1 / 56

Yabancı cicim aspirasyonları ve hemoptizilere bronkoskopik yaklaşım

Yabancı cicim aspirasyonları ve hemoptizilere bronkoskopik yaklaşım. Dr. Reha Baran Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesi. 500-2000/ yıl ölüm %50 den fazlası 6 ay- 4 yaş. Klinik daha belirgin Erişkinlerde 0.26/100.000 ve klinik sessiz. Yabancı cisim aspirasyonları.

Download Presentation

Yabancı cicim aspirasyonları ve hemoptizilere bronkoskopik yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Yabancı cicim aspirasyonları ve hemoptizilere bronkoskopik yaklaşım Dr. Reha Baran Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesi

  2. 500-2000/ yıl ölüm %50 den fazlası 6 ay- 4 yaş. Klinik daha belirgin Erişkinlerde 0.26/100.000 ve klinik sessiz Yabancı cisim aspirasyonları

  3. Erişkinlerde YCA nadirdir • 33yılda60 olgu Mayo Clinic (1990) • 13yılda44 olgu Taiwan (1994) • 15yılda43olgu Taiwan (1997) • 24yılda63olgu Slovenia (1999) • 7 yılda17 olgu Slovenia 2000-2006 • 4 yılda 33 olgu Ankara (2000-2004) ( 20 tanesi turban iğnesi) Marquette CH, Martinot A in Bolliger CT Interventional bronchoscopy Karger 2000:96-107 Debeljak A,Šorli J, Mušič E, Kecelj P.Eur J Respir Dis 1999:792-795

  4. Çocuklarda YCA daha sıktır • 52 çocuk 1995-2007 yılları arası ( Van y.yıl Üniv.) • 49 çocuk 1995-2000 yılları arası ( Süreyyapaşa) • 186 çocuk ( 10 yaş altı) 1990-2000 (Erzurum atatürk üniv.) • 1276 çocuk Çin Qingdao

  5. Her yıl 30-40 arası YCA serisi sunuluyor. Bunların %10-15 i Türkiye’ den

  6. Çocuklarda YCA tipleri ve lokalizasyonları • YC tipleri ülkeden ülkeye değişir • En çok gıda ürünleri,ay çekirdeği fıstık, fındık, bezelye, karpuz çekirdeği vb. • Kalem arkası, plastik oyuncak parçaları gibi inorganik maddeler • Türban iğnesi ve diğer iğneler vb • %55 sağ %40 sol bronşiyal ağaç %5 sub glottik saha ve trakea

  7. 1995-2000 Süreyyapaşa 0-12 yaş (n:49) • Ayçekirdeği 10 (%20) • Fındık parçaları 9 (%19) • Kabak çekirdeği 9 (%19) • İğne 7 (%14) • Fındık kabuğu 4 (%8) • Plastik kalem kapağı 4 (%8) • Havuç parçacıkları 2 (%4) • Karpuz çekirdeği 1 (%2) • Mısır 1 (%2) • Diş 1 (%2) • Tahta parçası 1 (%2)

  8. Erişkinler • Kemik,fıstık,çekirdek,bezelye,kiraz çekirdeği, karpuz çekirdeği, diş, dental ürünler, trakeostomi kanül vidası vb. • Türban iğneleri ( en sık) • %40-70 sağ, %30-40 sol, %10-20 larengo-trakeal bölge

  9. Bronkoskopik bulgular • İlk 24 saatte (erken) bronkoskopi:hafif mukozal inflamasyon • 24 saatten sonra (gecikmiş) ciddi inflamasyon • İnorganik YC ler minimal mukozal inflamasyon ve ödem yaparlar. • Keskin cisimler mukozal sıyrıklar ve minör kanamalara sebep olurlar. Kronikleşirse granülasyon dokusu oluşur • Metalik cisimler de granülasyon dokusuna sebep olurlar ve bir müddet sonra yabancı cismi tamamen içine alırlar • Organik YC ler ise ( Öz. Fıstık,fındık) yağ içeriğinden dolayı kısa sürede ciddi mukozal inflamasyon yaparlar.

  10. Oluşan mukozal inflamasyon ve ödem cismin görülmesini ve çıkarılmasını engelleyebilir. • 48 saat içinde çıkarılmazsa distalinde pürülan mukus birikmeye başlar • Oluşan granülasyon dokusu ve ödem çıkarma işlemi sırasında kanamaya sebep olabilir

  11. Yabancı cismin çıkarılması • Geleneksel yöntem rijid bronkoskopidir. Başarı oranı %98 dir. Özellikle çocuklarda mutlak tercih edilmelidir • Rijid bronkoskopi içinden fiberoptik bronkoskop uygulanabilir. • Rijid bronkoskopun erişemeyeceği kadar distale oturan, Servikal instabiliteli hastalar, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Fleksible bronkoskoplar tercih edilebilir

  12. Yabancı cismin çıkarılması • Rijid bronkoskoplarla yabancı cisim çıkarmak için çoğunlukla optik pensler tercih edilir. Optik sistem yoksa, bronkoskop ucundan görülebilen YC diğer YC pensleri ile çıkarılabilir. Bronkoskopi de görülemeyen fakat x-ray de görülen YC lerde floroskopi kullanmak çok fayda sağlar. • Fleksible bronkoskoplar la yabancı cisim çıkarmak için porseps pensler, fogarty balon kateter, basketler, pençeler ( üç ,dört ayaklı claws ) manyetik ekstraktörler kullanılır • Ufak YC lerde basit aspirasyon da işe yarayabilir

  13. Yabancı cisim aspirasyonları ve fleksible bronkoskopi • Lan ve ark. 21 erişkin hasta da %87.5 başarılı olmuşlar • Chen ve ark. 62 erişkin hasta başarı oranı % 74 • Üskül B. Süreyyapaşa 7 hasta %86 başarı • Karadağ ve ark. 7 hasta % 86 başarı • Genel görüş başarı % 60 civarındadır.

