パワーポイント版 第１部 禁煙医療に必要なタバコの知識

1. パワーポイント版第１部禁煙医療に必要なタバコの知識パワーポイント版第１部禁煙医療に必要なタバコの知識 神奈川県内科医学会 禁煙指導ツール作成委員会　編 平成１９年５月 神奈川県内科医学会編 『禁煙医療のための基礎知識』 中和印刷株式会社発行 http://www.chuwa-p.co.jp/kinen1.htm 2,000円（税込）

2. 禁煙医療とは？ • 医療専門家が行うべき禁煙推進活動 • 禁煙指導・禁煙支援 • 受動喫煙防止 • 未成年喫煙防止 • 社会への啓発 • FCTC（たばこ規制枠組条約）の推進　など

3. 【1】タバコは嗜好品ではない 森川起代巳作画

4. 本当に嗜好品ですか？ • 接ぎ木などで作った無ニコチンのタバコでは満足できない • 好みの銘柄が手に入らなければ、違う“味”のタバコでも代用品になる • 残り少ないと買い置きする • 無いと直にわざわざ買いに出かける • シケモクでも吸ってしまう • 吸えないとイライラしてしまう • 思いつかなくてもいつの間にか吸い出す • どんなに忙しくても忘れることがない • 意思が強くなくても吸い続けられる • タバコのない生活は不安 • 体の調子が悪くまずくても吸う

5. 嗜好品：香味や刺激を得るための飲食物 薬物：薬理効果を期待して摂取する物品 タバコはニコチンの薬理作用を発現させることを 目的に使用され、香味や煙刺激などは二義的な ものに過ぎない。

6. 他の依存性薬物との比較 • 離脱症状（身体的依存）や急性毒性が他の薬物に比べて強くないので害が過小評価されている • 依存性（心理的依存）や健康障害の度合いは違法な薬物と同等または同等以上 Royal College of Physicians 『Nicotine Addiction in Britain』 http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/nicotine/

7. 過半数の喫煙者が禁煙・節煙を望んでいる 喫煙は自由意志に基づくものではない タバコは決して「嗜好品」ではない　 平成10年度 喫煙と健康問題に関する実態調査（厚生省）　

8. 喫煙それ自体が「病気」（１） • ICD-10（WHO国際疾病分類） • F17　タバコ使用による精神および行動の障害 • F17.1　有害な使用 • F17.2　依存症候群 • F17.3　離脱状態 • 依存症の診断基準 • したいという欲望(脅迫感)がある • 開始、終了あるいはその両方のコントロールが困難 • やめると離脱（禁断）症状が出現　 • 耐性がみられる（量が増えていく）　 • それ以外のものへの興味が薄れる　 • 有害な結果が起きても依然として継続する • １ヶ月以上にわたって上記６項目のうち３項目以上を満たす

9. 喫煙それ自体が「病気」（２） • DSM-IV-TR（米国精神医学会診断基準） • 依存症とは：物質に関連した重大な問題にも関わらず、その物質を使用し続けることを示す認知的、行動的、生理学的症状の一群 • 305.1　ニコチン依存 • 依存症の診断基準 • 耐性（連続使用による効果減弱 or 希望の効果を得るために著しく増大した物質が必要） • 離脱（離脱症候群 or 離脱症状回避のための物質摂取） • はじめのつもりより大量、長期間の使用 • 使用中止・制限の努力の失敗 • 使用のための労力や消費時間が大きい • 使用のために社会的・娯楽的活動を放棄・減少 • 精神的・身体的問題を知りながらも使用 • 同じ12ヶ月間に上記６項目のうち３項目以上を満たす。

10. 喫煙それ自体が「病気」（３） • ９学会合同禁煙ガイドライン（日本） • タバコを吸うのは、ニコチン依存症と関連疾患からなる「喫煙病」 • 喫煙者は積極的禁煙治療を必要とする「患者」 • 医師・歯科医師は、タバコを吸わない社会習慣の定着を目指して指導性を発揮すべき • ９学会：日本循環器学会、日本呼吸器学会、日本小児科学会、日本産婦人科学会、日本口腔外科学会、日本公衆衛生学会、日本心臓病学会、日本肺癌学会、日本口腔衛生学会 Circulation Journal 69, Supple IV, 1005-1103. http://www.twmu.ac.jp/DNH/byouki/index.html

11. 脳内報酬系 • ニコチンは脳内報酬系ニューロンのニコチン性アセチルコリン受容体に作用する 神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』

