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SAOS

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SAOS. CONCEPTOS:. APNEA: interrupción de la ventilación ≥ 10 segundos CENTRAL: suspensión del esfuerzo inspiratorio OBSTRUCTIVA: persiste el esfuerzo inspiratorio MIXTA: inicialmente detención del esfuerzo inspiratorio  persiste a pesar de que se reanude el esfuerzo respiratorio

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CONCEPTOS:
  • APNEA:interrupción de la ventilación ≥ 10 segundos
    • CENTRAL: suspensión del esfuerzo inspiratorio
    • OBSTRUCTIVA: persiste el esfuerzo inspiratorio
    • MIXTA: inicialmente detención del esfuerzo inspiratorio  persiste a pesar de que se reanude el esfuerzo respiratorio
  • HIPOPNEA:Un evento respiratorio que dura ≥ 10 segundos con al menos un 30 % de reducción en los MovimientosToraco-Abdominales o en flujo de aire en comparación con el basal, y con una desaturación de Oxígeno de al menos un 4%.
  • SAOS:Síndrome caracterizado por obstrucciones de la via aérea alta periódicas, parciales o completas durante el sueño.

-Hipersomnolencia

-Agresividad

-Distracción

DESPERTARES

DESATURACIÓN O2

HIPERCAPNIA

DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR

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APNEA + HIPOPNEA

IAH =

HORAS SUEÑO

ÍNDICEDE APNEA/HIPOPNEA (IAH/h):

Valores Normales:-IAH ≤5/h

-IAH ≤ 10/h (edades avanzadas)

  • IAH>10 clínicamente significativo
  • IAH>15 umbral mínimo de enfermedad cuando no hay síntomas.
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EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA:

FRECUENCIA:

-Ancianos

-Obesos

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PAUTAS PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON SAOS:

TABLA 1.Identificación y valoración de SAOS:

A. Signos y síntomas clínicos que sugieren la posibilidad de SAOS

B. Polisomnografía

Tabla 2. Método de puntuación del SAOS:

A.Severidad de la apnea del sueño basada en polisomnografía

B.Invasividad de la cirugía y anestesia

C.Requerimiento de opioides postoperatorios

D.Estimación del riesgo perioperatorio

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TABLA 1.Identificación y valoración de SAOS:

≥2

POLISOMNOGRAFÍA

A.SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE SUGIEREN LA POSIBILIDAD DE SAOS:

A.1.CARACTERÍSTICAS FÍSICAS PREDISPONENTES:

  • IMC 35 Kg/m2 ( 95 percentil para la edad y sexo)
  • Circunferencia del cuello 43 cm en varones y 40 cm en mujeres
  • Malformaciones craneofaciales que afecten la vía aérea
  • Obstrucción nasal anatómica
  • Amígdalas cercanas o tocándose en la línea media

A.2.HISTORIA DE OBSTRUCCIÓN APARENTE DE LA VÍA AÉREA DURANTE EL SUEÑO

(≥ 2, si vive solo ≥ 1):

  • Ronquido (lo suficientemente alto como para ser oído con la puerta cerrada)
  • Ronquido frecuente
  • Pausas respiratorias observadas durante el sueño
  • Despertares durante el sueño
  • Despertares frecuentes durante el sueño (arousal)
  • Vocalización intermitente durante el sueño*
  • Quejas de los padres de agitación nocturna, dificultad para dormir, o esfuerzos respiratorios importantes durante el sueño*.

