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  1. TRANSMISSIONS CIBLEES LES TRANSMISSIONS CIBLEES sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  2. Historique Au début des années 80 suite à une étude réalisée sur une centaine de dossiers de soins, mettant en évidence les failles des transcriptions relatives au rôle propre infirmier En 86 lors de la 7ème conférence de la NANDA, proposition d’une méthode de rédaction des transmissions écrites structurées autour des cibles sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  3. Intérêt de transmettre en soins infirmiers ? Consigner toutes les activités réalisées par l’équipe soignante Favoriser la communication entre les différents acteurs de soin S’assurer du respect des règles éthiques et légales concernant les soins 3 sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  4. Ainsi • L’IDE renseigne le dossier de soins infirmiers et veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par lui-même et autres acteurs de soins (AS, Kiné….) • S’assure que toutes les prescriptions médicales sont notées, datées, signées par le médecin • S’assure que toutes les informations écrites sont datées et signées sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  5. Valeur juridique du dossier de soins • Valeur probante devant les tribunaux Eviter certaines erreurs d’écriture comme : • Recopier des prescriptions • Inscrire les opinions du personnel sur le patient • Noter des informations à caractère discriminatoire • Omettre d’identifier l’auteur des écrits, la date et sa fonction sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  6. Les transmissions ne sont pas……. Une écriture de jugements de valeur Une écriture d’un roman ! Une retranscription de données, d’actions ou de résultats visibles sur un autre support 6 sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  7. Législation Rappel sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  8. Décret du 29 07 2004 (code santé publique) Art. R.4311 – 1 L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation…. Art. R 4311-3 Relèvent du rôle propre de l’IDE les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à compenser….diminution autonomie d’une personne sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  9. Art R 4311.4 Lorsque les actes accomplis et soins dispensés relevant du rôle propre sont dispensés…..l’IDE peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico psychologiques…… sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  10. La collaboration / rôle propre Il convient : d’associer les AS et les AP à l’élaboration des projets de soins. De porter une attention particulière à la qualité des transmissions entre IDE et AS/AP Au cours des transmissions écrites et orales, les AS et AP ont un rôle actif à jouer. (formation AS et AP aux transmissions ciblées) sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  11. Les attendus des transmissions ciblées CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  12. Les principes • Méthode d ’organisation, de structuration de l ’information transcrite quotidiennement dans le dossier de soin • elles visualisent, laissent des traces sur l ’essentiel sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  13. Raisonnement clinique et qualité des transmissions ciblées Les transmissions ciblées sont : La résultante d’un raisonnement clinique. Elles s’écrivent en terme de problèmes réels ou potentiels. Exemple pour symptomatologie de la pathologie : dyspnée, œdème des membres inférieurs, dans le domaine des risques, l’anémie, l’infection, l’escarre 13 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  14. Lecture des cibles • Donne une photographie immédiate des problèmes ponctuels et récurrents du patient. • Ainsi la lecture des transmissions avant de prendre en charge une personne oriente l’observation et intègre le raisonnement clinique avec l’observation précédente. sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  15. Principes des transmissions ciblées Permettent d’organiser les transmissions écrites dans le dossier de soins Toute information répétitive et régulière est transcrite sous forme de diagramme (ex : feuille de température, diagramme de soins) Toute information narrative est transcrite sous forme ciblée. Diagramme et informations ciblées sont indissociables = qualité des transmissions sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  16. Les objectifs des transmissions ciblées Avoir un langage commun et précis pour tous les professionnels Valoriser le travail effectué et responsabiliser les professionnels Faciliter la continuité des soins Permet d’évaluer et de réajuster les actions selon les résultats obtenus sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  17. Des informations actualisées Sur l’évolution de l’état clinique et la prise en charge du patient (preuve devant les tribunaux) Tout ce qui est réalisé doit être écrit, et tout ce qui est écrit doit être réalisé. sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  18. Permet aux soignants De se centrer sur la personne malade plutôt que sur la maladie De faciliter et d’améliorer l’organisation des soins de permettre de consigner, planifier, évaluer les actions infirmières de limiter le plus possible le volume d ’écritures, d ’éviter les répétitions sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  19. Les supports : 2 documents complémentaires : • Le diagramme de soins :tableau de bord prédéterminé à l’avance qui permet de cocher des activités régulières, des surveillances répétées • La fiche de transmission ciblée, feuille où toute information narrative est transcrite sous forme ciblée Diagramme et informations ciblées sont complémentaires: la qualité des transmissions ciblées nécessite l’utilisation conjointe des diagrammes et des cibles sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  20. Diagramme de soins • Si le soin ne pose pas de problème, mettre une croix en face du soin effectué • Attention, tout soin non coché est considéré comme non fait • si le soin pose problème, s ’il induit une consigne particulière