12. 脳内報酬系ドパミン作働性シナプス • ニコチンはアセチルコチン受容体に作用してドパミン放出を促進する • 喫煙による急激なニコチン濃度上昇は、一過性のドパミン過剰放出を起こす • ドパミン過剰放出によって負のフィードバックが起こり、シナプス前ニューロンのドパミン放出能力が低下し、シナプス後ニューロンのドパミン受容体数が減少する • ニコチンのない状態では、シナプスの機能不全が起こる 加濃正人『タバコ病辞典』を改変

13. 脳内報酬系のシナプスが機能しないと • リラックスできなくなる • 集中できなくなる • ストレスがたまる ニコチン依存症の離脱症状（禁断症状） 喫煙は、自分でつくった不都合な状態を元に戻すだけのこと

14. ニコチンの離脱症状（禁断症状） 林高春『たった５日でできる禁煙の本』を改変

15. 離脱症状の強さ • フィードバックによって起こったシナプス機能不全だから、ニコチンのない状態が数日～１週間続けば、元に戻る ピーク

16. DSM-IV-TRにおける 生理学的症状 DSM-IV-TRにおける 認知的症状 DSM-IV-TRにおける 行動的症状 （喫煙という異常行動） 離脱症状消失後も吸いたくなるのはなぜ？ ニコチン依存 身体的依存 心理的依存 ３日～１週間で消失 最悪の場合一生続く ドパミンの欠乏による 離脱症状 かたよった思い込み （認知の歪み）

17. 行動変容の重要度-自信度モデル 行動変容 （禁煙） 大 重要度 小 小 自信度 大 松下, 治療87:1941-1946,2005. 小

18. 心理的依存の構成要素（１）禁煙が不必要だと感じる認知の歪み心理的依存の構成要素（１）禁煙が不必要だと感じる認知の歪み • “喫煙の効用”の錯覚 • 喫煙時の離脱症状緩和や社会的洗脳によって形成 • 心理的リアクタンス • 説得によって意見や行動の決定権を脅かされたと感じるとき、説得に反発する意識 • 防衛機制（適応機制） • 不快感情を意識化すると心理的苦痛が起こる場合、それを無意識へ追いやり、心の安定を保とうとする • 無意識への抑圧、思考の抑制、否認、合理化など

19. 心理的依存の構成要素（２）禁煙が不可能だと感じる心理心理的依存の構成要素（２）禁煙が不可能だと感じる心理 • 非合理的信念 • 客観的根拠のない絶対的な自分だけのルール • 精神交互作用 • 注意を集中することによる離脱症状や喫煙欲求の増幅 • 条件反射的喫煙衝動 • 生活習慣と喫煙行動が結びつけられている

20. ニコチン依存症とうつ病の比較 うつ病とニコチン依存症は、神経伝達物質欠乏、認知の歪みを病態とする点で非常に似ている 神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』

21. 喫煙者の非現実的な楽観主義 運動によって 喫煙の害の ほとんどを 帳消しにできる ビタミン剤によって 喫煙の害の ほとんどを 帳消しにできる Weinstein, Tob Control 14(1):55-59,2005

22. 受動喫煙は健康に害があると思いますか？ • 害を過小評価する認知の歪みがあるかぎり、受動喫煙の問題をモラルやマナーで解決することは不可能 p=0.0407 吉井,日本禁煙医師連盟通信 第13巻4号:p6-11, 2004

23. ニコチン依存への対処 身体的依存 ニコチン切れに よる離脱症状 心理的依存 喫煙を正当化して 禁煙の困難さを過大評価する 認知の歪み 薬物療法 ニコチンパッチ ニコチンガム 次世代禁煙補助薬 心理療法 認知行動療法 コーチング 傾聴　質問　承認　伝達 生活指導 環境改善　代償行動　禁煙グッズ 知識の啓発 疾患リスク　禁煙の効果　美容

24. 【2】タバコがストレスを解消するという誤解【2】タバコがストレスを解消するという誤解 森川起代巳作画

25. 喫煙と脳波 • 非喫煙者のα波平均周波数は10Ｈｚ • 8〜9Hz付近の周波数の低いα波は“slowα波”と呼ばれ、脳機能の低下・ストレス蓄積・気分の落ち込みなどを示す • ニコチン血中濃度低下時の喫煙者の脳波は徐化しており、喫煙によって非喫煙者と同等レベルに回復する • 喫煙動作ではなくニコチンの薬理作用による（火を着けずにくわえるだけの模擬喫煙では回復しない） Knott. Psychophysiology. 1977 Mar;14(2):150-6.

