TİROİD KANSERLERİ

1. TİROİD KANSERLERİ Dr. İsmail YILMAZ Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş & Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı Kasım 2007, Adana

2. Epidemiyoloji • Nodül görülme sıklığına karşın karsinomprevalansı düşüktür (1 yılda tüm yeni kanserlerin % 1’i) • Endokrin kökenli kanserlerin % 92’si tiroid kaynaklıdır • Tiroid kanser insidansı kabaca; nodülü olan erkeklerde, 30 yaşından genç ve 60 yaşından büyük olanlarda daha yüksektir • Otopside rastlanan gizli tiroid kanseri % 10’dur

3. Epidemiyoloji • Asemptomatik 100 kişiden 21’inde palpasyonla, 67’sinde USG ile nodül saptanmıştır • Okul çağındaki çocuklarda bu oran % 2’dir • Palpasyon>1cm, sintigrafi 0.5-1 cm arası, <4 mm ancak histopatoloji ile tespit edilir • İyot eksikliği olan bölgelerdeki gebelerde nodül prevalansı yüksek bulunmuştur

4. Risk Faktörleri • En sık suçlanan nedenler: Radyasyona maruz kalma (16.5 kat ve özellikle 19 yaş altında, < 2000 rad) • İyoteksikliği (endemik guatr ile papillerca arasında ilişki yokken follikülerca ile sık) • Genetik geçiş; papiller ve folliküler için Gardner sendromu (ailesel kolonikpolipozis), Cowden sendromu (ailesel guatr ve cilt hamartomları), meme, böbrek, over, SSS malignansileri arasında ilişki tanımlanmıştır • Diğerleri; erkek cins, genç yaş

5. Etyoloji • Hashimato ve papillerca sık birlikte iken, Graves’te sıklık tartışmalıdır • Lenfomanınetyopatogenezinde kabul edilen görüş; hashimatotiroiditi, diğer lenfositiktiroiditler ve radyasyonun rolü kabul edilmektedir

6. Patoloji • İçerdikleri hücre tipine göre üç majör guruba ayrılır: • 1.Follikül hücrelerinden köken alan • 2. C-hücre farklılaşmasından oluşan • 3.Follikül ve C-hücre farklılaşmasından oluşan • Follikül hücre gurubu (1) tüm olguların %95’ten fazlasını oluşturur

7. Patoloji • 1. Primer tümörler • A: Epitelyal: Follikül (diferansiye-papiller, folliküler, hurtle hücreli-, az diferansiye-insüler-), C-hücreli (medüller), F+C • B: Sarkomlar (primer sarkom çok nadirdir) • C: Lenfoma ve diğer hematopoetikneoplaziler • D: Diğer (paragangliom, teratom, SCC, mukoepidermoidkarsinom) • 2. Sekonder tümörler (hematojen yol ile en sık MM’dur, diğerleri; AC, GİS, baş-boyun tm, meme, böbrek tm)

8. Klinik • Öykü ve fizik muayene (yaş, cins, aile, iyot, radyasyon) • Tiroid USG • TFT • İİAB (Dr. İ. Yılmaz ve ark. 2007, değerlendiriliyor) (td*=tahmin değeri)

9. Klinik • Tiroid sintigrafisi • Tanısal amaçlı L-tiroksin kullanılması (6-12 ay L-T4 ile supresyon yapılır, TSH baskılanarak benign nodülün küçülmesi beklenir ama küçülen nodülün malign olmadığını kanıtlamaz; taşiaritmi, osteopeni gibi sorunları vardır) • Kalsitonin ve tiroglobulin düzeyleri • Moleküler belirleyiciler: galektinler, telomeraz, tiroidperoksidaz, CD-26 umut vericidir…

10. Prognostik Etkenler • İyi diferansiyetiroid kanserleri (İDTK=WDTC): Papiller, folliküler ve Hurtle hücreli kanserlere denir. Toplamın %85-90’ıdır • İDTK için en sık kullanılan prognostik risk etkenleri: yaş (<50 kadın, <40 erkekte prognoz daha iyi), tiroid dışına yayılım, uzak met., boyut (> 4 yada 5 cm ► prognoz kötü, <1.5 cm ► iyi)

11. Prognostik Etkenler

12. Risk etkenleri ve prognozla ilişkisi

13. PapillerKarsinom • %79-85’i oluşturur • Gençlerde görülür • Sık ve erken lenfatik metastaz yapar • Çocukların %80’i, erişkinlerin %20’sinde tanı anında N (+) dir • Multisentrik olma riski %30-70’tir • Gizli metastaz insidansı %50’dir • En sık uzak metastaz AC ve kemiğe olur • Yaş, cins, tümör boyutu ve yayılımı en önemli prognostik ölçütlerdir • 10 yıllık yaşam %90-95’tir

14. FollikülerKarsinom • %10-13’ü oluşturur • İleri yaşta görülür • Vasküler yolla AC, kemik ve karaciğere yayılır • Lenfatik metastaz yalnızca %7’dir • Prognozpapillere göre daha kötüdür • Foliküler adenomdan ayrımı zordur, kapsüllüdür • 10 yıllık yaşam %80-85’tir

