S4 胸部外傷・肺移植

1. S4　胸部外傷・肺移植

2. 胸部外傷 • 致死的となる外傷 • 心・大血管損傷 • 心タンポナーデ • 著しい気道出血 • 大量血胸 • 緊張性気胸 • 開放性気胸 • Flail chest • 胸部以外の多発外傷の合併

3. 胸部外傷のプライマリケア • 病歴聴取・バイタルサインチェック • 意識レベル、血圧、脈拍、末梢循環 • 気道確保（頸椎保全） • 換気維持 • 100%酸素投与、呼吸音、胸郭・気管の動き • 循環管理（頻脈、脈圧減少、皮膚冷感など） • ショックの主因は、出血、心タンポナーデ、緊張性気胸

4. 胸部外傷のプライマリケア • 2カ所以上の太い静脈路確保 • ECG、血圧計、パルスオキシメーター • 採血（血型、Xマッチを含む） • ABG • 膀胱カテーテル（尿量） • X線撮影 • 頸椎、胸部、腹部・骨盤 • 骨性胸郭の異常、血胸、気胸、皮下気腫、縦隔気腫、肺野病変など • CT検査（vital安定しているか？） • 超音波検査 • 心機能、心タンポナーデ、血胸など

5. 診察のポイント • ショック症状 • 出血、緊張性気胸、心タンポナーデ • 皮下気腫 • 気胸 • 血痰、喀血 • 肺損傷、気道損傷 • 奇異呼吸 • Flail chest • 呼吸音消失 • 無気肺、気胸、血胸

6. 穿通性外傷 • ナイフ、包丁などによる刺創が多い • 刃物などが刺さったままの場合、むやみに抜くと、大量出血の危険がある • 手術室など出血に対処できる準備を整えてから抜去する • 抜去後は開放性気胸となるため、胸腔ドレナージ後にガーゼ被覆し固定する

7. 非穿通性外傷 • 交通事故によるものが最も多い • その他、高所からの転落や重量物の胸部への落下など • 交通事故・転落などの場合、胸部以外の多発外傷となる頻度が高く、多臓器損傷を見逃さず、治療の優先順位を決定する

8. 血胸 • 大量の場合、ショック • 患側の呼吸音減弱、胸部X線、超音波検査にて胸腔内貯留物 • 肋骨骨折などを伴う場合が多い • 肺損傷を伴わなければ、通常ドレナージのみで治癒可能 • 胸腔ドレナージ（口径の太いチューブで） • ドレナージ不全や持続する出血に対しては開胸手術 • 抗凝固療法や抗血小板療法中では要注意

9. 心タンポナーデ • 輸液・輸血に反応しないショック症状 • 頸静脈怒張 • 超音波検査にて心嚢液貯留所見 • 心嚢穿刺・心嚢ドレナージ • 心・大血管損傷の合併

10. 緊張性気胸

11. 緊張性気胸 • 輸液、輸血に反応しないショック症状 • 患側の呼吸音減弱、健側への気管偏位 • 陽圧換気による症状の悪化 • 胸部X線 • 胸腔穿刺・胸腔ドレナージ • 陽圧換気により気胸が緊張性となることあり

12. 気胸 • 患側の呼吸音減弱 • 皮下気腫、血胸、胸壁損傷を合併すること多い • 軽微なもの以外は、胸腔ドレナージ • 陽圧換気が必要とされる時は、軽微であっても胸腔ドレナージ • 大量の気漏がある時は、気管・気管支損傷や大きな肺裂傷が考えられるため開胸手術

13. 皮下気腫と縦隔気腫

14. 肺挫傷 • 血痰・喀血、無気肺など • 胸壁損傷、血胸など合併 • 診断には胸部CTが有用 • 受傷後1-2日は進行する可能性があるので、経時的観察が必要 • 酸素投与 • 低酸素血症が改善しないなら挿管・人工呼吸器管理 • 肺出血による気道出血がコントロールできなければ開胸手術

15. 気管・気管支損傷 • 胸部の鈍的外傷による気道内圧の急激な上昇に起因する • 気管分岐部付近に好発 • 多くは胸壁・肺損傷、多発外傷を伴う • 気胸、縦隔気腫、皮下気腫や原因不明の無気肺などを来す • 診断には気管支鏡 • 軽症例では保存的治療も可能だが、必要に応じて開胸手術に切り替える

16. 胸壁損傷 • 胸骨骨折 • シートベルトによるものが多い • 心・縦隔の損傷の除外 • 通常は安静・鎮痛剤 • 転移が強い場合は手術 • 肋骨骨折 • 鈍的外傷で最も多い • 合併した臓器損傷が無ければ、バストバンドによる固定と鎮痛剤 • Frail chest • 3本以上の肋骨が2カ所以上で骨折したり、胸骨と多発肋骨骨折を合併した場合に起こりやすい • 換気障害を来した場合は、人工呼吸器管理

17. 換気障害 低酸素血症 吸気 Frail chest ・換気効率の低下 ・疼痛・損傷による　胸壁運動の低下 ・合併する肺挫傷 呼気

18. 横隔膜損傷 • 胸部写真で腹腔内臓器の胸腔内への脱出を認める • 高頻度に腹部臓器損傷を合併 • 横隔膜の修復術を要する

19. その他の外傷 • 血管損傷 • 大血管や複数の肋間動脈の損傷は手術が必要 • 心挫傷 • 種々の不整脈、CPK・トロポニンTの上昇 • 軽微なものは保存的、ショックを伴うものでは手術 • 食道損傷 • 縦隔気腫、胸腔ドレーンからの汚染した排液 • 早期の手術を要する