26. 離脱症状 発現 離脱症状 発現 喫煙 喫煙 喫煙 30～40分 30～40分 ニコチン濃度の変化 • ニコチンの血中濃度の低下は、人間の脳には「漸増するストレス（α波の徐化）」として認識 • ニコチン血中濃度上昇により、ニコチン切れのストレスが解消されるが、タバコが日常のストレスを解消しているわけではない • きつい靴をはき続けたあとで脱ぐと足が楽になるのと同じ

27. 禁煙によるストレスの減少 禁煙によってストレスは低下する！ Mino. Psychiatry Clin Neurosci 54:169-172, 2000

28. 喫煙によって脳血流が低下する 喫煙前 喫煙後 加濃正人『タバコ病辞典』を改変（佐藤功氏よりの資料）

29. 禁煙と志望大学合格率（河合塾の生徒の調査）禁煙と志望大学合格率（河合塾の生徒の調査） • 禁煙すると合格率が上がる 磯村毅. 名鉄医報 46:28-30,2004.

30. 【3】タバコ煙の成分 森川起代巳作画

31. タバコの煙の種類 １．主流煙・・・喫煙者が直接吸い込む煙 ２．呼出煙・・・喫煙者が吐き出す煙 ３．副流煙・・・火のついたタバコの先から出る煙 ２と３を合わせて「環境タバコ煙（ETS）」と呼ぶ。 加濃正人 『タバコ病辞典』

32. タバコ煙の粒子相物質とガス相物質 • タバコ煙には4000種類以上の化学物質が存在 • そのうち有害物質は約200種類 • 発がん物質は40～60種類 • ほとんどの有害物質は副流煙の含有量が主流煙より多い • 低温の不完全燃焼で発生しやすいため 神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』

33. 粒子相、ガス相両方に含まれる成分 • ニコチン • タバコの根で合成される第3級アミン • 強力な依存性、気道刺激性、血管収縮作用 • 低pHで塩、高pHで遊離塩基 • 遊離塩基ニコチンは燃焼時に葉から遊離しやすく、生体膜透過性が高い→気道刺激性も高い • タバコ製品には煙のpHを上げるための添加物（アンモニウム塩など）が加えられている • ニトロサミン類 • アミン類の発酵、燃焼、生体内代謝によるニトロソ化で発生 • ニコチンなどタバコ特有の成分に由来するものをタバコ特異的ニトロサミン（TSNA）と呼ぶ • 受動喫煙における主要な発がん物質 • ガス相のニトロサミンは拡散力が高い • 腺がんとの関連が指摘されている

34. 8時間の受動喫煙で • 8時間の受動喫煙によって吸入される量は・・・ • ニコチン0.1本分（喫煙者の1/100） • ジメチルニトロサミン5～10本分（喫煙者と同等） • だから、受動喫煙では依存が発生しなくても発がんが起こる

35. 主として粒子相に含まれる成分 • 多環芳香族炭化水素 • 複数のベンゼン環が縮合した物質の総称 • 有機化合物の不完全燃焼で発生 • タバコ煙には約20種類の多環芳香族炭化水素が含まれる • 発がん性、気道刺激性、アジュバント効果（抗原物質とともに取り込まれてアレルギーを誘発）、薬物代謝酵素の誘導（各種医薬品の血中濃度低下） • ダイオキシン類 • 2つのベンゼン環が酸素原子によって結合した母核に塩素が結合した化合物の総称 • 発がん性、環境ホルモン作用 • タバコ煙には工場焼却炉排気煙を超える濃度のダイオキシンが含まれる • 有機塩素化合物の不完全燃焼で発生 • タバコは農薬、添加物由来の多量の塩素化合物を含む • 鉛 • 受動喫煙による小児の脳発育障害に関与 • テオブロミン、グリチルリチン • 気管支拡張作用 • 喫煙時一時的に気管支収縮を緩和し、煙の吸収を促進 • ポロニウム210 • 農薬由来か？ • 喫煙による肺の放射線被曝

36. 主としてガス相に含まれる成分 • 一酸化炭素（CO） • 赤血球の酸素運搬能を消失させる • 代償性に二次性多血症を誘発→血栓誘発 • タバコ主流煙中には3万～4万ppmのCO • 自動車排ガスは1万ppm • 喫煙者が急性CO中毒で死亡しないのは、間歇的吸引だから • 喫煙者呼気には10ppm以上のCO • COの室内環境基準は10ppm以下 • 重喫煙者と同室にいて頭痛、めまいなどを起こしたら、急性CO中毒の可能性あり • アンモニア • 主流煙のpHを上げる（ニコチンの遊離塩基化）ために添加されたアンモニウム塩から発生（アンモニア・テクノロジー） • 副流煙に多量に含有 • 強い気道刺激性があり喘息を誘発 • アルデヒド類（アクロレイン*1、ホルムアルデヒド*2、アセトアルデヒド*3） • 発がん性（*1,2,3）、粘膜刺激性（*1,2）、化学物質過敏症の原因（*1,2）、ニコチンの依存性増強（*3） • 換気のよい室内でも、喫煙が行われるとホルムアルデヒド濃度は環境基準を超える • 活性酸素→「【5】煙に潜む新たな刺客」参照