A.3. SOMNOLENCIA:(≥ 1):

  • Somnolencia y fatiga frecuentes a pesar de un adecuado sueño.
  • Quedarse dormido fácilmente en un ambiente tranquilo (viendo la TV, leyendo, conduciendo, paseando) a pesar de un sueño adecuado.
  • Los padres o profesores comentan que el niño se duerme durante el día, se distrae fácilmente, es agresivo o tiene dificultad para concentrarse*.
  • El niño tiene dificultad para despertarse a las horas habituales*2
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Tabla 2. Método de puntuación del SAOS:

A. SEVERIDAD DEL SAOS BASADA EN POLISOMNOGRAFÍA

(o indicadores clínicos si el estudio del sueño no es posible). Puntuación (0-3):*

- nada……………………………………………………………………..............................................0

- leve……………………………………………………………………...............................................1

- moderado…………………………………………………………………………………………….....2

- severo…………………………………………………………………………………………...……... 3

B. INVASIVIDAD DE LA CIRUGÍA Y ANESTESIA: Puntuación (0-3):

-cirugía superficial bajo anestesia locorregional sin sedación………………………………….…..0

-cirugía superficial bajo sedación moderada o anestesia general………………………………….1

-cirugía periférica con epidural o raquianestesia (como mucho sedación moderada) …………..1

-cirugía periférica con anestesia general…………………………………………………………….. 2

-cirugía de la vía aérea con sedación moderada……………………………………………………..2

-cirugía mayor con anestesia general………………………………………....………………………3

-cirugía de la vía aérea con anestesia general…………………………………….…………………3

C.NECESIDAD DE OPIOIDESPOSTOPERATORIOS: Puntuación (0-3):

-nada………………………………………………………………………………………..…………….0

-dosis bajas orales………………………………………………………………………..……………. 1

-altas dosis orales, parenteral o neuroaxial………………………………………………..…………3

D. ESTIMACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO: Puntuación (0-6):

Puntuación 4  RIESGO OPERATORIO AUMENTADO

“ 5 Y 6  RIESGO OPERATORIO MUY AUMENTADO

PUNTUACIÓN GLOBAL= puntuación A + > puntuación de B ó C

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA:

1.- HISTORIA CLÍNICA

2.- ENTREVISTA CON PACIENTE Y FAMILIARES

3.- EXAMEN FÍSICO

4.- ESTUDIOS DE SUEÑO

5.- Rx CABEZA Y CUELLO*

SEVERIDAD SAOS

INVASIBILIDAD

CIRUGIA

RIESGO QUIRÚRGICO

ANALGESIA

POSTOPERATORIA

caracter sticas asociadas a saos
ASOCIACIÓN CIERTA:

IMC

HTA

Medidas anormales cabeza

ASOCIACIÓN POSIBLE:

circunferencia cuello

saturación O2 sueño

Dificultad manejo vía aérea

Malformaciones congénitas:

-S.Down

-Anomalias craneoencefalicas

Enfermedades:

-DB mellitus

-Parálisis cerebral

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A SAOS:
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CRITERIOS DE Dx DE PRESUNCIÓN DE SAOS EN

AUSENCIA DE ESTUDIO DE SUEÑO:

  • IMC ( NIÑOS: IMC > percentil 95 en función de la edad)
  • circunferencia del cuello
  • Ronquidos
  • Anormalidades congénitas de la vía aérea
  • somnolencia diaria
  • Incapacidad para visualizar el paladar blando
  • Hipertrofia amigdalina
  • Apneas durante el sueño
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¿SAOS?

EVALUACIÓN PREOPERATORIA:

  • ¿DÓNDE?:

-CONSULTA ANESTESIA

-CIRUJANO

  • ¿CÓMO?:

-HISTORIA CLÍNICA:

-Vía aérea difícil en anestesia previa

-Problemas cardiovasculares

-Estudios de sueño

-Defectos congénitos y adquiridos

-ENTREVISTA AL PACIENTE Y FAMILIA

-Ronquidos

-Apneas

-Despertares

-Cefaleas matutinas

-Somnolencia diurna

-EXAMEN FÍSICO Y PSÍQUICO:

-Vía aérea

-Características nasofaríngeas

-Circunferencia del cuello

-Tamaño amígdalas

-Volumen lengua

MANEJO BASADO EN

CRITERIOS CLÍNICOS

-ESTUDIO DE SUEÑO

-EXAMINAR VÍA AÉREA

-INICIAR TTO SAOS

PREVIO A CIRUGÍA

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MANEJO BASADO EN

CRITERIOS CLÍNICOS

EVALUACIÓN

PREOPERATORIA

RETRASAR CIRUGÍA

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PREPARACIÓN PREOPERATORIA:
  • PRESIÓN POSITIVA CONTINUA VÍA AÉREA (CPAP)

