1/ Le bilan hépatique - Bilirubines totale et conjugu ée Ict èr e ? à BNC ? à BC ? - Transaminases ( ASAT-ALAT )

1. METHODES D’EXPLORATION DU FOIE Biologie • 1/ Le bilan hépatique • - Bilirubines totale et conjuguée • Ictère ? à BNC ? à BC ? • - Transaminases (ASAT-ALAT) • Marqueur de cytolyse hépatique (souffrance hépatocytaire) • ASAT : également marqueur musculaire… • - Phosphatases alcalines (PAL) • Elevées en cas de cholestase intra ou extrahépatique • Attention : également  en cas de certaines affections osseuses • - Gamma-glutamyl transpeptidase (gamma-GT) • Test sensible d’altération hépatique mais peu spécifique

2. METHODES D’EXPLORATION DU FOIE Biologie • 2/ Facteurs de la coagulation •  Synthétiséspar le foie • - I, II, V, VII, IX, X sont vit-K dépendants • - I, II, V, VII, IX, X sont explorés par le Temps de Quick •  TQ (secondes) peut être allongé ou TP (%age) diminué : • - En cas d’insuffisance hépatocellulaire • - En cas de carence en vitamine K • en cas de malabsorption (ictère ou cholestase) •  2 situations d’insuffisance hépatocelluaire : • - TP et facteur V bas : • Injection de vit.K ne modifie pas le TP • - TP < facteur V : carence en vit.K surajouté • Injection de vit.K corrige le TP

3. METHODES D’EXPLORATION DU FOIE Biologie • 3/ Albuminémie • - Exclusivement synthétiséepar le foie • - Reflet de l’insuffisance hépatocellulaire • - Attention : penser aux autres causes d’hypoalbuminémie • fuite urinaire : syndrome néphrotique • fuite digestive : entéropathies exsudatives • 4/ Gammaglobulines sériques (EPS) • - IgG  dans les maladies chroniques hépatiques • - IgA  plus spécifique des lésions dues à l’alcool • IgA+IgG  = bloc béta-gamma

4. METHODES D’EXPLORATION DU FOIE Morphologie • 1/ Abdomen sans préparation (ASP) • Etude de la coupole diaphragmatique • Eventuelles calcifications intrahépatiques (tumeur, kyste) • Aérobilie • 2/ Echographie abdominale • Foie : taille et contours • échostructure • homogénéité? • voies biliaires • vésicule • Doppler : veines sus-hépatiques veine porte

6. METHODES D’EXPLORATION DU FOIE Morphologie • 3/ Tomodensitométrie (Scanner - TDM) avec injection de PDC (4 temps) • Complément de l’échographie • Intéressant pour le diagnostic des tumeurs hépato-biliaires • Informations plus précises sur la vascularisation hépatique • 4/ Imagerie par résonance magnétique (IRM) • Utile dans le diagnostic des tumeurs en complément du TDM

7. Indications de la ponction biopsie hépatique (PBH)

10. CIRRHOSES Définition anatomique+++ • 5 critères : • - atteinte diffuse du foie • - désorganisation de l’architecture lobulaire du foie • nécrose cellulaire … • … laissant place au développement de … • - … la fibrose, qui elle-même délimite… • - … des nodules parenchymateux de régénération

11. CIRRHOSES • Causes : • Toute agression chronique du foie entraînant une cytolyse hépatique • - alcoolisme chronique+++ (50 à 75 %) • - hépatite virale chronique B ou C (20 à 30%) • - hépatite auto-immune • - maladie biliaire chronique • cholangites, sténose biliaire, médicaments • - maladie métabolique (obésité, surcharges en fer, en cuivre) • Conséquences : • 1) vasculaires • compression ou suppression des veines centrolobulaires • - gêne à la circulation sinusoïdale •  développement d’une hypertension portale • 2) parenchymateuses • - nécrose cellulaire / fibrose • - insuffisance vasculaire •  développement d’une insuffisance hépatocellulaire

13. CIRRHOSES : Clinique • Foie • - palpable dans 70% des cas • - consistance dure (bord inférieur tranchant) • - volume variable • - indolore • Hypertension portale •  Développement d’anastomoses porto-caves… • … paroi abdominale : circulation veineuse collatérale • visibilité anormale des veines sous-cutanées distendues. Prédomine en région sus-ombilicale (ombilico-xyphoïdienne), mais peut s’étendre dans les flancs et région thoracique inf. • … varices oesophagiennes • … splénomégalie (30-50% des cas) • Ascite

