OMBRO

1. OMBRO

2. Ombro

3. Ombro • O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral é uma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações • Os estabilizadores estáticos do ombro são: • Glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior) (Fernandes, 2006)

4. Ombro • Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2, chegando a 21% na população. • A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientes atendidos. • Esta patologia, que é mais freqüente com o envelhecimento e com a prática de certas ocupações ou esportes, é evidenciada principalmente por dor, restrição de movimentos e força e diminuição da funcionalidade do braço. (Fonseca, 2008)

5. Ombro

7. Ombro • Os estabilizadores dinâmicos são: • Músculos do manguito rotador e escapuloumerais. • O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro (Fernandes, 2006)

8. Manguito Rotador

9. Síndrome do Impacto

10. Síndrome do Impacto • Articulação instável • Patologia Comum: • Bursite • Tendinite • Lesão do manguito (Dangelo e Fattini, 2002)

11. Síndrome do Impacto • A síndrome do impacto é semelhante a uma ler/dort, que pode ser causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma denominação geral de algumas lesões no ombro, como por exemplo, as tendinites, as bursites, além de outras.  • A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado, por diminuição do espaço subacromial (O´Sullivan, 2004)

12. Etiologia: • Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso • Osteófitos • Posicionamento irregular do úmero • Fraqueza dos depressores do úmero (O´Sullivan, 2004)

13. Diagnóstico • Anamnese • ADM • HMA de trauma • Raio-X, US e RNM • Testes Especiais: • Jobe • Gerber • Queda de braço • Yergason • Poppye

14. Bursite: normal x patológico

15. Tendinite do Supra:

18. Síndrome do Impacto: Supra ?

19. Fatores de risco • A síndrome do impacto é comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia idade. • Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol • Também aqueles que utilizam as mãos acima da cabeça e em atividades repetitivas.

20. As diversas causas de dor no ombro do nadadorRadiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital  de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil. • Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e pólo aquático, encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas com a mão acima do nível da cabeça. • Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas. • Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta. • Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos crônicos, contribuem para lesões por impacto, tanto subacromial como póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal. • O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), associadas a sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromial em dois casos. Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial (28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto póstero-superior.

21. Revista Radiologia Brasileira • Avaliaram as lesões tendíneas do manguito rotador em 11 nadadores de elite, independentemente dos sintomas, concluindo que estes não têm maior incidência de lesões tendíneas quando comparados com a população geral • Aprevalência da dor nestes atletas resulta, na maioria das vezes, de um processo inflamatório que ocorre na bursa subacromiodeltoideana • Deve-se ter cautela com a segunda parte da conclusão, pois o estudo foi realizado por ultra-sonografia, que permite uma avaliação minuciosa das estruturas mais superficiais da articulação, como a bursa e os tendões, mas não tão bem das estruturas profundas, como o lábio da glenóide vistos peo uma RN ou por Artroscopia por exemplo. (Cunha et al.2007)

22. Incidência: • Ambos os sexos 1:1 • Esportes de arremesso • Formato do acrômio • Degeneração articular de base (Peterson, 2002)

23. Atletas: Nadadores Beisebol Tênis Vôlei Basquete Sedentários: Marceneiros Metalúrgicos Pintores Faxineiras Donas de casa Domésticas (Peterson, 2002) Quem pode desenvolver ?

24. Lesões músculo-esqueléticas no ombro doatleta: mecanismo de lesão, diagnósticoe retorno à prática esportivaBENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHENRev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 – Outubro, 2001 • RESUMO • Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro, dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos. • O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. • As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as lesões atraumáticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos atletas foi de nove meses e seis dias. • A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas. • O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites, com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos (40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador, com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%). • O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.

