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Remplissage par cristalloïdes en réanimation. Desebbe Olivier / Landau Raphaël DESC réanimation médicale mai 2006. Remplissage par cristalloïdes en réanimation. Desebbe Olivier / Landau Raphaël DESC réanimation médicale mai 2006. Pourquoi l’expansion volémique.

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Presentation Transcript
remplissage par cristallo des en r animation

Remplissage par cristalloïdes en réanimation

Desebbe Olivier / Landau Raphaël

DESC réanimation médicale

mai 2006

remplissage par cristallo des en r animation2

Remplissage par cristalloïdes en réanimation

Desebbe Olivier / Landau Raphaël

DESC réanimation médicale

mai 2006

pourquoi l expansion vol mique
Pourquoi l’expansion volémique

Hypovolémie et mécanisme compensateurs saturés

Bénéfices du remplissage vasculaire

Augmentation

  • du retour veineux
  • du volume d’éjection systolique (VES)
  • Du débit cardiaque et de la pression artérielle
  • transport en O2 aux cellules par ouverture de shunt micro circulatoire dépendant du tonus artériolaire

Diminution le risque d’hypoxie tissulaire d’origine circulatoire

DuranteauRéanimation. 2004

d fi quantit et rapidit
Défi : quantité et rapidité

RiversNEJM 2001

  • Élément déterminant dans le choc septique :

Volume important et précoce VincentCCM 2004

epreuve de remplissage
Epreuve de remplissage
  • Nécessité d’épreuve de remplissage : quantité standard (250 à 500ml), répétées, surveillée (Δpp,ΔPVC, ΔPapo).

VincentCCM 2006

Quel soluté?

Quelle quantité?

slide6

Pour un effet comparable, perfusion de

quantité de cristalloïdes plus importante

Vincent JEPU 2005

slide7

Cristalloïdes vs Colloïdes

Sont-ils moins efficaces?

Tolérance moindre?

Augmentent-ils la mortalité?

NON!

risques th oriques des cristallo des
Risques théoriques des cristalloïdes
  • Augmentation des œdèmes interstitiels

20% seront contenus dans le secteur vasculaire

Majoration de la compression capillaire

Hypoxie tissulaire par trouble de diffusion de l’oxygène.

HauserSurg Gynecol Obstr 1980

quand il pleut en italie y a t il l acqua alta venise
Quand il pleut en Italie, y a-t-ill’acqua alta à Venise?
  • La pluie et l’acqua alta ne sont pas deux phénomènes connexes.
  • L’acqua alta dépend de la hauteur de marée qui varie avec les cycles lunaires (syzygie) : il arrive qu’elle arrive à un niveau tel qu’elle envahisse le centre historique de Venise et des îles de la lagune (plus fréquent d’Octobre à Décembre).
  • Quoi qu’il arrive, les vénitiens mettent des bottes de caoutchouc et attendent que ça descende.

Andreottiacqua alta a Venezia Corriere della Sera 2002

slide10

Alvéole

Secteur vasculaire

risques th oriques des cristallo des11
Risques théoriques des cristalloïdes
  • Augmentation du risque d’œdème aigu pulmonaire
  • Un peu de physiologie…

Les poumons, ses alvéoles et le rein et ses néphrons…

Qf = Kf x (P mv − P pmv) − σ x (π mv − πpmv)

risque d oap avec les cristallo des
Risque d’OAP avec les cristalloïdes?

 débit de filtration lymphatique

Qf : débit net de filtration à travers la paroi capillaire

Kf : conductance hydraulique membranaire (intègre la surface d’échange) ;

(Pmv – Ppmv) : différence de pression hydrostatique entre l’espace microvasculaire (intracapillaire) et l’espace périmicrovasculaire (interstitiel) ;

σ : coefficient de réflexion aux molécules ;

(πmv – πpmv) différence de pression colloïdo-osmotique entre l’espace microvasculaire et l’espace périmicrovasculaire.

SchortgenRéanimation 2001

  •  P osmotique interstitielle

Qf = Kf x (P mv − P pmv) − σ x (π mv − πpmv)

slide13

Cristalloïdes lyonnais

  • 7 brûlés, remplissage par cristalloïdes,
  • prise de poids de 21 kg,
  •  pression colloïdo-osmotique (PCO) de 21 à 9 mmHg
  • Pas d’augmentation de l’eau pulmonaire extra vasculaire
  • Pas d’OAP radiologique
  • Explication probable :
  • faible augmentation de PAPO (8 à 13 mmHg)
  • TranbaughAnn Surg 1980
slide14

Colloïdes marseillais

  • brutale de la P hydrostatique capillaire non compensée par  PCOplasmatique
  • Qf corrélé à la PAPO et non à l’ Pco plasmatique