14. CIRRHOSES : Clinique • Insuffisance hépatocellulaire • - Signes cutanés : • Angiomes stellaires : • aspect d’étoile rouge se reperfusant du centre vers la périphérie • situéssur territoire cave supérieur : visage, cou, haut thorax, bras • Erythrose palmaire : • - équivalent diagnostique des angiomes stellaires • - exagération de la coloration naturelle rouge moucheté des éminences thénar et hypothénar • Ongles blancs (80% des cas) • - agrandissement de la lunule de l’ongle (pouce, index+++) • - Signes endocriniens : • Syndrome d’hyperoestrogénie chez l’homme : • - hypopilosité, atrophie testiculaire, gynécomastie, impuissance • Retentissement plus discret chez la femme (hypopilosité, aménorrhée) • - Ascite : matité déclive des flancs

16. CIRRHOSES : Clinique • - Ictère : • Hyperbilirubinémie conjuguée • Intensité parallèle à la gravité de la maladie • - Encéphalopathie : • Mécanisme complexe… • Saturation des mécanismes d’épuration de substances neurotoxiques? • Stade I: astérixis+++ (chez malade conscient) • Mouvements de flexion et d’extension répétés des poignets, des articulations MCP apparaissant après un temps de latence chez patient bras tendus en avant, les mains en extension • Stade II : Désorientation temporo-spatiale, ralentissement • Stade III-IV: Somnolence, coma • Autres signes : foetor hepaticus, hypertonie extrapyramidale (roue dentée) • Aspect fluctuant de la symptomatologie +++

17. CIRRHOSES : Examens complémentaires • Biologiques : • Perturbation des tests hépatiques : cytolyse, Gamma-GT  • EPS: Hypergammaglobulinémie • NFS: thrombopénie (hypertension portale) • Albuminémie, TP, Facteur V : diminués (Insuffisance hépatocellulaire) • Morphologiques : • Echographie abdominale – TDM hépatique – IRM hépatique: • - atrophie ou hypertrophie hépatique • - dysmorphie (contours bosselés, troubles de l’architecture lobulaire) • - signes d’hypertension portale : • flux inversé, shunts, splénomégalie, reperméabilisation de la v.o. • - présence de nodules de régénération • Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale • Signes d’hypertension portale • - gastropathie en mosaïque à prédominance fundique • - varices oesophagiennes / cardio-tubérositaires

18. CIRRHOSES : Gravité Score de Child-Pugh ChildA : 5-6 ; ChildB: 7-9 ; ChildC : 10-15

19. CIRRHOSES : Traitements • - Traitement du facteur étiologique +++ •  arrêtde l’alcool +++ •  traitement antiviral •  contrôle de la surcharge en fer par saignées •  corticothérapie si hépatite auto-immune •  traitement de la stéatose biliaire • Traitement et prévention des complications +++ • - Transplantation hépatique +++

20. CIRRHOSES : Complications Prise en charge Rupture de varices oesophagiennes  Hématémèse ou méléna  Déglobulisation et éventuel choc hémorragique  Hospitalisation en réanimation si besoin - traitement médical par Sandostatine IV - transfusion si besoin - antibiothérapie - traitement endoscopique: ligature de varices oesophagiennes - surveillance Prophylaxie secondaire:  Eradication des VO par ligatures répétées sous AG  Béta-bloquants en prophylaxie secondaire Prophylaxie primaire: béta-bloquants (VO grade II)

21. CIRRHOSES : Complications Prise en charge Décompensation oedémato-ascitique · Traitement par ponctions d’ascite compensées par albumine · Diurétiques (spironolactone +/- furosémide), régime sans sel · Rechercher facteur déclenchant Infection spontanée du liquide d’ascite · abdomen douloureux avec augmentation de l’ascite · fièvre +/-, hyperleucocytose · ponction d’ascite avec élévation du chiffre de PNN · Traitement par albumine et antibiotiques Encéphalopathie aiguë · Rechercher facteur déclenchant

