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Gli integratori alimentari come supporto alla terapia del Dolore

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Gli integratori alimentari come supporto alla terapia del Dolore. Lorenzo Agostini, MD. Rome Rehabilitation 2011 SICD XX Congresso Nazionale Roma, 10-12 ottobre 2011. Alla luce delle attuali conoscenze si deve oggi considerare il dolore una entità sindromica. Multisistemica.

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Presentation Transcript
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Gli integratori alimentari come supporto alla terapia del Dolore

Lorenzo Agostini, MD

Rome Rehabilitation 2011

SICD XX Congresso Nazionale

Roma, 10-12 ottobre 2011

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Alla luce delle attuali conoscenze si deve oggi considerare il dolore una

entità sindromica

Multisistemica

Multifattoriale

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Il Dolore Neuropatico

Vera e propria sindrome

“It is clear that NP is not a single disease but represents a syndrome (a constellation of specific symptoms and signs with multiple potential underlying aethiologies)”

NP

Cruccu G et al_EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. European Journal of Neurology 2010

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Il Dolore Nocicettivo

Segnale di allarme per noxae che devono esssere evitate e rappresenta la risposta fisiologica dell'organismo ad uno stimolo nocivo

NP

Il Dolore Neuropatico

Rappresenta una risposta maladattativa - non fisiologica - ad una lesione o ad una disfunzione che direttamente coinvolgano il sistema somato-sensoriale

Costigan et al., Neuropatic Pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. - Ann. Rev. Neurosci., 2009

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Dolore: entità sindromica multisistemica

Nei meccanismi di

Insorgenza

Regolazione

Mantenimento

Cronicizzazione

del dolore di qualsiasi natura

(nocicettivo, infiammatorio, neuropatico)

viene messo a fuoco sempre più nitidamente il ruolo di differenti sistemi dell’organismo

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Dolore: entità sindromica multisistemica

Sistema

Nervoso

Sovraspinale

Sistema

Nervoso

Spinale

Sistema Immune

Sistema Vascolare

e Endocrino

Sistema Nervoso

Periferico

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Dolore: entità sindromica multisistemica

Il Sistema Nervoso, periferico e centrale, non è da considerare, da tempo, l’unico attore nella filiera

del dolore

Il Sistema Immune,

il Vascolare e

l’Endocrino appaiono sempre più importanti e spesso condizionanti

Ren K and Dubner R_Interactions between the immune and nervous system in pain.

Nature Medicine 2010

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Dolore: entità sindromica multifattoriale

  • Numerosi fattori
  • sia cellulari che molecolari - concorrono a determinare effetti multipli sui meccanismi del Dolore

Marchand F et al_Role of the immune system in chronic pain.

Nature Reviews Neurosci 2005

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DOLORE E SISTEMA IMMUNITARIO

E’ stato studiato il ruolo del mastocita nei meccanismi di sensitizzazione periferica connessi con l’Infiammazione neurogenica e con il Dolore neurogenico e della microglia nei meccanismi di sensitizzazione centrale, pesantemente coinvolti nella Neuroinfiammazione e nel Dolore Neuropatico

Ren K & Dubner R_Nature Medicine 2010

slide10

GLI ORMONI DEL DOLORE: PEPTIDI OPPIOIDI

- Neuromodulatori: endorfine, encefaline - Sono presenti nell’ipofisi, in varie aree cerebrali e nelle cellule del sistema immunitario - I bersagli degli oppioidi sono il SNC e il tubo digerente - Effetto analgesico: Inibizione della trasmissione della sensazione dolorosa, contrastando l’azione svolta dal glutammato e dalla sostanza P - La -endorfina e le altre sostanze ad azione antidolorifica, come la serotonina, permettono di alzare la soglia del dolore e quindi di avvertirlo meno intensamente.

slide11

A bersagli terapeutici multipli devono necessariamente corrispondere approcci terapeutici multipliin grado di intervenire

sulla reattività di stipiti cellulari

sia neuronali

chenon-neuronali

Sistema

Nervoso

Sovraspinale

Sistema

Nervoso

Spinale

Sistema Immune

Sistema Vascolare

e Endocrino

La letteratura più recente dimostra

che ciò è possibile impiegando, oltre ai farmaci, principi attivi normalmente presenti in alimenti

purchè dotati di preciso meccanismo d’azione

Sistema Nervoso

Periferico

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I farmaci oggi in uso per il controllo del Dolore hanno come bersaglio terapeutico il neurone e la sinapsi

