vi m kh p d ng th p
Download
Skip this Video
Download Presentation
Viem khop dang thap

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 126

Viem khop dang thap - PowerPoint PPT Presentation


  • 35 Views
  • Uploaded on

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Viem khop dang thap' - king1117


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
vi m kh p d ng th p

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Ts.Bs. Đinh Hiếu Nhân

nh ngh a
Định nghĩa

Vieâm khôùp daïng thaáp laø beänh lyù vieâm moâ hoaït dòch ôû khôùp keùo daøi gaây aên moøn xöông, phaù huûy suïn vaø maát toaøn boä caáu truùc cuûa khôùp.

Tiến trình viêm:

Sưng

Nóng.

Đỏ.

Đau

Mất chức năng

vi m kh p d ng th p1
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐỐI XỨNG

MẠN TÍNH

KHÔNG BiẾT NGUYÊN NHÂN

Bệnh đặc trưng bằng sự thay đổi màng bao hoạt dịch  kết quả gây biến dạng và mất chức năng khớp.

d ch t h c
Dịch tể học

Bệnh phổ biến trên thế giới

Nữ > Nam 3:1

Tuổi khởi phát : đỉnh 30 – 50 tuổi. Có thể xãy ra ở trẻ con và người già.

Khoảng 1% dân số người lớn (UK/US)

Trong vòng 3 năm sau khi chẩn đoán, nếu không điều trị , bệnh sẽ gây ra tàn phế vĩnh viễn

y u t nguy c
YẾU TỐ NGUY CƠ

Nöõ giôùi.

Tieàn söû gia ñình coù ngöôøi bò vieâm khôùp daïng thaáp.

Lôùn tuoåi.

Tieáp xuùc vôùi silic.

Huùt thuoác laù.

Uoáng caø pheâ nhieàu hôn 3 ly moãi ngaøy.

Di truyền

nh ng ye u to co the la m gia m be nh
Nhöõng yeáu toá coù theå laøm giaûm beänh:
  • Söû duïng vitamin D.
  • Uoáng traø.
  • Söû duïng thuoác ngöøa thai.
  • Khoaûng 75% tröôøng hôïp phuï nöõ bò beänh coù caûi thieän trieäu chöùng quan troïng trong thai kyø, nhöng thöôøng taùi phaùt trieäu chöùng sau khi sinh.
bi u hi n l m s ng
BiỂU HiỆN LÂM SÀNG
  • - Beänh khôûi phaùt töø vaøi tuaàn ñeán vaøi thaùng vôùi nhöõng trieäu chöùng baùo tröôùc nhö : aên khoâng ngon, yeáu, meät. Moät soá tröôøng hôïp ( khoaûng 15%) beänh khôûi phaùt raát nhanh.
  • Ñau vaø cöùng khôùp ôû nhieàu khôùp. Khoaûng 1/3 tröôøng hôïp beänh nhaân chæ khôûi ñaàu beänh ôû 1 khôùp hay coù theå ñau ôû vaøi khôùp raûi raùc.
  • Khôùp thöôøng bò beänh nhaát laø khôùp coå tay, khôùp lieân ñoát gaàn, khôùp baøn ngoùn. Khôùp lieân ñoát xa vaø khôùp cuøng – chaäu thöôøng khoâng bò beänh.
bi u hi n l m s ng1
Biểu hiện lâm sàng
  • - Khôùp bò beänh thöôøng söng, ñau khi sôø, noùng nhöng khoâng bò ñoû da vuøng khôùp beänh.
  • - Coù theå coù noåi haïch ôû vuøng treân roøng roïc, haïch naùch hay haïch coå.
  • - Teo cô , yeáu cô nôi khôùp bò beänh.
  • - Cöùng khôùp vaøo buoåi saùng, keùo daøi ít nhaát khoaûng 45 phuùt sau khi baét ñaàu cöû ñoäng khôùp.
  • - Beänh nhaân thöôøng giöõ khôùp gaáp nheï ñeå giaûm ñau do caêng bao khôùp.
  • - Coù theå coù soát nheï, meät moõi.
tri u ch ng
TRIỆU CHỨNG
  • Sưng khớp
  • Cứng khớp vào buổi sáng
  • Có tính đối xứng
    • Lệch trục
    • Bán trật khớp
    • Biến dạng
    • Biến dạng hình chữ Z ngón tay cái
c c kh p th ng b b nh
MCP 90-95%