15. Hurtle Hücreli Karsinom • Tüm WDTC’lerin % 2 yada tüm FTC’lerin %15’ini oluşturur • Folikülerkarsinomun bir alt tipidir • Oksifilik veya eozinofilik hücrelerden oluşur; bu hücrelere Hurtle yada Askanazy hücresi denir • Bu hücrelerin işlevleri bilinmemektedir • Folikülerkarsinomdan daha agresiftir, çevre dokulara invazyon yapar, prognozu daha kötüdür

16. MedüllerKarsinom • %2-5’i oluşturur (yada %3-5) • %20-25 kadarı aileseldir • Parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır • Bu nedenle kalsitonin üretir • Hücreler glanda, gland dil kökünden aşağı inerken katılırlar • Kalsitonin tanı ve takipte önemlidir • Kapsülsüz, invaziv ve serttir

17. MedüllerKarsinom • Erken lenf nodu metastazı yapar • Tanıda %50 hastada N (+) dir • Prognozpapiller ve follikülerden daha kötü, anaplastikten daha iyidir • 50 yaş üzeri, erkek, tanı anında metastazı olan ve MEN-IIB’deprognoz kötüdür • 10 yıllık yaşam %65-80’dir

18. MedüllerKarsinom • MEN-IIA (Sipple Sendromu): tiroidmedüllerkarsinom, feokromasitoma, hiperparatiroidizm • MEN-IIB: tiroidmedüllerkarsinom, feokromasitoma, mukozalnöromlar, ganglionöromlar, marfanoid görünüm • MEN-II’ler kısaca “2C” olarak özetlenebilirler: calcitonine, catecholamines

19. AnaplastikKarsinom • % 1-2 oranında görülür (yada % 2-5) • Yaşlı ve kadınlarda fazladır • Kapsülsüzdür, çok hızlı büyür, invazivdir • Papiller & folliküler zemininden gelişebileceği gibi, tek başına da ortaya çıkabilir • Cerrahi tavsiye edilmez çünkü erken nüks görülür • Palyasyon amaçlı RT ve KT verilir, buna rağmen hastalar birkaç ayda ölürler • 10 yıllık yaşam % 2-5’tir

20. Lenfoma • Primertiroidlenfoması tüm tiroidmalignansilerinin %5-7’sini oluşturur • Kadın / Erkek = 4 / 1 yada 8 / 1’dir • Hashimato hastalığı hastaların % 80’inde daha önceden vardır. Bu hastalık lenfoma riskini 70 kat artırır • Çoğu non-Hodgkin B hücrelidir • Tiroid dışına yayılım esas prognostik faktördür • 5 yıllık yaşam ortalaması %50’dir

21. Tiroid Kanserinde Cerrahi • Tiroid beze yönelik minimal cerrahi girişim tiroidlobektomi ve istmusektomi olmalı, lob ve istmus kapsülü ile birlikte çıkarılmalıdır • Aşağıdakiler artık kanser cerrahisinde uygulanmaması istenen yöntemlerdir: • Subtotal: Lobun %90-95’i çıkarılır • Near-total: Bir lob ve diğerinin %90-95’i

22. Tiroid Kanserinde Cerrahi • İDTK’da birincil tedavi cerrahidir; hemitiroidektomi (lobektomi + istmusektomi) ve total tiroidektomi arasında farklı görüşler olsa da uygun olgu seçiminde (düşük yada yüksek risk gurubu gibi) doğru tedaviler olacaktır • Burada total tiroidektominin en büyük üstünlüğü postop131I ile ablasyon ve tiroglobulin ile takibe olanak tanımasıdır • Eğer İİAB follikülerneoplazi gelirse güncel yaklaşımdaki total tiroidektomi eğilimi göz ardı edilmemelidir

23. Ablasyon • Önceleri 50-75 mCi dozunda uygulamalar sık iken, en düşük 100 mCi’lik dozlar daha başarılı olmaya başlamış • Rezidüel, rekürren, metastatik hastalıkta 100-200 mCi arasında değişen sabit doz uygulamaları kullanılır • Erken dönemde 131I tedavisi alan hastalarda sağkalım süresi uzar

24. Boyun • Ameliyat sırasında palpasyon çok önemli • Bazıları doğrudan paratrakeal ve üst mediastinalnodlarıspesimene dahil eder • Palpableadenopati varsa 2-5 selektif boyun diseksiyonu yapılmalıdır

25. Radyoterapi • Çıkarılamayan ve 131I tutmayan tmlerdeprimer • Tek başına 131I ile kontrol edilemeyen çok büyük tm • Cerrahi+131I’a rağmen trakea, özefagus ve boyunda rezidütm • 131I tutsun tutmasın kemik met. Varlığı • Beyin metastazı • Yaşamsal organlara baskı yapan tm • Vena kava superior sendromu • Nüks tümörler • Maksimum 131I sonrası nüks ve met.

26. Kemoterapi • İDTK’inin tedavisinde cerrahi + 131I ilk seçenektir, KT her zaman başarılı sonuçlar vermez • Medüller: Çok hızlı ilerleme gösteren olgularda kullanılması önerilir, bazı olgularda mdr-1 gen ekspresyonu nedeniyle kemorezistans görülür • Anaplastik: Maksimum tm küçültülmesinin ardından KRT çok önemlidir (doksorubisin içeren KT ile hiperfraksiyone RT gibi)