22. CIRRHOSES : Complications Recherche de facteur déclenchant • Toute décompensation aiguë doit faire rechercher un facteur déclenchant+++ •  alcool+++ • prise médicamenteuse +++ - sédatif, hypnotique, benzodiazépine •  hémorragie digestive •  infection (notamment du liquide d’ascite) •  cancer du foie

23. CIRRHOSES : Complications Prise en charge Carcinome hépatocellulaire (cancer du foie) Diagnostic - Clinique: altération de l’état général, ictère - Biologie: cholestase, élévation de l’alpha-foetoproteine sérique - Morphologie: nodule(s) suspect(s) sur une échographie hépatique Bilan - Complément d’imageries par TDM et IRM Traitement - Dépend de la taille et du nombre de lésions - Curatif (moins de 3 lésions de moins de 3cm de diamètre):  radiofréquence, alcoolisation, résection, transplantation - Palliatif:  chimioembolisation, biothérapie par Nexavar®

24. CIRRHOSES Surveillance d’une cirrhose compensée Rythme semestriel Evaluation clinique Biologie standard + alpha-foetoprotéine Echographie de dépistage (recherche de nodule)

25. PANCREATITE AIGUË Physiopathologie : Cascade d’activations enzymatiques Autolyse du pancréas Mécanismes déclencheurs mal connus (reflux ? ischémie ?) Anatomie pathologique : 2 types de pancréatite aiguë - oedémateuse et interstitielle  oedème lobulaire et interstitiel – congestion capillaire  Evolution : restitution ad integrum si contrôle du facteur causal - nécrotico-hémorragique  d’abord localisation pancréatique puis à distance (péritoine et viscères). Glande tuméfiée avec foyers nécrotiques et hémorragiques +/- confluents. Extension en “tache de bougie” dans la cavité péritonéale… … et éventuellement plus à distance (plèvre, médiastin, moëlle)  Evolution : résorption complète – fibrose – surinfection – pseudo-kystes...

26. PANCREATITE AIGUË: Diagnostic clinique Clinique+++ Douleur pancréatique (90%) : Type : crampe Siège : épigastrique, sus-ombilical. Peut être à HCD ou diffuse Irradiation : dorsale, transfixiante.Inhibition inspiratoire Intensité : violente, aggravation en qq heures. Durée : variable, souvent prolongée Facteurs antalgiques : antéflexion, position en « chien de fusil » Résistance aux antalgiques habituels Vomissements (50%) Iléus réflexe (30%) Etat de choc (10%) : Détresse respiratoire, défaillance cardio-vasculaire, oligoanurie. SRIS : syndrome de réponse inflammatoire systémique 50% des décès Fièvre: rarement d’emblée

27. PANCREATITE AIGUË: Diagnostic biologique Amylasémie : Sécrétion par pancréas et glandes salivaires Elévation précoce, parfois fugace Sensibilité : 75 à 95% - Spécificité : 85% Pas de corrélation entre taux sérique et gravité de la pancréatite Lipasémie : Seuil > 3N retenu par la conférence de consensus Sensibilité = mais spécificité > à celles de l’amylasémie Amylasurie : Permet diagnostic plus tardif que le dosage sanguin Mais a perdu de sa valeur. N’est plus utilisée. Autres éléments non spécifiques : NFS-Plaquettes, f°rénale, iono, BH, CRP

28. PANCREATITE AIGUË: Diagnostic imagerie Echographie abdominale Difficile à effectuer en raison du météorisme Pancréasélargi, hypoéchogène avec plages hétérogènes de nécrose Intérêtpour rechercher une cause biliaire (lithiase, dilatation VBP)+++ Recherche d’une ascite+++ Tomodensitométrie abdominale Bilan lésionnel précis – Diagnostic de gravité +++ Au mieux à la 48ème heure aprèsle début de la crise Volume de la glande – Degré de réhaussement Collection(s) péri-pancréatiques ou à distance ? Contrôler la fonction rénale avant injection d’iode Peut être normale en cas de PA odémateuse Est toujours pathologique en cas de PA nécrotico-hémorragique