PIP 65-90%

Khớp thái dương hàm 20-30%

Các khớp thường bị bệnh

Cột sống cổ 40-50%

Vai 50-60%

Khuỷu tay 40-50%

Cổ tay 80-90%

Hông 40-50%

Gối 60-80%

Cổ chân 50-80%

MTP 50-90%

slide24
Normal knee

Damaged Knee

y u t th p rf
Yếu tố thấp RF

Yếu tố thấp dương tính khoảng 80% trường hợp

y u t th p
Yếu tố thấp
  • Có thể dương tính trong nhiều bệnh
    • SLE, Sjögren's, Sarcoidosis, Chronic infections
anti ccp
Anti-CCP
  • Độ nhạy (65%) & độ chuyên biệt (95%)
  • Giúp tiên lượng bệnh
    • Mức độ nặng
    • Biến đổi ăn mòn xương trên phim X quang
    • Dự hậu xấu
anti ccp1
Anti- CCP

Linn-Rasker SP, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:366-71

bi u hi n ngo i kh p
Biểu hiện ngoài khớp
  • Thiếu máu
  • Sicca syndrome (traàm caûm vaø roái loaïn giaác nguû, khoâ maét vaø mieäng )
  • Viêm màng ngoài tim
  • Viếm máng phổi / xơ hóa phổi
  • Nốt dưới da
  • Viêm mắt
  • Bệnh lý về thần kinh.
  • Viêm mạch máu
  • Lách to (5% - chỉ 1% là HC Felty.)
  • Amyloidosis
slide35
Normal Lungs

Severe Pulmonary Fibrosis

h u qu
Hậu quả

Đau

Tàn phế

Mất hoàn toàn chức năng

Tử vong

ti n l ng
TIÊN LƯỢNG
  • Tăng nguy cơ NMCT và bệnh lý mạch máu não gấp 2 lần.
  • Tăng nguy cơ nhiễm trùng
  • Tăng nguy cơ bệnh lymphoma gấp 3 lần.
t vong
TỬ VONG
  • Bệnh có thể giảm tuổi thọ 10 – 15 năm.
  • ± 50% trường hợp tử vong sau 5 năm khởi bệnh ( nếu diễn tiến nặng)
  • BN có biểu hiện triệu chứng ngoài khớp  tử vong có thể tăng gấp 2 lần so với BN chỉ có biểu hiện tại khớp.
  • Bệnh đồng phát và độc tính của thuốc có thể góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong ( là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong)
b nh tim v ra
BỆNH TIM VÀ RA
  • Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim
slide41
BỆNH LÝ ÁC TÍNH

SIR

Finland, 1978

5

5

5

5

Sweden, 1993

Denmark, 1996

3

3

3

3

Scotland, 2000

2

2

2

2

1

1

1

1

0.5

0.5

0.5

0.5

All cancers

NHL

Lung cancer

Colorectal

cancer

tr m c m
TRẦM CẢM
  • # 40% bệnh nhân có trầm cảm
nh gi giai o n
Đánh giá giai đoạn
  • Sớm
    • <3 months
  • Kéo dài, mạn tính
    • 6-12 months
  • Giai đoạn cuối
    • Phá hủy cấu trúc khớp
    • Mất chức năng
ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )
  • Cứng khớp vào buổi sáng
  • Viêm  3 khớp.
  • Viêm các khớp bàn tay
  • Viêm khớp đối xứng.
  • Nốt dạng thấp.
  • Yếu tố dạng thấp (RF) trong máu (+).
  • Thay đổi trên phịm X quang.
ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association1
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

1. Cứng khớp vào buổi sáng

Cứng khớp vào buổi sáng và vùng chung quanh khớp kéo dài ít nhất 1 giờ.

ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association2
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

2. Viêm  3 khớp.

Ít nhất 3 khớp bị viêm cùng lúc được khám thấy trên LS. 14 vị trí khớp thường gặp cả 2 bên phải và trái là: khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp mắt cá, khớp bàn ngón chân.

ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association3
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

3. Viêm khớp bàn tay

Ít nhất có 1 vùng khớp bị sưng ở khớp cổ tay, khớp liên đốt bàn tay hay khớp bàn - ngón tay.

At least one area swollen (as defined before) in a wrist, MCP or PIP

(proximal interphalangeal (PIP)

and metacarpophalangeal (MCP) joints)

ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association4
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

4. Viêm khớp có tính đối xứng

ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association5
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

5. Nốt dạng thấp.

Những nốt dưới da, nằm trên vùng xương ahy ở phía mặt duỗi, hay vùng gần khớp.

ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association6
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

6. Yếu tố dạng thấp (+)

ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association7
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

7. Thay đởi trên phim X quang khớp

Hình ảnh ăn mòn xương, loãng xương, hẹp khe khớp, lệch trục.

ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association8
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )
  • Chẩn đoán RA khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trên , và các tiêu chuẩn phải kéo dài ít nhất 6 tuần.
slide53
2010 ACR/EULARTiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp

≥6 = Xác định viêm khớp dạng thấp

slide55
SINH LÝ BỆNH HỌC

Toån thöông khôùp baét ñaàu baèng söï xaâm nhaäp vaøo moâ hoaït dòch

ôû khôùp cuûa caùc ñaïi thöïc baøo vaø nguyeân baøo sôïi sau moät beänh

lyù naøo ñoù gaây khôûi phaùt beänh, nhö laø beänh töï mieãn hay nhieãm

truøng ôû khôùp.

Caùc teá baøo lympho xaâm nhaäp vaøo vuøng quanh maïch maùu khôùp vaø coù söï taêng sinh cuûa teá baøo noäi moâ ôû khôùp. Sau ñoù coù söï taêng sinh maïch maùu taïi khôùp, caùc maïch maùu taïi khôùp bò taéc do cuïc

maùu ñoâng vaø caùc teá baøo vieâm.

Qua thôøi gian moâ hoaït dòch bò vieâm taïi khôùp phaùt trieån khoâng ñoàng ñeàu hình thaønh nhöõng vò trí moâ vieâm xuaát tieát trong bao khôùp gaây phaù huûy xöông vaø suïn khôùp. Caùc cytokine, interleukin, proteinase, yeáu toá taêng tröôûng ñöôïc phoùng thích töø moâ vieâm xuaát tieát gaây phaù huûy xöông vaø suïn khôùp nhieàu hôn vaø coù theå gaây bieán chöùng leân toaøn thaân.

slide56
Bệnh sinh viêm khớp dạng thấp

Choy, E. H.S. et al. N Engl J Med 2001;344:907-916

slide57
Cytokine Signaling Pathways Involved in Inflammatory Arthritis

Choy, E. H.S. et al. N Engl J Med 2001;344:907-916

b nh sinh vi m kh p d ng th p
Rheumatoid

Factors, anti-CCP

Immune complexes

B cell

T cell

IFN- &

HLA

Neutrophil

-DR

other cytokines

Antigen-

presenting

cells

Macrophage

Mast cell

B cell or

macrophage

Synoviocytes

Chondrocytes

TNF

IL-1

Pannus

Articular

cartilage

Production of collagenase and other

neutral proteases

BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Current Treatment

Targets

Complement

Osteoclast

Bone

Adapted from Arend WP, Dayer JM. Arthritis Rheum. 1990;33:305–15

m c ti u i u tr
MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ
  • * ÖÙc cheá tieán trình vieâm taïi khôùp vaø caùc moâ.
  • * Duy trì chöùc naêng khôùp vaø phoøng ngöøa bieán daïng khôùp.
  • * Ñieàu trò caùc toån thöông ôû khôùp ñeå giaûm ñau vaø phuïc hoài chöùc naêng khôùp.
  • Thay đổi diễn tiến của bệnh (chậm hay dừng diễn tiến bệnh)
l ch s i u tr b nh ra
Sulfasalazine

Azathioprine

Cyclophosphamide

Etanercept

Leflunomide

Cortisone

Antimalarials

Aspirin

Willow Bark

Methotrexate

Infliximab

Gold

Penicillamine

Antiquity 1899 1935 1950 1960 1970 1987 1998 1999

LỊCH SỬ ĐiỀU TRỊ BỆNH RA
rheumatoid arthritis approach to therapy
Rheumatoid ArthritisApproach to Therapy