25. Estágios da Síndrome • I - Tendinite: • O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º. • É caracterizado por • Edema • Hemorragia, hiperemia • Bursite • Dor à movimentação

26. Estágios da Síndrome • II- Tendinose e Tendinopatia: • O segundo estágio, que atinge pessoas com 40-50 anos de idade, é caracterizado por tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial (esta quase sempre secundária ao processo patológico dos tendões)

27. II: Dor ao movimento e ao repouso Rubor, Calor Perda da Função Creptação Diminuição ADM Diminuição de FM Estágios da Síndrome

28. Estágios da Síndrome • III- Ruptura: • O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento de osteófitos no acrômio, articulação acrômio-clavicular e tubérculo maior do úmero, bem como, por ruptura do manguito rotador • Não sustenta o braço em movimento

29. Estágios da Síndrome • III- Rotura: • Exposição da cartilagem e da cabeça longa do bíceps

31. Tratamento: • Tratamento Conservador: • Consiste de cuidados antiinflamatórios,analgésicos e fisioterápicos. Passando depois para os exercícios com fortalecimento muscular. • Tratamento Cirúrgico: • As cirurgias são feitas por via artroscópica o que gera menor esgotamento de forças pós-operatória e a recuperação tende a ser mais rápida, para sutura muscular • Acromioplastia, • Bursectomia • Sutura de manguito • E aberta para substituição da articulação por prótese- Artroplastia

32. Elevação de ombro Rotação externa Rotação Interna Alongamentos em adução pura Alongamentos acima do ombro Cuidados nos Exercícios

33. Alongamentos • Cintura Escapular • Cervical • Peitoral Maior e Menor • Bíceps Braquial • Exercícios Pendulares (O´Sullivan, 2004)

34. Fortalecimento: solo • Estabilizadores Primários: • Rotadores • Bíceps Braquial • Estabilizadores Secundários: • Deltóide

35. Fortalecimento: água • Reabilitação aquática segundo Ruoti (2000), para o manguito rotador em fase inicial na piscina é efetuado com os braços ao lado do corpo, cotovelos estendidos • Rotações e exercícios de pêndulo são métodos eficazes para introduzir a ação do manguito • Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência à rotação interna e externa, a medida que a força aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o vetor Força

36. Fortalecimento: água • Exercícios de FNP em solo ou meio aquático associado ao Bad Ragaz, são eficazes para melhorar a força do manguito em um padrão funcional de movimento • Esses padrões podem ser executados em posição sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a mão fechada através da resistência da água • Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da água (McNamara, 2000)

37. Instabilidade Gleno Umeral

38. Instabilidade Gleno Umeral • A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando sintomas, podendo variar desde subluxação até luxação (45%). (Fernandes, 2006)

41. Incidência: • Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos de 20 anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%) • Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar de frouxidão ligamentar ou incongruencia articular e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta (Fernandes, 2006)

42. Classificação: Direção: • Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional Grau: • Subluxação, luxação e microtrauma Freqüência: • Aguda, recorrente e crônica

43. Classificação: Etiologia: • Traumática, atraumática - voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscular- frouxidão ligamentar

44. Anamnese • Tal como a história, o exame físico do ombro com suspeita de instabilidade recorrente é um desafio. • Em geral, começa-se procurando evidências de frouxidão ligamentar generalizada como: instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos. • A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir descritos (LECH, 2005)

45. Sulco Gaveta Apreensão para o deslocamento Sinais de Frouxidão

46. Lesões Associadas • Bankart: lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal • Hill-Sachs : fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral • Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%).

47. Fortalecimento: solo • Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico, recentemente tem sido renovado o interesse em seu uso no tratamento de doenças degenerativas tendíneas. • O exercício excêntrico envolve o alongamento ativo da unidade de tendão muscular. • Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados como reduções estatisticamente significativas no espessamento do tendão e na redução do sinal intratendíneo, após três meses de treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricial com depósito de colágeno. (Fonseca, 2008) • Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler, evidenciaram que a neovascularização do tecido está envolvida na resposta ao exercício excêntrico.

48. Exercícios Excêntricos • O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de "lata vazia" (movimento de abdução do ombro no plano da escápula, com rotação medial do mesmo), quando tratamos o m. supra-espinal, ou com o movimento de "rosca direta" (o paciente realiza flexão do cotovelo, com o braço aduzido ao lado do corpo), nas disfunções do m. bíceps braquial. • A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de início progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e respeitando o limite do indivíduo • Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão de tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas. (Fonseca, 2008)

49. Fortalecimento: água • Fortalecimento dos estabilizadores escapulares (suporte da gleno umeral) (Ruoti, 2000) • Fase Inicial: elevação e abdução de ombro até 90 sentado usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos. Kabat de ombro ! • Fase Intermediária: Bad Ragaze aumento da velocidade, CCA e CCF • Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água, Kabat de MMSS contra resistência.

50. Capsulite Adesiva