VENTILACIÓN NO INVASIVA A P POSITIVA (NIPPV)

PRESIÓN POSITIVA VÍA AÉREA A DOBLE NIVEL (BiPAP)

  • DISPOSITIVOS ORALES/AVANCES MANDIBULARES
  • MEDICACIÓN PREOPERATORIA
  • PÉRDIDA DE PESO PREOPERATORIA

RECOMENDACIONES:

  • CPAP --si no se puede  NIPPV
  • DISPOSITIVOS ORALES

AVANCES MANDIBULARES si es factible

PÉRDIDA DE PESO

  • Manejo según los protocolos de Vía Aérea Difícil
  • Considerar si debe practicarse cirugía ambulatoria o no
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MANEJO INTRAOPERATORIO:

1.- ELECCCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

2.- MANEJO DE LA VIA AÉREA

3.- MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

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1. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA:

ANESTESIA LOCAL

BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO ANESTESIA GENERAL

RAQUIANESTESIA Y EPIDURAL

ANESTESIA REGIONAL

+

ANESTESIA GENERAL

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2. MANEJO VÍA AÉREA:
  • EXTUBAR CUANDO ESTÉ COMPLETAMENTE DESPIERTO
  • COMPROBAR REVERSIÓN BLOQUEO MUSCULAR ANTES DE DESPERTAR
  • NO EXTUBACIÓN NI RECUPERACIÓN EN DC SUPINO DC LATERAL DERECHO
  • USO DE CPAP O DISPOSITIVOS ORALES SI EL PACIENTE LOS USABA PREVIAMENTE
  • -ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA>SEDACIÓN PROFUNDA
  • -ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA(cirugía VRS)>SEDACIÓN PROFUNDA/SUPERFICIAL
  • - ANESTESIA GENERAL CON VÍA AÉREA SEGURA vs SEDACIÓN MODERADA
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3. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE:

-MONITORIZACIÓN CO2 EN SEDACIÓN MODERADA/PROFUNDA

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MANEJO POSTOPERATORIO:
  • ANALGESIA
  • OXIGENACIÓN
  • POSICIÓN DEL PACIENTE
  • MONITORIZACIÓN

La depresión postoperatoria puede ocurrir en el 3er/4º día postoperatorio cuando el patrón de sueño se reestablece

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FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN RESPIRATORIA:

1.- ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES

2.- ADMINISTRACIÓN DE SEDANTES

3.- LUGAR E INVASIBILIDAD DE LA CIRUGÍA

4.- SEVERIDAD DEL SAOS

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1. ANALGESIA:

-LAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES Y RAQUÍDEAS SIN OPIOIDES LAS RAM FRENTE A LOS OPIOIDES SISTÉMICOS.

-LA UTILIZACIÓN DE AINES LAS RAM FRENTE A OPIOIDES.

-AÑADIR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES A UNA PERFUSIÓN CONTINUA LA INCIDENCIA DE HIPOXEMIA.(intentar prescindir de ellas)

-SEDANTES (BZD,barbitúricos) riesgo de depresión respiratoria y obstrucción vía aérea.

-OPIOIDES EPIDURALES vs OPIOIDES iv/im.

-ANALGESIA OPIOIDE EN PERFUSIÓN vs ANALGESIA OPIOIDE iv/im.

-EVITAR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES LAS RAM.

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2. OXIGENACIÓN:
  • ADMON DE O2 POSTEXTUBACIÓN NIVELES Sat.O2:

Administrar lo necesario para que la Sat. Arterial de O2 sea aceptable.

Administrar de forma discontinua si los pacientes pueden mantener su Sat. Basal de O2 respirando aire ambiente.