Triple Drug Therapy

  • Triple Drug: 77% get 50 % improvement
  • Methotrexate: 33%
  • Plaquenil/Sulfasalazine: 40%

O’Dell, NEJM vol. 334, pp 1287-1291

thu c i u tr b nh vi m kh p d ng th p
THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
  • Kháng viêm không Steroid (NSAID’s)
  • Steroids
  • Nhóm thuốc thay đổi tiến trình bệnh viêm khớp dạng thấp (DMARD’s):
    • Nhóm thuốc sinh học ( Biologic): anti- TNF, Abatacept, Etanercept, Rituximab, Infliximab, Adalimumab
    • Nhóm thuốc không phải sinh học (Non- biologic): Methotrexate, Leflunamide, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Minocycline, Gold
thu c gi m au
Bôi tại chỗ

Diclofenac.

ASA

Uống

Tylenol

Opiods

THUỐC GIẢM ĐAU
nsaids thu c kh ng vi m kh ng steroid
Hiệu quả

Giảm đau, hạ sốt, kháng viêm

Không làm thay đổi diễn tiến bệnh

NSAIDs: thuốc kháng viêm không Steroid

TÁC DỤNG PHỤ

  • Loét DD
  • Độc tính trên gan
  • Độc tính trên thận
  • Xuất huyết
  • Rash
thu c kh ng vi m kh ng steroid
Thuốc kháng viêm không Steroid
  • - Aspirin: lieàu töø 325 – 1000mg uoáng moãi 6 giôø.
  • - Diclofenac: 50 – 150mg / ngaøy
  • - Celecoxib ( Celebrex): lieàu töø 100 – 200mg x 2 laàn / ngaøy.
  • - Meloxicam (Mobic): lieàu 7,5 - 15mg/ ngaøy.
corticosteroids
Corticosteroids
  • Chæ ñònh:
  • - Giaûm caùc trieäu chöùng beänh trong khi chôø ñôïi ñaùp öùng cuûa caùc thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu hoøa mieãn dòch.
  • - Vieâm bao khôùp keùo daøi khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò keát hôïp thuoác khaùng vieâm khoâng glucocorticoid + thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø thuoác ñieàu hoøa mieãn dòch .
  • - Xuaát hieän caùc trieäu chöùng ñi keøm traàm troïng nhö soát, suït caân hay khi coù nhöõng bieåu hieän ngoaøi khôùp nhö vieâm maïch maùu, vieâm keát maïc maét, vieâm maøng phoåi.
corticosteroids1
Giảm cytokines

Làm chậm tiến trình viêm khớp ( kháng viêm)

Insomnia

Emotional lability

Fluid retention

Weight gain

HTN

Hyperglycemia

Osteoporosis

Bisphosphonates: >5mg/d for >3months

Cataracts

Avascular necrosis

Myopathy

Psychosis

Corticosteroids
slide68
DMARDS (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)
  • Làm chậm diễn tiến bệnh
  • Cải thiện được chức năng.
  • Giảm đau
  • Ngăn cản tiến trình viêm.
  • Làm chậm xuất hiện tiến trình ăn mòn khớp
traditional dmard s non biologic
Methotrexate (Rheumatrex)

Hydroxychloroquine (Plaquenil)

Sulfasalazine (Azulfidine)

D-penicillamine

Leflunomide (Arava)

Azathioprine (Imuran)

Gold (Solganol, Ridaura)

Cyclosporine (Neoral)

Minocycline (Minocin)*

*Not FDA approved for RA

Traditional DMARD’s ( Non Biologic)
treatment of rheumatoid arthritis dmards non biologic
Treatment of Rheumatoid Arthritis: DMARDs : Non Biologic

Agent

Azathioprine

Cyclosporin

Gold, oral

Gold, parenteral

Hydroxychloroquine

Leflunomide

Methotrexate

D-Penicillamine

Sulfasalazine

Recommended Dose*

1.0-2.5 mg/kg/d

2.5-4.0 mg/kg/d

6-9 mg/d

25-50 mg every 2-4 weeks following initial weekly titration doses

200-400 mg/d

100 mg x 3 days loading; 20 mg/q.d.