29. PANCREATITE AIGUË: Diagnostic imagerie

30. PANCREATITE AIGUË: Etiologies 2 principales causes (80% des cas) : biliaire ou alcoolique Biliaire (40-50% des cas) Migration lithiasique dans la voie biliaire principale. Obstruction dans l’ampoule de Vater au confluent bilio-pancréatique Découverte d’une lithiase vésiculaire = diagnostic de présomption … car une lithiase cholédocienne n’est pas toujours retrouvée Alcool (30-40%) Dans 90% des cas, pousséeinaugurale de pancréatite chronique. Autres causes : - Hypertriglycéridémies majeures - Hyperparathyroïdies - Médicaments : Imurel, furosémide, tétracyclines, iatrogènes, antirétroviraux - Infections : oreillons, CMV, fièvre typhoïde, infections du SIDA - Post-opératoires, post-traumatiques - Pancréas divisum

31. PANCREATITE AIGUË: Pronostic • Pancréatite aiguë grave • Evolution globalement favorable en 5-10j d’USI • Guérison sans séquelles en 3-10 semaines • Certaines (15-30% des PA) ont cp mortelles dans le 1er mois • Scores pronostiques • Score de Ranson (clinique et biologique) évalué à 0h et à 48h • Score de Glasgow (clinique et biologique) évalué à 48ème h • Score deBalthazar-Ranson (radiologique) sur TDM à 48ème h • Eléments de mauvais pronostic • Clinico-biologiques : glycémie, uricémie, calcémie, âge, CRP élevée • Radiologiques : importance de l’absence de réhaussement • importance des coulées de nécrose • Mortalité • 5-10% des cas • oedémateuses : 4-12% ; nécrotico-hémorragiques : 18-55% • Liée aux complications infectieuses, à l’insuffisance rénale ou à l’état de choc

32. PANCREATITE AIGUË: Traitements Traitement de la douleur Mise à jeun (repos pancréatique) Antalgiques majeurs si nécessaire Réanimation si besoin Remplissage vasculaire (albumine, Ringer, macromolécules) Ventilation artificielle Rein artificiel Surveillances Traitement nutritionnel Réalimentation progressive après48h sans douleurs spontanées Régime pauvre en graisses et en glucides La dénutrition est une complication fréquente de la PA grave (80%) Hypercatabolisme, intolérance glucidique, lipolyse  Nutrition entérale plutôt que parentérale par sonde jéjunale

33. PANCREATITE AIGUË: Traitements Traitement étiologique - Biliaire Traitement endoscopique de la lithiase biliaire A faire dans les 72 premières heures si PA grave Désobstruction canalaire si calcul enclavé Cholécystectomie Au moins 8 jours aprèsla PA oedémateuse - Alcool Arrêtde l’alcool Pas de traitement chirurgical dans la phase aiguë (risque  de mortalité)

34. HEPATITES VIRALES Modes de transmission • VHB • - Materno-fœtale+++ • - Sexuelle+++ • - Parentérale • transfusion, toxicomanie, tatouages, acupuncture, soins dentaires, piqûre accidentelle, mésothérapie. • - Transmission inter-individuelle entre individus vivant sous le même toit • VHC • - Parentérale+++ • transfusion (10-20%), toxicomanie (40%), tatouages, acupuncture, soins dentaires, piqûre accidentelle, mésothérapie. • - Sexuelle +/- • Transmission inter-individuelle entre individus vivant sous le même toit • - Dans 30-50% des cas, le mode de transmission n’est pas retrouvée.

35. HEPATITE VIRALE B Prévalence dans le monde

36. HEPATITE VIRALE C Sources de contamination aux USA

37. HEPATITES VIRALES • VHA • Forme aiguë: guérison dans 99,9% • 1‰ forme fulminante • VHB • Forme aiguë: asymptomatique dans 70% des cas • 1-2% formes fulminantes • Guérison dans 90% • Passage à la chronicité dans 10% des cas • VHC • Forme aiguë: guérison dans < 20-30% • Passage à la chronicité : > 70-80% • Forme fulminante : rarissime • VHD  (uniquement si VHB) • Guérison 10% • Passage à la chronicité : 90%

38. HEPATITES VIRALES: Forme aiguë Phase pré-ictérique : une semaine Syndrome pseudo-grippal (fièvre, asthénie, myalgies, céphalées) Douleurs abdominales, nausées, parfois vomissements. Troubles du transit Phase ictérique : Ictère avec selles décolorées, urines foncées Contages (incubation): 1 mois pour le VHA, 2-3 mois pour le VHB, 1-2 mois pour le VHC, 3-6 semaines pour le VHD.

