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Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado

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Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado - PowerPoint PPT Presentation


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Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado. Montevideo Agosto - 2005. Dr. Marcelo S Chaves Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Renales – Entre Ríos – Argentina E-mail: mchaves@gammanet.com.ar.

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jornadas de agua intoxicaci n alum nica de bajo grado

Jornadas de AguaIntoxicación alumínica de bajo grado

Montevideo

Agosto - 2005

Dr. Marcelo S Chaves

Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina

Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Renales – Entre Ríos – Argentina

E-mail: mchaves@gammanet.com.ar

jornadas de agua
Jornadas de Agua
  • ‘Natura acepta ayuda pero no enseñanza’

Autor desconocido

  • ‘Ninguna cosa que esté por encima de la naturaleza es buena’

Aforismo - Hipócrates

el dogmatismo m dico
El dogmatismo médico
  • Algunos ejemplos:
    • Diabetes mellitus
    • Hipertensión arterial
    • Infecciones urinarias
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Las ‘normas’ en diálisis
c mo superar los dogmas
Cómo superar los dogmas?
  • ‘Es más fácil creer y afirmar que saber y demostrar’
  • Afirmar algo en base a presunciones
  • Superar esto en el ámbito médico requiere observar los principios de la metodología científica
la medicina basada en la evidencia mbe
La medicina basada en la evidencia (MBE)
  • Estudios epidemiológicos/Ensayos clínicos
  • Revisiones sistemáticas
  • Diabetes Mellitus (DCCT – UKPDS)
  • HTA (JNC VI – JNC VII)
  • LES (NIH)
la medicina basada en la evidencia mbe6
La medicina basada en la evidencia (MBE)
  • Qué nos han informado estos estudios sobre diabetes, HTA o LES?
  • Que el objetivo, resultado o outcome buscado es la normalidad:
      • Glucemia < 120 mg /dl (o mejor < 100 mg/dl)
      • TA < 130/80 mm Hg
      • LES en remisión clínica y humoral

(Nos acercamos al pensamiento hipocrático)

la mbe en el tratamiento de agua para hd
La MBE en el tratamiento de agua para HD
  • El origen de las Normas AAMI
    • Tienen base científica pero NO para nuestro tiempo
    • Se basan en estudios epidemiológicos y experimentales de la década de los ’70
    • En aquella época se lidiaba con la ‘demencia dialítica’ y la ‘osteomalacia fracturante’
la mbe en el tratamiento de agua para hd8
La MBE en el tratamiento de agua para HD
  • Las Normas AAMI: base científica
    • Diversos estudios epidemiológicos en UK* en los ’70 demostraron que [AlA] > 50 ug/l producían brotes epidémicos de ‘demencia dialítica’ y ‘OM fracturante’
    • El agua deionizada mejoraba los casos existentes y evitaba nuevos casos
    • Estudios de autopsia y experimentales con animales

demostraron la relación causal con Al

*: Tomson Ch. Renal Replacement of Renal Failure, 1989: 1004.

las normas aami
Las Normas AAMI
  • Vistos los ‘riesgos y peligros’ de la diálisis, a fines de los ’70, FDA solicita a AAMI que convoque a un Comité de expertos para proponer estándares de prevención
  • Las Normas atañen todo lo tecnológico vinculado al procedimiento.
las normas aami para al
Las Normas AAMI para Al
  • En 1981 vio la luz el primer estándar AAMI
  • En base a los estudios comentados, se estableció una [AlA] seis (6) veces menor que la que demostrara toxicidad (50-60 ug/l) para demencia dialítica

[AlA]  10 ug/l

las normas aami para al11
Las Normas AAMI para Al
  • El estándar fue exitoso para lo propuesto, su cumplimiento virtualmente erradicó DD, OM fracturante y anemia microcítica.
  • Este cuadro, que llamaremos intoxicación alumínica de alto grado, se observa cuando no se cumple la Norma AAMI: [AlA] > 10 ug/l
normas aami y toxicidad por al
Normas AAMI y toxicidad por Al
  • Existe toxicidad por Al, cumpliendo la Norma AAMI ??:
    • En los últimos años* se ha sugerido que [AlA] < 10 ug/l y probablemente > 2-3 ug/l podían asociarse a
      • Enfermedad ósea adinámica (ABD)
      • Alteraciones P-Ca con hipercalcemias
      • Resistencia a la EPO
    • Llamaremos intoxicación alumínica de baja carga a la que se produce cumpliendo la norma AAMI.

*:De Broe M. NDT 1993 (Suppl 1): 1-4

Drüke T. NDT 1993 (Suppl 1): 12-16

D’Haese P. Complications of long term dialysis, 1999: 104-120

mortalidad cv y producto pxca
Mortalidad CV y producto PxCa
  • La mortalidad CV es la principal causa de muerte en diálisis*
  • Recientemente* se ha reconocido que el P↑ y el PxCa ↑, aumentan la mortalidad CV en diálisis

*: USRDS 1997. AJKD 1997 (Suppl 1): 107-117

Block G. AJKD 1998; 31: 607-617

mortalidad cv y producto pxca14
Mortalidad CV y producto PxCa
  • Se han vinculado* las alteraciones PxCa y el ↑ de la mortalidad CV a través de:
    • ↑ de las calcificaciones vasculares
    • ↑ de las calcificaciones valvulares
    • ↑ de las calcificaciones cardíacas

* Marco M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 111-14

Rufino M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 115-18

Salgueira M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 119-21

intoxicaci n al y producto pxca
Intoxicación Al y producto PxCa
  • Se ha vinculado* la hipercalcemia de la EOAA a la ↓ homeostasis del hueso ‘intoxicado’; esto es válido tanto para OM como para ABD
  • La ↓ homeostasis induce ↑ Ca, y ↑ P (intol. a la Vit D) y por cualquiera de los dos caminos ↑ del PxCa

* Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61

Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16

eoaa y calcificaciones extra seas eo y cv
EOAA y calcificaciones extraóseas (EO) y CV
  • ABD es capaz de inducir la ocurrencia de calcificaciones EO y CV, tal cual lo reportado por diversos autores*

*: Llach F. The Kidney 2000: 2103-86

Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61

Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16

Akizawa T: Kidney Int 1997; 52 (Suppl 62): 72-74

epidemiolog a de la eoaa t al de alta carga al a 10 ug l
Epidemiología de la EOAAT-Al de ‘alta carga’:[AlA] > 10 ug/l

Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

epidemiolog a de la eoaa t al de baja carga al a 10 ug l
Epidemiología de la EOAAT-Al de ‘baja carga’:[AlA]  10 ug/l

Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

normas aami dogmas derivados para al
Normas AAMI ‘Dogmas derivados’ (para Al)
  • La colocación de un equipo de OI soluciona el problema del agua (y del aluminio) en HD
  • Una [AlA]  10 ug/l soluciona el problema del Al
  • Una [AlS] < 100 → 60 → 30 ug/l es adecuada para erradicar la EOAA
  • Un D Al < 150 → 100 → 50 → ‘del doble del basal es adecuado para descartar ‘intoxicación pero no sobrecarga’
  • Un D Al ‘bajo’ y una PTH ‘elevada’ ‘descarta intoxicación paro no sobrecarga’
eoaa en argentina
EOAA en Argentina

Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

eoaa en argentina21
EOAA en Argentina
  • El control de calidad (CC) es el método que nos permite conocer si estamos en norma
  • Dimensionar el TA de acuerdo a la carga de solutos del AA
  • Realizar el mantenimiento o reemplazo necesario para el buen funcionamiento del TA
  • Efectuar CC de los concentrados salinos

Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

eoaa en argentina22
EOAA en Argentina

Alles A y col. Arch Med Inter 1995(ROU): S 40

Douthat W y col. Exp Med 1997: 228-233

eoaa en argentina encuesta 1999
EOAA en ArgentinaEncuesta - 1999

Asociaciones de Nefrología de las Provincias de Córdoba, Entre Ríos, Santa Fe y Tucumán-ARG

toxicidad al de bajo grado fisiopatolog a
Toxicidad Al de bajo gradoFisiopatología
  • La cifra dializable de Al sérico se halla entre el 10-20% del valor medido.
  • El 80-90% del Al se halla unido a su proteína transportadora y no es intercambiable con el Al del dializado

Kaehny W. Kidney Int 1977; 361-365

Graf H.Kidney Int 1981; 12: 361-365

toxicidad al de bajo grado fisiopatolog a25
Toxicidad Al de bajo gradoFisiopatología
  • Cuál es el valor normal de Al sérico?: < 5 ug/l
  • Si el 80% circula unido a proteínas; cuál es el valor de Al sérico intercambiable?: < 1 ug/l
  • Cuál debería ser la [AlD] para promover aclaramiento durante la sesión del HD: < 1 ug/l
toxicidad por al prevenci n
Toxicidad por AlPrevención
  • Por estos aspectos fisiopatológicos, durante la década pasada, autores que se han ocupado de Al en HD han recomendado [AlA] progresivamente menores y han insistido que la norma AAMI, ya no sirve para nuestros días

Cannata y col; De Broe y col; D’Haese y col; Douthat y col; Chaves y col

toxicidad al de baja carga al a evidencia
Toxicidad Al de baja carga [AlA] Evidencia
  • En una revisión de más de 500 BO, [AlD] de 4,46 ug/l, se acompañaron de EOAA en el 30% (Aluminon) y en más del 50% con ASA.
  • Estudios en que se cumple la norma AAMI (53 ps), las BO fueron positivas para EOAA en más del 50%; estos pacientes tuvieron calcificaciones vasculares en forma significativamente más frecuente que los ps con BO (-) para Al

Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004; 2: 74-89

LondonG. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1943-1951

toxicidad al de baja carga al a conclusiones i
Toxicidad Al de baja carga [AlA] Conclusiones I
  • La norma AAMI: [AlA]  10 ug/l ; vigente por 25 años, permite erradicar la intoxicación por Al de alta carga (DM, OM y anemia microcítica)
  • La norma AAMI, no permite erradicar la intoxicación por Al de baja carga: ABD (y otras ODR con sobrecarga de Al), alteraciones P-Ca y anemia refractaria a la EPO
toxicidad al de baja carga al a conclusiones ii
Toxicidad Al de baja carga [AlA] Conclusiones II
  • ABD y otras formas de ODR con sobrecarga de Al hacen engorroso, difícil y de riesgo el manejo clínico: ↑ Ca, ↑ P (intol. a la Vit D) y ↑ PxCa
  • La superposición clinica de las distintas formas de ODR y de los resultados de los test diagnosticos no-invasivos tornan necesaria la BO.
  • Los desordenes P-Ca de la EOAA y su asociación a calcificaciones CV los han transformado en un FR de mortalidad CV
toxicidad al de baja carga al a recomendaciones
Toxicidad Al de baja carga [AlA] Recomendaciones
  • Erradicar la sobrecarga por Al y la toxicidad de baja carga requiere observar una norma de [AlD] < 1-2 ug/l en forma sostenida a través del tiempo
  • Lo anterior implica:
    • Adecuaciones de diseño en los STA
    • Implementación de programas de AC y CC