7.5-20 mg/wk

125-750 mg/d

0.5-3.0 g/d

*Physicians’ Desk Reference, 1998. Recommended doses are not necessarily those utilized in clinical practice.

selection of an initial dmard non biologic
Selection of an Initial DMARD: Non Biologic

Time to benefit

2-3 months

4-8 weeks

4-6 months

3-6 months

2-4 months

4-8 weeks

1-3 months

3-6 months

1-3 months

Potential toxicity

Moderate

High

Low

Moderate

Low

Low

Moderate

High

Low

Agent

Azathioprine

Cyclosporin

Gold, oral

Gold, parenteral

Hydroxychloroquine

Leflunomide

Methotrexate

D-Penicillamine

Sulfasalazine

Toxicities to monitor

Myelosuppression, hepatotoxicity, lymphoproliferative

Renal, hyperuricemia

Myelosuppression, rash,proteinuria, gastrointestinal

Myelosuppression, rashproteinuria

Macular damage

Hepatotoxicity, gastrointestinal

Hepatotoxicity, pulmonary, myelosuppression

Myelosuppression, proteinuria

Myelosuppression, gastrointestinal

selection of an initial dmard sulfasalazine
Selection of an Initial DMARD: Sulfasalazine
  • Effective for mild-to-moderate RA
  • Contraindicated in patients with sulfa intolerance or G6PD deficiency
  • Toxicities: myelosuppression, gastrointestinal, CNS
  • Rate of AEs dose-dependent
  • CBC every 2-4 weeks for 3 months, then every 12 weeks
  • Clinical effectiveness demonstrated in short-term use
  • Mild level of toxicity
selection of an initial dmard azathioprine
Selection of an Initial DMARD: Azathioprine
  • High risk for severe leukopenia and/or thrombocytopenia
  • Other toxicities: hepatotoxicity, may increase cancer risk, high risk for opportunistic infections, macrocytic anemia, severe bone marrow depression
  • Requires monitoring every 1-2 weeks with dosage change, every 1-3 months thereafter
  • Effective in refractory RA
selection of an initial dmard methotrexate
Selection of an Initial DMARD: Methotrexate
  • Long-term clinical experience
  • Favorable rate of continuation of therapy
  • Proven efficacy in moderate to severe RA
  • Laboratory monitoring every 4-8 weeks
  • Toxicities: hepatotoxicity, myelosuppression, pulmonary
combination dmard therapy
Combination DMARD Therapy
  • Điều trị kết hợp
    • Không làm tăng độc tính thuốc
    • Hiệu quả kéo dài
    • Hiệu quả hơn đơn trị liệu
  • Possible combinations
    • Methotrexate/sulfasalazine/hydroxychloroquine
    • Cyclosporine/methotrexate
    • Leflunomide/methotrexate
biologic dmards
Biologic DMARDs
  • 3 biologics commonly used for RA:
    • Etanercept
    • Adalimumab
    • Infliximab
  • All block the action of TNFα
    • Key cytokine which drives inflammation and damage in RA
  • Recently CD20 depleting agent (Rituximab)

IL6 receptor inhibitors (Tucilizumab)

biologic therapy for rheumatoid arthritis
Biologic Therapy for Rheumatoid Arthritis
  • Rất hiệu quả trong điều trị
      • Ức chế hoạt tính của bệnh
      • Chậm tiến trình ăn mòn khớp
      • Cải thiện chất lượng cuộc sống
  • Không làm tăng các tác dụng phụ trầm trọng.
i u tr s m v i dmards
ĐIỀU TRỊ SỚM VỚI DMARDS
  • Có thể làm thay đổi diễn tiến bệnh trong nhiều năm
i u tr c ng s m c ng t t
Điều trị: càng sớm càng tốt

Delayed Treatment (median treatment lag time = 123 days; n = 109)

Early Treatment (median treatment lag time = 15 days; n = 97)

Patients were treated with chloroquine or azathioprine

Lard LR, et al. Am J Med. 2001;111:446–451.