39. HEPATITES VIRALES: Forme aiguë • Clinique • Ictère • Contage récent retrouvéà l’interrogatoire • Phase pré-ictérique antérieure • Biologie : transaminases > 10N, TP > 50%, BC élevée • Sérologies • - VHA : IgM et IgG + • - VHB : Ac HBc (IgM) +, Ag HBs + • - VHC: Ac anti-VHC +. Peut être – d’où recherche de l’ARN • - VHD: IgM VHD (co-infection, surinfection)

40. HEPATITES VIRALES: Forme aiguë Evolution Disparition de l’ictère en 2 à 6 semaines. Asthénie peut persister quelques mois Normalisation des transaminases en 2-4 mois Cicatrice sérologique Prise en charge - Eviter tout hépatotoxique (alcool, médicament) - Repos - Surveillance biologique rapprochée puis espacée · Surveillance du TP : risque de forme fulminante. · Si persistance des transaminases élevées > 6 mois : chronicité - Mesures de prévention (éviter de nouvelles contaminations) · Dépistage et vaccination de l’entourage… - Possibilité de traitement par interféron pour forme aiguë C - Possibilité de transplantation hépatique pour forme fulminante.

41. HEPATITES VIRALES: Forme chronique Diagnostic Clinique - Appartenance à un groupe à risque - Découverte souvent fortuite (dépistage de groupes à risque) Biologie - Marqueurs sérologiques +/- PCR positive - Transaminases : 2-8N Evaluation de la fibrose - Examen anatomopathologique du foie (PBH) Cotation en score Métavir (activité 0-3, fibrose 0-4) - Fibrotest (marqueurs sériques) - Fibroscan

42. HEPATITES VIRALES: Forme chronique Traitement antiviral VHC  Interféron pégylé (1inj SC par semaine) + ribavirine (cp matin et soir) Génotype 2 et 3 Génotype 1 RVS (%) 40% 51% 78% 73% 78% 73% 77% 41% 29% PEGASYS®RBV 800 PEGASYS®RBV 1000/1200 PEGASYS®RBV 800 PEGASYS®RBV 1000/1200 PEGASYS®RBV 800 PEGASYS®RBV 1000/1200 PEGASYS®RBV 800 PEGASYS®RBV 1000/1200 48 sem 24 sem 48 sem 24 sem • Effets indésirables importants (asthénie, myalgies, céphalées, anémie) • Nouveaux traitements en cours en développement • Antiprotéases • Antipolymérases

43. HEPATITES VIRALES: Forme chronique Traitement antiviral VHB - Virosuppresseurs: - Diminue la charge virale qui permet de diminuer la réaction inflammatoire. Objectif: CV=0.  Lamivudine (Zeffix ®)  Adéfovir (Hepsera ®)  Entécavir (Baraclude ®)  Ténofovir (Viréad ®) - Interféron pégylé - Situations particulières (cytolyse avec CV moyenne)

44. HEPATITES VIRALES: Forme chronique Evolution - Evolution vers la cirrhose+++ - Augmentation du risque de CHC+++

45. HEPATITES VIRALES: Prévention VHB VACCINATION 2 inj. à 1 mois d’intervalle puis rappel à 6 mois Rappel ultérieur initialement prévu 5 à 10 ans après… n’est plus nécessaire chez personnes répondeuses (sauf personnel de soins avec antiHBs < 10 U/l). Personnes à vacciner : · Nouveaux-nés et femmes séropositives pour le VHB - Dépistage de l’Ag HBs chez toutes les femmes enceintes - Sérovaccination de tous les nouveaux-nés · Professionnels de santé - Bénéfice individuel à long terme - Prévention de la transmission du VHB aux patients · Sujets exposés en raison d’une situation ou comportement à risques

46. HEPATITES VIRALES: Prévention • - Sérovaccination + vaccination : • · chez le nouveau né de mère infectée • · dans l’entourage d’un patient ayant une hépatite B aiguë • · en cas de piqûre accidentelle • - Mesures d’hygiène simple (brosse à dents, rasoirs, seringues) • - Mesures de sécurité transfusionnelle • - Protection des rapports sexuels • VHC • PAS DE VACCIN DISPONIBLE, pas d’immunoglobulines • - Mesures d’hygiène simple (brosse à dents, rasoirs, seringues) • - Mesures de sécurité transfusionnelle