SibbaldSurgery 1983

  • Absence de seuil évident entre niveau PAPO et gravité SDRA SchusterICM 1995
  • Un évènement de PAPO>18mmHg facteur indépendant de mortalité au cours du SDRA Ferguson ICM 2002
  • Chez l’animal, étude du flux transcapillaire
    • Furosémide vs furo+albumine vs placebo
    • Pas de différence entre furo et furo+albumine
        • Grimbert JAP1981

Membrane lésée

les cristallo des moins bien tol r s

181 patients

ChoiCCM 99

Risque d’OAP

les cristalloïdes, moins bien tolérés?
  • Risque d’ OAP minime si surveillance des paramètres de volémie
  • PVC < 15 mmHg, PAPO < 18 mmHg

Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire Teboul 2005

tol rance des collo des
Tolérance des colloïdes
  • Les Dextrans diminuent l’aggrégabilité plaquettaire, diminuent l’activité du F VIII et augmentent la fibrinolyse.

Salmon, Mythen. Pharmacology and physiology of colloids. Blood Rev. 1993

Aberg et al. Effect of dextran on factor VIII and platelet function. Ann Surg 1979

  • Allergie aux gélatines>dextrans>HEA
  • Troubles de l’hémostase des dextrans et HEA
  • Toxicité rénale des dextrans et HEA
  • Risques pyrogènes et infectieux de l’albumine

SchortgenLancet 2001

  • Fibrinogène traite la coagulopathie induite par dilution in vitro moyennant SSI mais pas HEA 6%

De LorenzoAnesth Analg 2006

Les solutés colloïdes exposent aux risques allergique (accord fort)et pour certains d’entre eux, aux risques de toxicité rénale ou de perturbation du transport des médicaments (accord faible)

Recommandations d’experts de la SRLF « Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire », Teboul 2005

les cristallo des sont ils aussi efficaces ou entra nent ils plus de d c s

les cristalloïdes sont-ils aussi efficaces?Ou entraînent-ils plus de décès?

Trois meta-analyses :

Schierhout, Roberts. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. 1998;316:961-964

Choi et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. CCM. 1999;27:200-210

Roberts et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review)

Et … SAFENEJM 2004

schierhout roberts bmj 1998
Schierhout, RobertsBMJ 1998

Comparaison de la mortalité de l’expansion volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes au sein des essais randomisées en réanimation.

26  essais randomisés (n=1622).

Réanimation par colloïdes associée à une augmentation du risque absolu de mortalité de 4% [0%-8%]

choi ccm 1999
Choi CCM 1999
  • Comparaison de la mortalité de l’expansion volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes isotoniques au sein des essais randomisées en réanimation.
  • 17  essais randomisés (n=814).
  • Absence de différence sur la survenue d’OAP, mortalité, DMS.
  • Réanimation par colloïdes associée à une augmentation du risque de mortalité dans le sous-groupe traumatisé.

Trauma patients

slide21
Étude prospective, randomisée, contrôlée, double aveugle en réanimation
  • 7000 patients, besoin de remplissage
  • Groupe albumine 4% vs SSI, suivi sur 28 jours
  • Critère principal: mortalité à 28 jours
slide26
2ème méta analyse du groupe Cochrane.
  • 10413 patients
  • Poids énorme de l’étude SAFE (92% des patients du groupe albumine vs colloïdes)
  • 374 patients dans le groupe HEA vs cristalloïdes.
  • 834 patients dans le groupe dextrans vs cristalloïdes tendent à être négatives 1.24 [.94-1.65] en faveur des crist
recommandations actuelles
Recommandations actuelles

Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu)CONFÉRENCE DE CONSENSUS 2005

Les cristalloïdes et les colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur l’innocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B)

recommandations actuelles30
Recommandations actuelles

Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues 1996

  • Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes dans le traitement du choc hémorragique (grade A).

Le groupe de travail recommande les cristalloïdes lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20 p. 100 de la masse sanguine. Pour un choc hémorragique patent, avec perte estimée supérieure à 20 p. 100 de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d'emblée inférieure à 80 mmHg, l'utilisation de colloïdes est recommandée d'emblée.

  • Dans les hémorragies importantes, afin d'assurer le transport d'oxygène aux tissus, l'apport d'érythrocytes est indispensable
conclusion
Conclusion
  • Administration précoce d’un fluide non sucré
  • Monitorage de l’efficacité et de l’innocuité du remplissage

Les colloïdes

n’ont à ce jour

aucune place

en réanimation

slide33

1000 patients suivis sur 7j, inclusion si P/F < 300.

  • Deux stratégies :
  • conservatrice: PVC<4mmHg ou PAPO<8 mmHg
  • libre: entre 10<PVC<14mmHg, 14<PAPO<18mmHg