ti p c n trong i u tr
Initial

treatment:

traditional DMARDs

TIẾP CẬN TRONG ĐIỀU TRỊ
  • Early aggressive treatment
  • Biologics
  • Combination therapy
b nh sinh vi m kh p d ng th p1
Rheumatoid

Factors, anti-CCP

Immune complexes

B cell

T cell

IFN- &

HLA

Neutrophil

-DR

other cytokines

Antigen-

presenting

cells

Macrophage

Mast cell

B cell or

macrophage

Synoviocytes

Chondrocytes

TNF

IL-1

Pannus

Articular

cartilage

Production of collagenase and other

neutral proteases

BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Current Treatment

Targets

Complement

Osteoclast

Bone

Adapted from Arend WP, Dayer JM. Arthritis Rheum. 1990;33:305–15

biologic dmard s
Biologic DMARD’s
  • TNFα antagonists:
    • Adalimumab (Humira)
    • Etanercept (Enbrel)
    • Infliximab (Remicade)
  • Interleukin-1 antagonist
    • Anakinra (Kineret)
  • Suppress T-Cell activation
    • Abatacept (Orencia)
  • Anti B-Cell monoclonal antibody
    • Rituximab (Rituxan)
anti tnf monotherapy improves clinical signs symptoms
Anti-TNF Monotherapy Improves Clinical Signs & Symptoms

Placebo (n = 30)

59*

Etanercept 25 mg (n = 78)

40*

% of Patients

15*

11

5

1

ACR20

ACR50

ACR70

* p  0.001.

Moreland LW et al. Ann Intern Med. 1999;130:478-486.

better outcomes in patients receiving combination therapy of mtx anti tnf
MTX

Adalimumab

MTX + Adalimumab

Better Outcomes in Patients Receiving Combination Therapy of MTX & Anti TNFα

ACR50 Response

Mean Change TSS

Mean Change in

Total Sharp Score

Patients (%)

Breedveld FC Arthritis Rheum 2006; 54(1): 26-37

half of patients on anti tnf mtx achieve clinical remission by das28 2 6 2 year data
60

Week 52

*

Week 104

49

50

*

43

40

% of Patients

30

25

25

23

21

20

10

0

Adalimumab

+ MTX

Adalimumab

MTX

Half of Patients on Anti TNFα+MTX Achieve Clinical Remission by DAS28<2.6: 2-year Data

*p<0.001 vs adalimumab alone and MTX alone

Breedveld FC Arthritis Rheum 2006; 54(1): 26-37

anti tnf mtx combination slows radiographic progression
14

12.6

12

10

8

7

6

4.8

4

1.6

2

1.3

1.1

1

1

1

0.6

-0.5

0.2

-0.4

-0.3

-0.7

0

-2

Anti TNF + MTX Combination Slows Radiographic Progression

N = 428

30 Weeks

54 Weeks

102 Weeks

Mean Change in

Total Sharp Score

p < 0.001

p < 0.001

p < 0.001

p < 0.001

Placebo

+ MTX

Infliximab + MTX

3 mg/kg 3 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg q8w q4w q8w q4w

p values are versus placebo + MTX.

Maini R et al. Lancet. 1999;354:1932-1939; Lipsky PE et al. N Engl J Med. 2000;343:1594-1602

patients treated early will respond change in total sharp score at 2 years
(n=72)

(n=76)

(n=74)

(n=206)

(n=202)

(n=212)

Patients Treated Early Will Respond: Change in Total Sharp Score at 2 Years

Mean Change in Total Sharp Score From Baseline

Disease Duration  3 Years

All Patients

*p<0.05 vs. MTX

†p<0.05 vs. etanercept

Bathon et al NEJM 2000;343(1):1586-1593

rituximab mechanism of action
Rituximab initiates complement-mediated B-cell lysis

Rituximab initiates cell-mediated cytotoxicity via macrophages and natural killer (NK) cells

Rituximab induces apoptosis caspase-3,-9

Rituximab: Mechanism of Action

Macrophage

Complement

cascade

B cell

B cell

B-cell lysis

Apoptosis

CD20

Rituximab

Clynes RA et al. Nat Med. 2000;6:373-374; Reff ME et al. Blood.1994;83:435-445.

