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Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares

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  1. Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares Dr. Sergio Barroilhet Escuela de Psicología, Universidad de los Andes Mood Disorders Program, Tufts Univesity Sociedad Chilena de Trastornos Bipolares (SOCHITAB)

  2. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  3. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  4. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  5. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  6. Nudos críticos en el diagnóstico del T. Bipolar

  7. 4041 pacientes ambulatorios de ambos sexos de 18 a 75 años, • Diagnóstico DSM-IV de TDM (no psicótico) • HAM-D-17 inicial >14 puntos • Médico tratante determinó que el tratamiento ambulatorio con antidepresivos estaba indicado • Los criterios de exclusión: • Historia de EDM psicóticos • EQZ • T. Esquizoafectivo • TAB I, II o NOS

  8. 38% con al menos un síntoma maníaco en últimos 6 meses • 30% al menos un síntoma psicótico en la semana previa • 16,2% > 1 ST maníaco + 1 ST psicótico • 9% HF de TAB • Edad media de inicio de la depresión: 25.5 años • 52% > 3 EDM • 48%  2 o menos episodios R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.

  9. STAR*D – “BipolaridadLantente” R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60. • Bipolaridad latente (BL): • >3 episodios, • HF TAB, • Sxs maníacos, • Alta irritabilidad, • Edad de inicio temprara, • Sxs psicomotores, • Características atípicas • Con ATD: BL no predijo depresión resistente, pero los síntomas maníacos predijeron un aumento de las hospitalizaciones (OR 1.27 IC95%:1.00-1.61)

  10. Estudio “Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education” (BRIDGE) • N = 5635 >18 años de ambos sexos, cursando EDM clínico • Criterios de Exclusión: emergencias psiquiátricas o médicas, enfermedades médicas importantes • Criterios DSM-IV para TAB = 16.0% • Especificador de Bipolaridad = 31% • 3 o más sxs maníacos • Sin criterio de duración • Alteración marcada de la funcionalidad o cambio inequívoco del comportamiento TAB DSM-IV + TAB Especificador = 47% J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.

  11. BRIDGE study El Especificador de Bipolaridad Manía inducida por ATD OR=9.5 HF de TAB  OR=3.8 > que con TAB según DSM (OR=2.2) Sxs maníacos inducido por ATD Muestra total  23.2% Grupo con Especificador  59.5% (RR = 2.62, IC: 2.47-2.79) 90.5% de la muestra recibieron ATD Recibieron EA 69% de los TAB DSM y 62% de los TAB Especificador J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.

  12. ? Nusslock R, Frank E. Subthreshold bipolarity: diagnostic issues and challenges. Bipolar Disord. 2011 Nov-Dec;13(7-8):587-603. Hasta 40% de los EDM tiene algún grado de bipolardidadsubumbral

  13. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • Criterios para episodio maníaco, • Al criterio A: “un periodo distinto de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable” • Se ha agregado “incremento anormal y persistente de la actividad o energía”, que previamente incluía. • Episodios maníaco/hipomaníaco asociado a tratamiento ATD • Puede calificar como un episodio maníaco/hipomaníaco de trastorno bipolar, • Pero sxs deben persistir más allá del efecto fisiológico del tratamiento. • Trastorno bipolar no especificado (NOS) • Se cambia a “condiciones bipolar no especificado en otro lugar (NEC)”. • Tipos nuevos • TAB inducido por sustancias • TAB asociado con una condición médica general.

  14. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • Episodio mixto • Se elimina categoría de Episodio Mixto del DSM-IV • Se agrega especificador de “características mixtas” • Se agrega especificador de “malestar ansioso” (anxiousdistress) • Especificadores puede ser utilizado en episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos.

  15. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • “…con características mixtas” • + 3 sxs de polaridad opuesta al episodio en curso • EDM+ 3/7 sxs M/h • Incluyen ánimo elevado o expansivo • Excluyen distractibilidad • M/h+ 3/6 sxs depresivos • Desánimo, • Anhedonia, • Retardo psicomotor (observado por otros) • Anergia, • Inutilidad o culpa, • Ideas de muerte o ideación, planificación o intento suicida

  16. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • “…con malestar ansioso” • + 2/5 sxs durante último episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo • Sentirse excitado o tenso • Sentirse inusualmente inquieto • Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones • Temor a que algo terrible pueda pasar • Sentir que podría perder el control

  17. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TDM + Especificador Depresión UP No-melancólica Depresión recurrente Neurosis depresiva Depresión atípica Formas Mixtas+3 Depresión reactiva TAB NEC TAB I TAB II DSM-5 Trastorno Bipolar ??? TDM APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL

  18. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TDM + Especificador Depresión UP No-melancólica Depresión recurrente Neurosis depresiva Depresión atípica Formas Mixtas+3 Depresión reactiva TAB NEC TAB I TAB II DSM-5 Trastorno Bipolar ??? TDM APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL

  19. Con características mixtas…. • Con malestar ansioso?

  20. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  21. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TDM + Especificador Depresión UP No-melancólica Depresión recurrente Neurosis depresiva Depresión atípica Formas Mixtas+3 Depresión reactiva TAB NEC TAB I TAB II DSM-5 Trastorno Bipolar ??? TDM APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL

  22. Nudo Nro 1Sensibilidad y Especificidad de los CriteriosValidez del diagnóstico!!

  23. El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico

  24. El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico “La definición del TDM con características mixtas es probable que sea controvertida, ya que incluye síntomas maníacos típicos (por ejemplo, ánimo elevado y grandiosidad) que han sido encontrados con poca frecuencia entre los pacientes con depresión mixta, mientras se ha excluido síntomas (tales como irritabilidad, agitación psicomotora y distractibilidad) que se reportan con frecuencia en la depresión mixta” (Maj, 2012) Maj M. Mixed states and rapid cycling: conceptual issues and options for ICD-11. World Psychiatry 2012;11 (Suppl. 1):65–68 Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. ActaPsychiatr Scand 2013: 1-13

