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Anafilaxia. Mario Adriano dos Santos Universidade Federal da Bahia. O que é Anafilaxia?. Reação alérgica grave que envolve mais de um sistema do corpo Pode ser fatal Epinefrina ou adrenalina é a droga de escolha!. Anafilaxia. Portier e Richet - 1902 Anafilaxia x Profilaxia 1 a 3:10.000
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Anafilaxia Mario Adriano dos Santos Universidade Federal da Bahia
O que é Anafilaxia? • Reação alérgica grave que envolve mais de um sistema do corpo • Pode ser fatal • Epinefrina ou adrenalina é a droga de escolha!
Anafilaxia • Portier e Richet - 1902 • Anafilaxia x Profilaxia • 1 a 3:10.000 • 1 a 3% em risco • > 30% Alimentos e 37% indeterminados • 150 mortes/ano • Atopia como fator de risco Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2 Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia • Causas • Alimentos • Contrastes Injetáveis • Veneno de Himenóptera • Látex • Drogas Kemp & Lockey JACI 2002
Etiologia Tempo de início Precoces e Tardias Local Locais e Sistêmicas Gravidade Leve Moderada Grave Anafilaxia Classificação
Anafilaxia • Etiologia • Mediadas por IgE - “Anafiláticas” • Asma • Rinite • Urticária / Angioedema • Edema de Glote • Choque Anafilático • Não Mediadas por IgE - “Anafilactóides”
Anafilaxia • Anafilática (Dependente de IgE) • Alimentos • Medicamentos (alguns) • Proteínas • Exercício (?) Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia • Anafilática (Dependente de IgE) • Anafilactóide (Independente de IgE) • Multimediador - Ativação do Complemento • Radiocontraste • Inibidores da ECA Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia • Anafilática (Dependente de IgE) • Anafilactóide (Independente de IgE) • Multimediador - Ativação do Complemento • Degranulação inespecífica de Mastócitos/Basófilos • Opióides • Relaxantes musculares • Idiopáticas e por fatores físicos Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia • Anafilática (Dependente de IgE) • Anafilactóide (Independente de IgE) • Multimediador - Ativação do Complemento • Degranulação inespecífica (Mastócitos/Basófilos) • Imunocomplexos • Imunoglobulinas • Dextran Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia • História • >90% com acometimento cutâneo • Acometimento de vias aéreas superiores • Acometimento ocular • Dispnéia, hipóxia • Dor torácica • Sintomas Gastrointestinais • História de exposição prévia a um fator desencadeante
Anafilaxia • Exame Físico • Varia na dependência do órgão alvo e da gravidade • Pele • Respiratório • Cardiovascular
Anafilaxia Tratamento • Objetivos • Oxigenação • Perfusão • Prevenção da liberação de mediadores • Inibir a ação de mediadores liberados
Anafilaxia Tratamento • Abordagens • Anafilaxia • Aparelho Respiratório • Hipotensão
Anafilaxia • Equipamentos • Laringoscópio • Cânulas • Preparo Técnico • RCP (BLS)
Anafilaxia • Medicamentos • Adrenalina 1:1000* • Difenidramina, prometazina ou outro anti-histamínico injetável • Bloqueadores H2, Aminofilina e Corticosteróides • Vasopressores injetáveis (Adrenalina, Dopamina) • Soro Fisiológico
Anafilaxia • Reações Locais • Anti-histamínico oral • Reações Sistêmicas • leves • Direcionado aos sintomas apresentados • Antihistamínicos, agonistas beta, ou adrenalina • Manter o paciente em observação • Em dúvida sobre estabilidade - fazer adrenalina • Checar pulso e P.A. • Se necessário - Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM • Prednisona 50mg/dia (adultos) - asmáticos
Anafilaxia • Reações sem risco iminente de morte • Urticária, angioedema ou asma grave (PFR < 60%) • Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM • Agonistas beta se necessários • Anti-histamínicos
Anafilaxia • Choque anafilático e reações com risco iminente de morte • Reações cutâneas de início rápido, obstrução brônquica, colapso vascular • Algoritmos
Anafilaxia - Adulto História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Oxigenoterapia Atendimento Intra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM Repetir a cada 5 min se não houver melhora Anti-histamínico Difenidramina Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247 Complementar com: Choque sem resposta às drogas: 1 a 2l. IV de expansores em Infusão rápida Reações graves ou recorrentes e pacientes asmáticos: Hidrocortisona 100-500 mg IV
Anafilaxia - Criança História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Oxigenoterapia Atendimento Intra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Adrenalina 1:1000, IM 12a: 250-500µg; 6-12a: 250µg 6m-6a: 120µg; ≤ 6m: 50µg Repetir a cada 5 min se não houver melhora Anti-histamínico Difenidramina Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247 Complementar com: Reações graves ou recorrentes e Asmáticos, hidrocortisona, IV: 12a: 100-500mg; 6-12a: 100 mg; 1-6a: 50mg Choque sem resposta às drogas: 20 ml/kg, IV em Infusão rápida de expansores
Anafilaxia - Adulto História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Chamar Ambulância Atendimento Extra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Deitar o paciente Elevar as pernas Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM Repetir a cada 5 min se não houver melhora Transferir imediatamente para hospital Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247
Anafilaxia - Adulto História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Chamar Ambulância Atendimento Extra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Deitar o paciente Elevar as pernas Adrenalina 1:1000, IM 12a: 250-500µg 6-12a: 250µg 6m-6a: 120µg ≤ 6m: 50µg Repetir a cada 5 min se não houver melhora Transferir imediatamente para hospital Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247
Caso Clínico 1 • Homem de 18 anos. Deu entrada na emergência com queixa de dor epigástrica, associada a náuseas e vômitos. Refere ingesta de bebidas alcoólicas no dia anterior. Antecedente de gastrite, já tendo realizado tratamento para h. pilory. Sem história prévia de alergias, foi medicado com anti-h2 e Hioscina+Dipirona injetáveis (IV). Apresentou imediatamente quadro de sudorese, hipotensão e bradicardia.