ou à transmettre, mettre un T ou un point rouge dans la case et effectuer une transmission sur la seconde feuille (transmission ciblée) sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  21. Si tout se passe bien : les soins usuels et répétitifs réalisés par les soignants sont cochés sur l ’échelle de temps du diagramme CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  22. Si fait marquant : les observations des équipes de soins infirmiers et médicaux sont décrite sur la feuille de transmission ciblée : • cible- données- actions- résultats CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  23. Les transmissions ciblées sont organisées en : • Cibles • Données • Actions • résultats sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  24. Le contenu des transmissions ciblées CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  25. La macro cible Élément de traçabilité générale. Information structurée et synthétique, concernant la personne soignée à une phase précise de la prise en charge Consiste à exposer avec précision la raison pour laquelle le patient est hospitalisé sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  26. Structuration de la macro cible Admission MTVED • M : maladie, mode d’entrée (urgence, programmée), symptômes, diagnostic médical, exploration réalisée, prévue • T : traitement, (antérieur, actuel, régime, interventions médicales, infirmières= • V : vécu, (expression verbale du ressenti du patient par rapport à son entrée à l’institution) • E : environnement, (habitat, famille, vie sociale, aides ou soins à domicile, aménagement particulier) • D : développement/devenir (placement, rééducation… projet de sortie) sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  27. Exemple CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  28. Comparaison cible/macrocible CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  29. Cibles identifiées • Les cibles réelles ou potentielles (en lien avec la situation du patient) seront formulées suite à la macro cible d’entrée sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  30. La cible Enoncé précis qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée. Elle est toujours suivie d’actions sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  31. Elaboration de la cible S’élabore par un raisonnement clinique. Partir des données, des faits, des observations, de ce que dit le malade 2. Analyser ces données pour en dégager le sens et trouver la cible qui corresponde le mieux à ce que vit le malade 3. Formuler les interventions menées ou à faire sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  32. Les cibles portent sur : Une préoccupation de la personne soignée (inquiétude/sortie) Un comportement de la personne (repli sur soi, tristesse, déni par exemple) Un changement dans l’état de santé du patient (constipation, agitation, hyperthermie) Un évènement inhabituel ou significatif (comme une chute, 1 er lever, fatigue…) Un diagnostic infirmier Un symptôme, réaction aux thérapeutiques et aux soins (alopécie, nausées, éruption cutanée, …) sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  33. Structuration des écrits ciblés DAR Données : information objective ou subjective qui décrit la cible ou les observations Actions : actions en soins infirmiers, présentes ou futures, basées sur l’analyse de la situation Résultats : description de la réaction du malade aux soins infirmiers et médicaux sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  34. Les données Elles précisent et expliquent la cible Décrivent les observations concernant un evènement Elles relatent ce que l’infirmière observe, ce qu’elle constate, ce qu’elle entend et précisent la situation clinique sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  35. Les actions L’action notée est toujours en rapport avec la cible énoncée. Ce sont des actions qui relèvent du rôle propre ou d’une prescription médicale. Les actions correspondent a ce qui a été fait sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  36. Les résultats Les résultats montrent l’efficacité ou l’inefficacité de l’action réalisée. Représentent ce que j’obtiens, ce que j’évalue sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  37. recueillir les données et les analyser Décider Mettre en œuvre Evaluer La cible traduit la qualité de l’analyse Les données sont notées en D Les décisions sont notées en A La mise en œuvre est planifiée sur le diagramme Les résultats sont notés en R Raisonnement clinique et transmissions ciblées sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  38. Le support des transmissions ciblées CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  39. Codes de transcription • Pour noter la résolution d’une cible Ou • Pour indiquer sur le diagramme qu’one observation particulière a été faite et qu’une cible est notée : * transmissions ciblées sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  40. Enjeux CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

  41. Enjeux professionnels Reconnaissance du rôle propre Collaboration avec les AS Renforce l’exercice du Raisonnement clinique Permet amélioration des pratiques (gestion des risques, évaluation de la douleur, éducation du patient Évaluation des résultats obtenus sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  42. Enjeux hospitaliers La certification. L’HAS est l’organisme d’état chargé de mener les procédures d’évaluation des établissements de santé concernant l’ensemble de leur fonctionnement et de leurs pratiques. Manuel d’accréditation, référentiels // Le patient et sa prise en charge, (dossier du patient, organisation de la prise en charge) sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  43. Enjeux juridiques Les droits des malades – loi du 04 mars 2002 Le dossier médical – Art R 1112-2 Il est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

  44. Conclusion Les transmissions ciblées illustrent l’application du raisonnement clinique infirmier pour une prise en compte globale de la personne soignée. sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014