 Percent Percent 0 0 Frecuentemente Raramente Nunca 55% 80% ¿Cuándo se transfunde 1 Unidad?

23. ¿A cuantos pacientes se transfunden [PFC]? 70 60 50 40 30 20 10 Percent 0 < 5% 5% - 15% 16% - 25%

24. ¿Paciente no sangrante y que requiere cirugía, ¿cuándo transfundimos [he]? 60 50 40 30 20 10 Percent 0 Siempre Nunca Si antec. cardiopatí ¿Hasta conseguir una cifra de Hb>10?

25. ¿Paciente no sangrante, sin riesgo sangrante vital, y que no requiere cirugía, ¿cuándo transfundimos [Plq]/[PFC]? 70 60 50 40 30 20 10 Percent 0 Según coagulación Casi nunca / Nunca Situaciones especiales No alt farmacológicas

26. Opinión sobre la asociación morbimortalidad/transfusión 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 Percent Percent 0 0 Circunstancial Asociación clara No conozco estos estudios Asociación clara Circunstancial No conozco estos estudios

27. Resumen • Similar nº hospitales de nivel II (+I) y IV (+III) • UCI tipo de 10 a 20 camas y actividad predominantemente médica • El adjunto responsable toma la decisión de transfundir basándose en su experiencia, pero con tendencia a seguir recomendaciones científicas. • No hay Comites de Transfusiones • Se transfunde ± 30% • Se transfunde ± 15% [PFC] • Se transfunde ± 10% [Plq]

28. Resumen • Aporte habitual de 2-4 [he] • La cifra de Hgb es orientativa • La decisión, es clara en todos los supuestos si Hgb < 7 y si es cardiópata < 10 • No se usan alternativas farmacológicas a las transfusiones, porque su evidencia es escasa y son caras • 50% considera cierta la asociación de transfusión y aumento de la morbimortalidad

29. "Adherencia de los médicos a las Guías Clínicas Nacionales para transfusión electiva de hematies en pacientes críticos." • La transfusión de concentrado de hematíes (TCH) se ha asociado con resultado clínico desfavorable en pacientes críticos • Indicador hematies (%): número de pacientes no sangrantes transfundidos con niveles de hemoglobina ≥ 80 g/L / número total de pacientes no sangrantes transfundidos. • hematies: 26% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la SEMICYUC SEMICYUC 09

30. "Adherencia de los médicos a las Guías Clínicas Nacionales para transfusión electiva de plasma fresco congelado y plaquetas en pacientes críticos." • La transfusión de plasma fresco congelado (PFC) y concentrados plaquetarios (CPQ) se indican normalmente en pacientes sangrantes con TP/TPTA > 1,5 control y/o recuento plaquetario < 80 x 10 L • Indicador PFC (%): Número de pacientes no sangrantes transfundidos con PFC y TP o TPTA < 1,5 control / Número de pacientes no sangrantes transfundidos con PFC.Indicador CPQ (%): Número de pacientes no sangrantes transfundidos con CPQ y recuento plaquetario > 80 x 10 L / Número de pacientes no sangrantes transfundidos con CPQ. • PFC: 42% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la SEMICYUCCPQ: 49% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la SEMICYUC SEMICYUC 09

31. “nuestros hallazgos sugieren una pobre adherencia de los médicos que tratan a pacientes críticos respecto a las recomendaciones de la SEMICYUC”

32. Indicaciones Se considera el PFC como el componente sanguíneo más erróneamente transfundido. La indicación más incorrecta es su uso profiláctico (Cx Cardiaca y Transplante) Se prescribe, tb erróneamente, para aumentar la volemia en pacientes no sangrantes con discretas alteraciones del estudio de coagulación El PFC puede tener los mismos efectos adversos que los CH Ráramente ó nunca está indicado transfundir PFC en pacientes sin sangrado y sin alargamiento de los tiempos de coagulación Nº sangrantes con PFC sangrantes y TC alargados Nº transfundidos con PFC pacientes X 100 Anesthesiology2003; 99:1433-1443

33. Lauzier F. CCM 2007

34. ...lo que sabemos en teoría

35. INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN

36. A pesar de ser en la actualidad los hemoderivados más seguros y caros que nunca la transfusión sanguínea tiene una serie de complicaciones, agudas o crónicas, inmunológicas o infecciosas, humanas o técnicas, evitables o no, pero difíciles de erradicar completamente. “la transfusión de hematíes puede ser salvador de vida cuando el beneficio supera a los riesgos” (Boralessa H 2000)

37. LEGISLACIÓN

39. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 12

40. We performed a retrospective chart review of 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusion (>10 units of RBCs in 24 hours). Three groups of patients were constructed according to the plasma to RBC ratio transfused during massive transfusion.

43. es que tenemos un problema! ...lo que sabemos

44. ...lo que tenemos que saber

45. PACIENTE CRÍTICO QUE SANGRA PACIENTE QUE SANGRA Y SE VUELVE CRÍTICO

46. TRANSPORTE / CONSUMO DE O2 TRANSPORTE (TO2) CESIÓN (DO2) CONSUMO (VO2) DEMANDA DE O2

47. Deuda celular de O2 No demostrado No demostrado Transfusión Consumo de O2 Deuda celular de O2 ¿ Mejora la transfusión la oxigenación tisular ? Demostrado Transporte de O2

48. Transporte / Consumo de O2 • TO2 > VO2 • Situación normal • TO2 < VO2 • Transporte no satisface las demandas de O2 • Metabolismo anaeróbico • Fracaso multiorgánico

49. TO2 = GC x CaO2 x 10 CaO2 = Hb x 1,34 x SaO2 TO2

50. Punto Crítico VO 2 Dependiente Independiente TO 2 Relación Consumo / Transporte de Oxígeno