Antidepressivi Amitriptilina

tricicliciDuloxetina

Venlafaxina

Anticonvulsivanti Carbamazepina

(canale del sodio)Oxcarbazepina

Lamotrigina

Paracetamolo

Anticonvulsivanti Gabapentina

(canale del calcio)Pregabalina

FANSDiclofenc

Piroxicam

Chetoprofene

Ibuprofene

OppiodiTramadolo

Morfina

Ossicodone

CoxibEtoricoxib

Celecoxib

CannabinoidiMolecole attive sul

CB1

Terapia topica Lidocaina

Capsaicina

Steroidi Prednisone

M-Prednisolone

Prednisolone

Baron R_In Science of Pain ELSEVIER 2009

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INTEGRATORI

PRINCIPI ATTIVI PRESENTI NEGLI ALIMENTI

Piano normativo in Italia e in molti altri Paesi

DUE CATEGORIE DI PRODOTTI

tra loro nettamente differenti

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Nel Dolore

L-carnitina e Acetil-L-carnitina

E’ principalmente indicata negli stati di carenza primaria e secondaria di L-carnitina endogena.

Può svolgere una funzione neuroprotettiva utile nel trattamento di deficit del sistema nervoso collegati con l’età.

In studi preliminari la Acetil-L-carnitina ha dimostrato efficacia in varie neuropatie periferiche.

Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR – Integratori Nutrizionali.

CEC Edit. 2010

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Nel Dolore

Acido alfa-Lipoico (Acido tioctico)

Mostra attività biologiche antiossidanti, è coinvolto nel trasporto e nella trasformazione del glucosio in energia.

Su questa base si dimostra efficace nel trattamento della neuropatia diabetica.

Viene anche utilizzato in associazione con la Acetil-L-carnitina.

Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR – Integratori Nutrizionali.

CEC Edit. 2010

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Nel Dolore

Arnica

Possiede attività analgesiche ed antinfiammatorie, in quanto è stato dimostrato che le strutture di natura terpenica in essa contenute sono in grado di inibire l’attivazione del fattore di trascrizione Nf-kappa B tramite una sua modificazione diretta. L’attivazione di tale fattore è una delle tappe del processo di flogosi, e quindi potrebbe giustificare le attività antinfiammatorie ed analgesiche dell’Arnica.

E’ velenosa, se ingerita.

Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR – Integratori Nutrizionali.

CEC Edit. 2010

slide17

Nel Dolore

Bromelaina

E’ un insieme di enzimi a prevalente attività proteolitica, estratti da foglie e fusto dell’ananas.

Il meccanismo della supposta azione antinfiammatoria e fibrinolitica (prevalentemente nei tessuti molli) non è stato ancora chiarito; in parte può derivare dall’attivazione della produzione di plasmina dal plasminogeno e dalla riduzione della chinina attraverso l’inibizione della conversione del chininogeno in chinina.

Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR – Integratori Nutrizionali.

CEC Edit. 2010

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Nel Dolore

Piridossina (vit. B6)

Possiede un’attività antineuronotossica e può essere utile nelle neuropatie tossiche periferiche, nelle neuropatie da isoniazide e come antiemetico in corso di chemioterapia.

Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR – Integratori Nutrizionali.

CEC Edit. 2010

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Nel Dolore

Benfotiamina

Prodotto di sintesi derivato della Tiamina (vit. B1).

Svolge attività antiossidante e neuroprotettiva nei confronti della tossicità da glucosio (specie sul sistema vascolare) con possibili effetti protettivi sul sistema nervoso, anche periferico.

Viene quindi utilizzata nel dolore neuropatico connesso con la neuropatia diabetica.

Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR – Integratori Nutrizionali.

CEC Edit. 2010

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La nascita della nuova categoria degli

Alimenti Dietetici Destinati a Fini Medici Speciali (Direttiva Comunitaria 1999/21/CE e succ.)

ha consentito la messa a punto di prodotti

dotati di meccanismi d’azione molto precisi, generalmente orientati a modulare la sensibilità dell’asse neuronale.

