Dev Soliter Fibröz Tümör için Hemi - clamshell İnzisyonu

1. Dev SoliterFibröz Tümör için Hemi-clamshellİnzisyonu Nilgün KANLIOĞLU KUMAN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı AYDIN Çıkar Çatışması Yoktur

2. 42 yaş, kadın • Nefes darlığı, • Künt göğüs ağrısı • Halsizlik acil servise başvurdu.

3. Fizik bakı • Sağ, orta ve alt zonda solunum sesi yok • Batında distansiyon • Umblikalherni • Alt ekstremitelerde (+++) ödem • Tiroid • İleri derecede büyümüş, lobüle kontürlü

4. Özgeçmiş:3 yıl önce akciğerde bilmedikleri bir patoloji sebebiyle operasyon önerilmiş • Laboratuar Tetkikleri; • CRP;243mg/l • SFT;Restrüktif tip solunum fonksiyon bozukluğu • AKG: Solunumsal asidoz, hiperkarbi • Tiroid FT; Ötiroid

5. PA AC grafi; • Sağ hemitoraksda ön 2. kotun altından diafragmaya kadar uzanan, diafragmakontürünü silen opasite • Lateraldekübitgrafi; • Minimal sıvı içerisinde ikinci bir dansite artımı

6. Toraks BT; • Sağ hemitoraksı neredeyse tamamen doldurmuş belirgin opaklaşma gösteren kitle • Sağda plevral efüzyon • Sağ akciğerde atelektazi

7. Toraks MR • Sağ hemitoraksı tama yakın dolduran 20 cm çapında kitle • Superior mediastinal kesimde orta hattın soluna uzanım • Sağ hilus ve kalp sola doğu itilmiş • Mediastinal invazyon yok • İnferior vena cava, hepatik venler dolgun • Karaciğerde konjesyon, Splenomegali,Multinodüler guatr

8. USG; Üst Abdomen USG; Hepatosplenomegali Tiroid USG; Multinodüler guatr Transtorasik Biyopsi; Beningmezenkimal tümör

9. Eksploratristorakotomi ; • Ekstraplevral dev kitle • Sağ üst lob ile yapışık ve akciğerden kitleye giden çok sayıda damar yapısı mevcut Hemoraji • Mediastinal yapılarla ve diafragma ile ilişkisi saptanamadı. • Pozisyon nedeniyle kitlenin kalbe yaptığı basının artması ve arteriyel tansiyonda düşüş

10. Hemi-clamshellinsizyonu • Mediansternotomiinsizyonutorakotomiinsizyonu ile birleştirildi. • Kitleye akciğer, mediasten ve diafragmadan da damar yapılarının girdiği gözlendi. • Tümör tek parça halinde eksize edildi • Kollabe olan alt ve orta lob tümörün çıkarılmasını takiben havalanmaya başladı • Operasyon toraksa çift dren konularak sonlandırıldı.

14. Patoloji • 25x18x14 cm • 2590 gr • Yüzeyde tek katlı mezotel hücreleri • İğsi hücrelerden oluşan lezyon • İmmunohistokimyasal inceleme • Soliterfibröz tümör

16. PA AC Grafisi(Postoperatif 1. gün)

17. Klinik seyir • Drenler 2. ve 7. günlerde alındı. • 4. günde sekresyonretansiyonu sağ alt lob atelektazisi Tedavi; • Bronşial lavaj ,CPAP • Postoperatif 11. gün solunum fizyoterapisi önerilerek taburcu

18. II. Yatış (postoperatif 23 gün ) • Pnömoni • Yüksek ateş • Dispne • AKG; Hipoksi, hiperkarbi, asidoz. • Tedavi ; • Mekanik ventilasyon • Antibiyotik

19. Kontrol (postop 4. ay)

20. Plevranın Soliterfibröz tümörü • İnsidans;2.8/100.000 1 • %80’i visseral plevra1 • Çoğu asemptomatik • % 10-30 malign • Tedavi ; Cerrahi • Takip; (rekürrens, malign formasyon ) • Çap > 10 cm • Köken; Mediastinal, diafragmatik ve parietal plevra • Örki A , Eryiğit H, Akın O, Patlakoğlu S, Altuğ Koşar A, Hacıibrahimoğlu G,Arman B. Plevranın SoliterFibröz Tümörleri. Fırat Tıp Dergisi 2007;12(3):197-200

21. Tümör çapı > Semptomatik • Öksürük • Göğüs ağrısı • Dispne • Radyoloji ; • Plevraya oturan yumuşak doku • İyi sınırlı, homojen • Plevralefüzyon • Boyut BT , yada MR gerekli

22. Hemi-clamshellinsizyonu Anteroleteraltorakotomi+ Mediansternatomi Endikasyon • Vasküler yaralanmalar • Pulmoner damar distali • Aort üst dalları • Hiler • Serviko-torasik bileşke • Tümörler • Ön mediastenden bir hemitoraksa doğru uzanım gösteren tümörler • Anterior serviko-torasik tümörler • Lardinois D, Sippel M , Gugger M, Dusmet M, Ris HB. Morbidityandvalidity of thehemiclamshellapproachforthoracicsurgeryEuropeanJournal of Cardio-thoracicSurgery 16 (1999) 194-199

23. Avantaj; • Eksposure Hilustaki damar yapılar Mediasten Kalp • Göğüs duvarı-parietal plevra rezeksiyonu • Sterno-klavikular eklem stabillitesi (omuz fonksiyonları korunmuş) • Geniş mediastinal lenf nodudiseksiyonu • Korst R J , Burt M E.CervicothoracicTumors: Results Of ResectionByThe "Hemi-Clamshell" Approach. J ThoracCardiovascSurg 1998;115:286-295

24. Büyük intratorasik kitle rezeksiyonu • Torakotomi • Manipülasyon zor • Lateraldekübit pozisyonu kardiak bası venöz dönüş anstabilhemodinami • Hemiclamshellinsizyonu • Optimal manipülasyon • Hemodinamistabilitesi • Lebreton G, Baste JM, Thumerel M, Delcambre F, Velly JF, Jougon J. Thehemiclamshellapproach in thoracicsurgery: indicationsandassociatedmorbidity in 50 patients. InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery 9 (2009) 965–969

25. Komplikasyon; • Ağrı • Atelektazi • Mortalite 8% • Komplikasyon %24. • Lardinois D, Sippel M, Gugger M, Dusmet M, Ris H. Morbidityandvalidity of thehemiclamshellapproachforthoracicsurgery . EuropeanJournal of Cardio-thoracicSurgery 16 (1999) 194-199

26. Sonuç • İntratorasik büyük tümörlerin rezeksiyonunda Hemi-clamshellinsizyonu optimal görüş ve manipülasyon sağlar • Komplikasyonlar ; • Altta yatan hastalık ya da yaralanama bağlı olabilir • Hemiclamshell=klasik insizyonlar • Komplikasyonların azaltılmasında postoperatif bakım kadar , hastanın tedaviye uyumu önemlidir.