37. 【4】「軽いタバコ」の害は軽くない 森川起代巳作画

38. マイルドセブンの空気穴 • 低ニコチンタバコ（左）にはフィルターに空気穴多数 • パッケージ表示量決定時は機械吸引で測定 • 穴から空気が流入して薄まり、低い値が算出される • タバコ葉のニコチン含有量は大差ない • 喫煙時にはこの穴は塞がる（唇、指など） • そうしないと吸えないから 平間敬文『子供たちにタバコの真実を』

39. 表示ニコチン量は吸収量を示していない • 喫煙前後の体液から１本あたりのニコチン吸収量を測定した研究 • パッケージ表示量の異なるタバコでも、人体が吸収するニコチン量は同じ • ニコチン血中濃度低下に際して一定量のニコチンを摂取する行為が喫煙だから • 代償性喫煙によって、タバコの種類にかかわらず、人体は一定量（約1mg）のニコチンを吸収する 加濃正人 『タバコ病辞典』

40. 低ニコチンタバコに切り替えると・・・ • 普段のタバコから低ニコチンタバコに切り替えると、血中一酸化炭素ヘモグロビン濃度は上昇する • 代償性喫煙（肺の奥まで吸い込む、長く吸う、本数が増える） • より多く副流煙を吸い込む 加濃正人 『タバコ病辞典』

41. 表示タール値と肺がんリスク 非喫煙に対するリスク比（95%CI） • 超高タールタバコ以外は肺がんリスクは同じ • 有意ではないが、低タールタバコは中間タールよりむしろリスクが高い傾向がある • スカスカを補うための代償性喫煙によって発がん物質吸入量は増える • 軽いタバコには添加物が多く、燃焼によって発がん物質に変わる 神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』 （Harris. BMJ. 328(7431):72, 2004.のデータより作成）

42. 低ニコチンタバコの副流煙 • 円の大きさは表示ニコチン量を示す • 低ニコチンタバコの副流煙有害物質量は、セブンスターより多い • 副流煙は、フィルター空気穴の効果と関係ない • 軽いタバコにはスカスカを補うための添加物が多く使われる 加濃正人 『タバコ病辞典』

43. 低臭気タバコ • プロジェクト・ステルス • 受動喫煙への社会的関心に対するタバコ会社の対抗策 • 添加物によって副流煙を見えにくく、臭いを分かりにくくする • 受動喫煙被害はかえって増大する可能性がある • 無臭の有害物質量は変わらない • 副流煙を検知しにくくなる

44. 【5】煙に潜む新たな刺客 森川起代巳作画

45. 喫煙による活性酸素発生 • 活性酸素とは • フリーラジカルを中心とした反応性の高い酸素関連分子 • フリーラジカル：不対電子を持った分子 • スーパーオキサイド、ヒドロキシラジカル、過酸化水素など • 喫煙と活性酸素 • タバコ煙にはスーパーオキサイドが含まれる • タバコ煙中の多環芳香族炭化水素がマクロファージに酵素処理されるときに多量のスーパーオキサイド発生 • スーパーオキサイドは生体内でヒドロキシラジカルに変化 • 生体組織を酸化していく（体がさびる）

46. 活性酸素と各種疾患 • 強力な酸化作用による喫煙関連疾患誘発 • DNA酸化→発がん • 肺α1-アンチトリプシン不活性化→COPD、自然気胸 • 粘膜上皮傷害→気管支喘息、嗅覚・味覚障害 • 動脈壁中膜弾性線維破壊→動脈瘤 • LDL-Cho酸化、HDL-Cho変成→動脈硬化 • 平滑筋の攣縮→気管支喘息、冠攣縮性狭心症、脳血管攣縮 • 心筋異常興奮→不整脈 • 胃粘膜プロスタグランジン産生阻害→消化性潰瘍 • 皮膚弾性線維、膠原繊維破壊→しわ • 結合組織弾性線維破壊→脱臼、椎間板ヘルニア • 骨膠原繊維破壊→骨粗しょう症

47. 喫煙、受動喫煙と心臓病

48. 【6】何本から吸いすぎ？ 森川起代巳作画

49. １日数本で肺がん２倍 • 少量喫煙でも各種疾患リスクは確実に上がる • 喫煙による発がん物質摂取量は、他の要因とは比べものにならないほど多量 • タバコ煙はイニシエーター作用とプロモーター作用を併せ持った完全発がん物質

50. 喫煙に許容量はない • 発がん物質（特にイニシエーター）の発がん作用には閾値がない • 他の薬物やアルコールのように許容値を設定することができない • ロシアンルーレットの弾丸が１発でも、危険がないとは言えない