Nelle mani del Medico esperto,

tali prodotti si stanno dimostrando realmente in grado di determinare effetti clinici complementari e sinergici con i farmaci utilizzati nel controllo del dolore.

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Negli ultimi anni è emerso con crescente evidenza il significato funzionale delle interazioni tra sistema immunee sistema nervosonei meccanismi del Dolore

Marchand R et al_Nature Rev Neuroscience 2005

Valutato il ruolo del mastocitanei meccanismi di sensitizzazione periferica connessi con l’Infiammazione neurogenica e con il Dolore neurogenico e della microglia nei meccanismi di sensitizzazione centrale, pesantemente coinvolti nella Neuroinfiammazione e nel Dolore Neuropatico

Ren K & Dubner R_Nature Medicine 2010

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MASTOCITA

Se stimolato degranula con velocità fulminea influenzando

il microambiente circostante

E’ dimostrato che il Mastocita gioca un ruolo determinante nel processo di “sensitizzazione periferica” che stabilisce la SOGLIA DEL DOLORE

Patapoutian A et al. Transiert receptor potential channels: targeting pain at the source. Nat Rev Drug Discov.(2009) Jan;8(1):55-68

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Nel SNC, specie a livello spinale, è la MICROGLIA il principale attore.

Sotto stimolazione aumenta di numero e

modifica la propria morfologia

In presenza di dolore, la sua attivazione determina l’incremento dei meccanismi responsabili della percezione del dolore

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Nella Terapia del Dolore

Palmitoiletanolamide (PEA)

E’ una molecola lipidica fisiologica, di natura N-acil-amidica, capostipite della famiglia della Aliamidi.

E’ stato dimostrato che la PEA è in grado di determinare regolazione inibitoria di cellule non neuronali coinvolte nei processi di sensitizzazione periferica e centrale dell’asse neuronale coinvolto nel dolore (mastociti in periferia, microglia a livello spinale).

Levi Montalini R et al_TINS 1996

Costa B et al_Pain 2008

Genovese T et al_JPET 2008

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Palmitoiletanolamide (PEA)

Elevate concentrazioni nel tuorlo d’uovo e olio di soia

Somministrata per os, si è dimostrata attiva in Neuropatie periferiche dolorose di varia origine ad elevata componente di Dolore Neuropatico.

Si è dimostrata inoltre attiva sul Tunnel carpale, sia in soggetti diabetici sia in soggetti che non presentavano altre neuropatie.

Effetti rilevanti sono stati ottenuti in neuropatie, sensitive e motorie, da chemioterapici antitumorali.

Sono state dimostrate sinergie importanti della PEA con bloccanti del canale del calcio, e con oppiodi.

La sostanza si è dimostrata del tutto priva di effetti collaterali anche se utilizzata per periodi prolungati e/o in soggetti “fragili”.

La PEA, associata a determinati polifenoli dotati di attività antiossidante, ha dimostrato effetto sul Dolore Pelvico Cronico.

Guida et al_Dolor 2010

Indraccolo U et al_Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010

Cruccu G et al_Eur J Pain-Suppl 2010

Assini A et al_EFNS-Ginevra 2010

Cobellis L et al_Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011

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Conclusioni

Sistema

Nervoso

Sovraspinale

  • Glistraordinariavanzamentinelleconoscenze sui meccanismi del Doloreimpongonooggidiconsiderareapprocciterapeuticimultipli.

Sistema

Nervoso

Spinale

2. In tale ottica appare scientificamente accettabile e per molti versi auspicabile, affiancare all’utilizzo di farmaci attivi sul neurone l’impiego di sostanze presenti in alimenti.

Sistema Immune

Sistema Vascolare

e Endocrino

3. Condizione irrinunciabile per l’utilizzo clinico di tali sostanze è che si tratti di molecole sicure, dotate di meccanismo d’azione dimostrato, attive su precisi bersagli cellulari, clinicamente efficaci con criteri di “medicina dell’evidenza”e prive di effetti collaterali

Sistema Nervoso

Periferico