- CPAP/NIPPV TAN PRONTO COMO SE PUEDA SI EL PACIENTE LO USABA PREVIAMENTE.(La compliance aumenta si el paciente trae su propio equipo al hospital)

- PACIENTES QUE RECIBIERON CPAP/NIPPV EN POSTOPERATORIO DEBEN TENER EL DISPOSITIVO MIENTRAS ESTÉN INGRESADOS.

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3. POSICIÓN DEL PACIENTE:

-EN LA RECUPERACIÓN DE NIÑOS Y ADULTOS DEBE EVITARSE EL DECÚBITO SUPINO (si es posible)

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4. MONITORIZACIÓN:

-LA PULSIOXIMETRÍA CONTINUA EN REA O TELEMETRÍA DE LA MISMA LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS.

-LA PULSIOXIMETRÍA DEBE APLICARSE HASTA QUE LA Sat. O2 SEA > 90% DURANTE EL SUEÑO.

-NO SIRVE DE NADA LA PULSIOXIMETRÍA MONITORIZADA INTERMITENTEMENTE O DE FORMA CONTINUA EN LA CABECERA DEL PACIENTE SIN OBSERVACIÓN CONTINUA

-LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DEBE PERMANECER MIENTRAS PERMANEZCA EL RIESGO DEL PACIENTE.

-MONITORIZACIÓN COMPLETA (ECG,pulsioximetría, ventilación) EN REA O PULSIOXIMETRÍA EN PLANTA VIGILADA POR UNA PERSONA ENTRENADA PARA ELLO.

-PULSIOXIMETRÍA DEBE SER CONTINUAMENTE MONITORIZADA MIENTRAS LOS PACIENTES RECIBAN TTO OPIOIDE.

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PACIENTES INGRESADOS vs AMBULATORIOS:

FACTORES PARA INCLUIR/EXCLUIR EN CMA:

1.- Estado de su apnea del sueño

2.- Anormalidades anatómicas y fisiológicas

3.- Enfermedades coexistentes

4.- Tipo de cirugía

5.- Necesidad de opioides postoperatorios

6.- Edad del paciente

7.- Observación adecuada de familiares post-alta

8.- Tipo de anestesia

9.- Facilidades de la CMA

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-CON ANESTESIA REGIONAL/LOCAL SE UTILIZAN LOS MISMOS CRITERIOS QUE PARA PACIENTES SIN SAOS.

-NO PRACTIVAR CIRUGÍA DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES AMBULATORIOS.

(amigdalectomías en niños < 3 años deben ingresarse).

-Si se opta por hacer CMA :

-EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL DE EMERGENCIA

-EQUIPO DE CUIDADOS RESPIRATORIOS: CPAP,nebulizadores, ventiladores,…

-INSTALACIONES RADIOLÓGICAS:equipo de Rx portátil

-ANÁLISIS CLÍNICOS (gasometría, iones)

-TENER LA POSIBILIDAD DE HACER UN INGRESO

-PACIENTES CON ≥ 5 PUNTOS EN LA TABLA DE PUNTUACIÓN DEL SAOS NO SON BUENOS CANDIDATOS.

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CRITERIOS DE ALTA EN PACIENTES AMBULATORIOS:

-VOLVER A LA Sat.O2 DE BASE RESPIRANDO AIRE AMBIENTE.

-NO TENER HIPOXEMIAS NI OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN EL DESPERTAR.

  • MONITORIZACIÓN DURANTE 7h DESDE EL ÚLTIMO EPISODIO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O DE HIPOXEMIA

-MONITORIZACIÓN DURANTE 3h MÁS QUE SUS HOMÓLOGOS SIN SAOS ANTES DEL ALTA.

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EL SAOS EN CIFRAS:

1.-COSTE ANUAL TOTAL EVALUACIÓN PREOPERATORIAS.........$30.000

2.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS....$15.000

3.-COSTE DEL EQUIPO NECESARIO INTRAOPERATORIO..........$0

4.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS...$25.000

5.-COSTE PARA OFRECER UN CUIDADO ADECUADO DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS.........................................$0

6.-COSTE ANUAL PARA LLEVAR A CABO LA CMA Y ALTAS DE CMA.$50.000

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