b cell depleting therapy in ra patients refractory to anti tnf therapy acr responses at 6 months
B Cell Depleting Therapy in RA Patients Refractory to Anti TNFα Therapy: ACR Responses at 6 Months

p < 0.0001

60

51

50

40

p < 0.0001

% Patients

27

30

p < 0.0001

18

20

12

10

5

1

0

ACR20

ACR50

ACR70

Placebo (N=201)

Rituximab (N=298)

Cohen S, et al. Arthritis and Rheumatism 2006:54(9):2793-2806

slide96
B Cell Depleting Therapy in RA Patients Refractory to Anti TNFα Therapy: Radiographic Endpoints at 6 Months

p=0.1693

1.5

1.2

p=0.2358

1

Mean Change

0.8

p=0.0156*

0.6

0.5

0.4

0.5

0.2

0

Total Genant-Modified

Joint Space

Erosion Score

Sharp Score

Narrowing Score

Placebo (N=177)

Rituximab (N=268)

*Statistically significant 24 Placebo and 30 rituximab patients were missing x-rays at week 24

Cohen S, et al. Arthritis and Rheumatism 2006:54(9):2793-2806

abatacept for ra
Abatacept for RA
  • Abatacept
    • Fusion protein
    • First in the new class of “costimulation blockers” for treatment of RA
    • Prevents T-cell activation via binding CD80 and CD86 on antigen-presenting cells

Kremer JM et al. N Engl J Med. 2003;349:1907-1915.

ctla4lg abatacept effectively blocks cd28 dependent costimulatory signals
ClonalProliferation

Signal 2

CytokineProduction IL-2

IL-4

IL-5

TNF-

Costimulation

Signal 1

CD80

CD28

CD86

CD28

Full Activation

CTLA4lg

MHC II

TCR

Antigen specific

CTLA4lg (Abatacept) Effectively Blocks CD28 Dependent Costimulatory Signals

Antigen Presenting Cell

T Lymphocyte

slide99
Inhibition of T-Cell Activation by Co-Stimulatory Pathway Blockade in RA Patients With Inadequate MTX Response

ACR Response

Placebo + MTX

Abatacept + MTX

ACR 20

ACR 50

ACR 70

1. Kremer et al. Annals of Internal Medicine: 2006; 144:865-876

slide100
Biologics: Relative Contraindications
  • Active Hepatitis B Infection
  • Multiple sclerosis, optic neuritis
  • Active serious infections
  • Chronic or recurrent infections
  • Current neoplasia
  • History of TB or positive PPD (untreated)
  • Congestive heart failure (Class III or IV)
acr algorithm for management of ra
ACR Algorithm for Management of RA
  • Diagnosis
  • Establish early diagnosis of RA
  • Document baseline disease activity and damage
  • Estimate prognosis of patient

Subjective criteria

Physical exam

Laboratory tests

Radiography

  • Initiate therapy
  • Patient education
  • Start disease-modifying agent within 3 months
  • Consider NSAID and/or local or low-dose steroids
  • Physical/occupational therapy

DMARDs

Biologics

Periodically assess disease activity

ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.

acr algorithm for management of ra1
Inadequate response

(ongoing disease activity)

Adequate response with

disease activity

Change or add disease-modifying drugs

Methotrexate naive

Suboptimal methotrexate response

Other

monotherapy

Combination

therapy

Methotrexate

Biologics

Periodically assess disease activity

ACR Algorithm for Management of RA

ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.

the 2008 acr recommendations for rheumatoid arthritis treatment
The 2008 ACR Recommendations for Rheumatoid Arthritis Treatment

Initiate: MTX/ Lef. in most patients

Mod. to high D/S activity: MTX +HCQ

Mod. to high D/S activity + poor prognosis: MTX+HCQ+SSZ (if inadequate response  consider Rituximab and Abatacept)