Caso Clínico 1 • Ao ser colocado em decúbito dorsal e ter suas pernas erguidas, apresentou melhora parcial, persistindo ainda hipotenso e bradicárdico. • Qual o diagnóstico mais provável? • Choque anafilático? • Reação vaso-vagal?
Caso Clínico 1 • Choque anafilático? • A presença de bradicardia, associada ao choque falam contra anafilaxia… A ausência de histórico de alergias, também ‘e um dado a ser levado em consideração, apesar de não se absoluto… • Vamos à outra alternativa…
Caso Clínico 1 • Reação vaso-vagal? • Apesar da necessidade de manutenção em observação e medidas de suporte para restabelecimento da pressão arterial, o quadro é mais compatível com uma reação vaso-vagal… Onde ocorre redução do tono vascular, associada a bradicardia…
Caso Clínico 2 • Homem de 22 anos. Deu entrada na emergência com queixa de náuseas, diarréia, tontura e cólica abdominal. Sempre apresentava quadro de náuseas após ingesta de crustáceos, ocorrendo em torno de 01 hora após e melhorando espontaneamente. Hoje ingeriu alimentos com camarões em seu preparo há 02 horas. Três horas após ser admitido e medicado com sintomáticos, apresentou hipotensão grave, associada a taquicardia.
Caso Clínico 2 • Qual o diagnóstico provável? • Quadro Gastrointestinal a esclarecer • Hipotensão / Choque • Vagal? • Vascular Primário? • Choque anafilático?
Caso Clínico 2 • Vagal? • O que esse paciente apresenta que sugere uma reação vaso-vagal? • Habitualmente a hipotensão é associada a bradicardia • Vamos tentar de novo!
Caso Clínico 2 • Vascular Primário? • Poderíamos pensar em isquemia mesentérica e alguma complicação vascular associada? • Paciente jovem, habitualmente fora de risco para doenças vasculares • Vamos tentar de novo!
Caso Clínico 2 • Choque Anafilático? • A rápida evolução do caso em paciente previamente hígido e com história de sintomas gastrointestinais sistematicamente se seguindo a ingesta de crustáceos, história atual de re-exposição… • Gravidade dos sintomas e choque… • Aparentemente, um choque anafilático relacionado a ingesta de crustáceos • O que fazer?
Caso Clínico 2 • O que fazer como primeira droga? • Corticóide Injetável (IV) • Anti-histamínico injetável • Reposição volêmica • Adrenalina
Caso Clínico 2 • O que fazer como primeira droga? • Corticóide Injetável (IV) • Os corticóides têm papel importante na prevenção da reação tardia secundária à anafilaxia. Mas como depende de mudanças na síntese protéica, seus benefícios não serão imediatos… • Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2 • O que fazer como primeira droga? • Anti-histamínico Injetável (IV) • Bloqueando a ação de mediadores inflamatórios liberados na resposta alérgica, foi muito bom fazer anti-histamínico, mas seu paciente precisará de mais nesse momento… • Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2 • O que fazer como primeira droga? • Reposição Volêmica (IV) • Bem, você conseguiu contornar parte do problema, mas não foi hipovolemia a causa, você precisa fazer mais por seu paciente. No choque anafilático, alterações da permeabilidade vascular facilitarão a redistribuição de líquidos, além do fato da importante (mais importante fato…) perda de tono vascular, causadora da hipotensão… • Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2 • O que fazer como primeira droga? • Bingo! Adrenalina (IV) • A adrenalina consegue atuar em todos os mecanismos envolvidos no choque anafilático… • Seu paciente melhorou… • Seu paciente não melhorou…
Caso Clínico 2 • O que fazer? • Persistir com medidas de suporte, seguir algoritmos, repetir adrenalina a cada 5 minutos… • Pior evolução…Óbito
Caso Clínico 3 • Homem de 35 anos. Recebeu enxerto (transplante) de fígado e rim do paciente do caso 2, que evoluiu com PCR e morte cerebral. • Três meses após o transplante, o paciente deu entrada no serviço de emergência com queixa de tontura, dispnéia, náuseas e erupção cutânea. Nunca havia apresentado quadros semelhantes previamente.
Caso Clínico 4 • Mulher de 27 anos. Chamada para avaliação após constatações clínicas realizadas no paciente 3. • Paciente 4 recebeu o rim esquerdo e o pâncreas do Paciente 2. Nenhuma alteração constada na paciente.