  25. Nudo Nro 2Desconocimiento de la fenomenología de los EM

  26. Revisión de la literatura (2003-2013) • Sato T, Bottlender R, Schroter A, Moller HJ. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar ‘depressive mixed state’ as bipolar spectrum. ActaPsychiatr Scand 2003;107:268-274. • Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J Affect Disord 2003;73:113–122. • Sato T, Bottlender R, Sievers M, Schroter A, Kleindienst N, Moller HJ. Evaluating the inter-episode stability of depressive mixed states. J Affect Disord 2004;81:103–113. • Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Fiorillo A, Bartoli L. Agitated “unipolar” major depression: prevalence, phenomenology, and outcome. J Clin Psychiatry 2006;67:712–719. • Swann AC, Moeller FG, Steinberg JL, Schneider L, Barratt ES, Dougherty DM. Manic symptoms and impulsivity during bipolar depressive episodes. Bipolar Disord 2007;9:206–212. • Zimmermann P, Bruckl T, Nocon A et al. Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 2009;66: 1341–1352. • Goldberg JF, Perlis RH, Bowden CL et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2009;166:173–181. • Fiedorowicz JG, Endicott J, Leon AC, Solomon DA, Keller MB, Coryell WH. Subthresholdhypomanic symptoms in progression from unipolar major depression to bipolar disorder. Am J Psychiatry 2011;168:40–48. • Angst J, Azorin JM, Bowden CL et al. Prevalence and characteristics of undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE study. Arch Gen Psychiatry 2011;68:791–798. • Perlis RH, Cusin C, Fava M. Proposed DSM-5 mixed features are associated with greater likelihood of remission in out-patients with major depressive disorder. Psychol Med 2012;15:1–7. • Judd LL, Schettler PJ, Akiskal H et al. Prevalence and clinical significance of subsyndromal manic symptoms, including irritability and psychomotor agitation, during bipolar major depressive episodes. J Affect Disord 2012;138:440–448. • Pae CU, V€ohringer PA, Holtzman NS et al. Mixed depression: a study of its phenomenology and relation to treatment response. J Affect Disord 2012;136:1059–1061. • Benazzi F. Family history validation of a definition of mixed depression. Compr Psychiatry 2005;46:159–166. • Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005;85:245–258. • Bertschy G, Gervasoni N, Favre S et al. Frequency of dysphoria and mixed states. Psychopathology 2008;41: 187–193. • Olgiati P, Serretti A, Colombo C. Retrospective analysis of psychomotor agitation, hypomanic symptoms, and suicidal ideation in unipolar depression. Depress Anxiety 2006;23:389–397. • Sato T, Bottlender R, Kleindienst N, M€oller HJ. Irritable psychomotor elation in depressed inpatients: a factor validation of mixed depression. J Affect Disord 2005;84:187–196. • Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Agitated depression in bipolar I disorder: prevalence, phenomenology, and outcome. Am J Psychiatry 2003;160:2134–2140. • La gran mayoría de los pacientes con depresión mixta muestran: • Agitación • Irritabilidad • Pensamiento acelerado/tumultoso • Insomnio Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. ActaPsychiatr Scand 2013: 1-13

  27. Depresión Mixta = Depresión Agitada Estado mixto NO SERÍA la simple combinación de síntomas maníacos y depresivos El concepto de agitación y excitación psicomotora es EL PUNTO CLAVE no definido en el DSM Pensar en SÍNTOMAS EXCITATORIOSa nivel de afectividad, pensamiento, conducta

  28. Depresión Mixta: criterios de Koukopoulos • MDE +3 de los siguientes síntomas • Tensión interna/agitación • Pensamiento acelerado o tumultuoso • Irritabilidad marcada o rabia sin provocación. • Ausencia de retardo • Hablador • Clara expresión de sufrimiento y/o descripción de episodios frecuentes de llanto. • Labilidad anímica y reactividad marcada • Insomnio de conciliación

  29. Depresión Ansiosa vs. Depresión Mixta • “…con malestar ansioso” • + 2/5 sxs durante último episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo • Sentirse excitado o tenso • Sentirse inusualmente inquieto • Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones • Temor a que algo terrible pueda pasar • Sentir que podría perder el control Chi-Un Pae et al, J Affective Disorders, 136:1059-1061, 2012 Koukopoulos, A., 1999.. PsychiatrClin North Am 22, 547-564. • Rumiaciones ansiosas versus Fuga de ideas • Direccionalidad: centrípeto versus centrífugo • Cualidad de la Angustia • Paralizante versus movilizante o desesperante • Funciones cognitivas • Distractibilidad versus alteración en la concentración depresiva • No se enfoca, versus se enfoca pero no entiende • Síntomas somáticos • Complejo lucha o huida (sxs puntuales), versus malestar generalizado inespecífico e incomunicable • Períodos breves de excitación - aumento de la energía, aumento de la actividad (errática), hipersexualidad, de pocas horas a 1 día

  30. Nudos críticos en el diagnóstico • Primacía y pleomorfismo de los Estados Mixtos • Depresión pseudounipolar • Depresiones ansiosas • Depresiones irritabiles • Comorbilidad con TUS

  31. Nudos críticos en el tratamiento

  32. EN FASE AGUDA

  33. N = 1046 • 7-10 semanas • TAB I y II