High D/S activity + sx < 3 mo.s: anti- TNF +MTX (pt. w/o prior DMARD treatment)

t m t t i u tr
TÓM TẮT ĐiỀU TRỊ
  • Điều trị sớm và kết hợp thuốc
  • The combination of a biologic plus MTX is frequently more effective than either agent alone.
conclusion
Conclusion
  • Rheumatoid Arthritis is a serious disease
  • Early diagnosis is key to good outcomes
  • Điều trị sớm và kết hợp thuốc.
prognosis
Prognosis
  • Poor prognostic factors include:
    • Persistent synovitis
    • Early erosive disease
    • Extra-articular features
    • Positive rheumatoid factor
    • Positive anti-CCP antibodies
    • Poor functional status
    • Lower socioeconomic class
slide115
Rheumatoid Arthritis Implementation DAS scoring & aggressive approach in a community rheumatology practice

Disease Activity Score (DAS)

acr criteria american college of rheumatology
ACR CRITERIA (American College of Rheumatology )

ACR criteria is indicated as ACR 20, ACR 50, and ACR 70.

ACR criteria measures improvement in tender or swollen joint

counts and improvement in three of the following five

parameters:

  • acute phase reactant (such as ESR)
  • patient assessment
  • physician assessment
  • pain scale
  • disability/functional questionnaire

Clinical trials report the percentage of study participants who achieve ACR 20,

ACR 50, and ACR 70. For example, if a study reported that 55 percent of

patients achieved ACR 20, that means 55 percent of patients in the study

achieved a 20 percent improvement in tender or swollen joint counts as well as

20 percent improvement in three of the other five criteria.

das 28
DAS 28
  • DAS28 = 0.56 * sqrt (TJC) + 0.28 * sqrt (SJC) + 0.70 *Ln (ESR) + 0.36* ln (CRP+1)+ 0.014 * VAS
  • - Tender Joint Count (TJC)
  • - Swollen Joint Count (SJC)
  • - Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)
  • - C-Reactive Protein (CRP)
  • - Visual Analog Scale (VAS) estimation of pain
  • DAS28 provides you with a number on a scale from 0 to 10 indicating the current activity of the rheumatoid arthritis of the patient.
    • DAS28 above 5.1 : high disease activity
    • DAS28 below 3.2 : low disease activity
    • DAS28 lower than 2.6 : Remission (comparable to ARA remission criteria)
slide119
DAS28 Categories

<2.6 = Remission

2.6-3.19 = Low DAS

3.2-5.1 = Moderate DAS

>5.1 = High DAS

acr treatment guidelines
ACR treatment guidelines
  • Initiate therapy
  • Patient education
  • Start DMARD within 3 months
  • Consider NSAID
  • Consider low-dose steroid
  • Physical/occupational therapy
  • Establish early diagnosis
  • Document baseline activity/damage
  • Estimate prognosis

Periodically assess disease activity

Inadequate

response

Adequate response

Change/add DMARDs

Methotrexate (MTX) naïve

Suboptimal

MTX response

MTX

Other

Mono Tx

Combo

Tx

Combo

Tx

Other

Mono Tx

Biologicals

+/– MTX

or DMARD

ACR. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.

chronic inflammation imbalance between mediators
Chronic Inflammation: Imbalance Between Mediators

IL-10

TGF

IL-1Ra

IFN

IL-4/IL-13

IL-6

IL-8

IL-1

TNF

Anti-inflammatory

Proinflammatory

therapies in development tnf inhibitors
Therapies in Development: TNF Inhibitors

Agent Comment

TNF- p75 soluble receptor75% improvement in ACR-20 criteria

TNF- monoclonal antibody Over 60% improvement in swollen joint counts and CRP levels

therapies in development interleukins
Therapies in Development: Interleukins

Agent Comment

IL-1ra Improvement noted when higher doses are added to daily initiation therapy

IL-10 and IL-11 Anti-inflammatory cytokines

slide126
Role of TNF alpha in RA

TNF alpha

IL-1

OTHER INFLAMMATORY CYTOKINES

KEMOKINES

GROWTH FACTORS

  • IMMUNE AND INFLAMMATORY
  • CELL RECRUITMENT AND CELL
  • ACTIVATION
  • ANGIOGENESIS

SYNOVIOCYTE AND OSTEOCLAST ACTIVATION

PANNUS FORMATION

INTERACTIONS

STRUCTURE DAMAGE TO TENDONS, CARTILAGE AND BONES

INFLAMMATION

DEFORMITIES

LOSS OF PHYSICAL FUNCTION

PAIN, SWELLING AND TENDERNESS

ad