  14. Yabancı cisim çıkarılması

  15. Dikkat !! • Cismi bronkoskopla distale itme! • Cismin bronş duvarıyla arasında boşluk var mı? • Bronkoskopun distal ucunu cisme 1.5 cm mesafede tut ve cismi iyi kavra ve özellikle fleksible bronkoskop kullanıyorsan orta hattan ayrılma • Subglottik bölge de cisim düşer veya kaybolursa rijid bronkoskopi veye entübasyonu düşün! • Lokal anestezilerde öksürüğü baskılamak için topikal anesteziyi optimal kullan! • Yabancı cisim etrafında ödem ve inflamasyon fazla ise topikal epinefrin ve deksametazon uygulanabilir.

  16. Türban iğneleri • Genellikle boncukludur ve boncuk aşağıda ucu mukozada • %52 sağ bronşiyal ağaç (105 vaka) • Aspirasyon şekli aynıdır.

  17. Türban iğneleri çıkarılması • Geleneksel yöntem rijid bronkoskop ve optik forsepsler • 94 olguda 93 başarı (%99) (Hasdiraz ve ark)

  18. Türban iğnesi çıkarılmasıFleksible bronkoskop • Yöntem trans oral yaklaşım ve forceps penslerle yakalanıp çıkarmaktır • Avantajı lokal anestezi, üst lob bronşları ve distal segmentlere yerleşmiş iğnelerde dir. • 9/16 ( %56 ) başarı (Al-Ali MA ve ark) • 21/23 (%91) başarı 2 olguda subglottik bölgede düşme ( Gencer ve Ark) • 4/16 (%25) başarı ( Hasdiraz ve Ark)

  19. Turban iğnesi aspirasyonu • Uçan ES et al. Turban pin aspiration syndrome: a new form of foreign body aspiration. Resp Med 1996;90(7):aug 427-8 • Kaptanoglu M et al. Turban pin aspiration; a potential risk for young islamic girls. Int J Pediatr otorhinolaryngol. 1999 May 5;48(2):131-135 • Hasdiraz L et al. Turban pin aspiration: Non asphyxiating tracheobronchial foreign body in young islamic women. Thorac Cardiovasc Surg 2006 Jun;54(4):273-5 • Gencer M et al. Extraction of pins from airway with flexible bronchoscopy. Respiration 2007;74(6):674-9

  20. Komplikasyonlar • Bronşiyal hemoraji genellikle hafiftir.(%5) • Non-pulmoner komplikasyonlar uzamış işlemler de artan oranda ortaya çıkar. • Larengeal ödem (çocuklarda %15-20) % 3-5 trakeotomi gerekebilir. • 639 YCA lu çocuk bronkoskopi sonrası %0.6 ölüm raporlanmış.(Paşaoğlu ve ark 1991) • Aytaç ve ark. 500 çocuk olguda %1.4 trakeotomi, %1.8 mortalite hızı (1977) • Hasdiraz ve ark (2006) 1035 çocuk ta 42 ciddi enfeksiyon, 30 olgu da bradikardi hipoksi, 37 olgu da larengeal ödem ve spazm, 6 hastada kanama, 2 px.,1 pnömomediasdinum, 8 ölüm raporlamışlar

  21. Hemoptizilerde bronkoskopik yaklaşım • Bronkoskopitanı ve tedavide önemli bir rol oynar. • Bronkoskopi kanama lateralizasyonu ve spesifik kanama odağının saptanması ve buna bağlı olarak etkili tedavi yaklaşımının belirlenmesi için önemlidir. • Dweik et al. Clin Chest Med. 1999 Mar;20(1):89-105.

  22. Yalancı hemoptizi • Oral kavite, larinks, ösefagus vs • Öksürük beklenmez • Solunumsal şikayet genellikle yoktur • Gastrik şikayetler beklenebilir • Alkol kullanımı KC hastalığı beklenebilir • Bulantı-kusma • Hematemez- melena • Kan rengi kahverengi-siyah • Yoğunluk kahve telvesi • Ph asidik • Tükürülen materyalde pulmoner makrofaj yok gıda artığı var

  23. Anatomik kaynak • 4 farklı kaynak; bronşiyal arterler, pulmoner arterler, pulmoner venler, pulmoner kapillerler • Major vasküler yapılar • Bronşiyal arterlerde basınç yüksek (bronşektazi,bronkojenik ca, bronşit, myçetoma ve diğer kaviter hastalıklar) • Pulmoner arterlerde basınç düşük. A.V malformasyonda kanama ciddi. • Alveoler kapiller yapının bozukluğunda pulmoner kapiller sistemden kanama olur.( alveoler hemoraji sendromları )

  24. Bronkoskopi şart olmayabilir! • Sigara içen kronik bronşitli balgamda çizgi şeklinde kan • Mitral stenozu ispatlanmış akc grafisinde ek patoloji olmayan hastalar • Good pastör sendromu • SLE, pulmoner vaskülitli hastalar • Medikal tedavi sonrası hızlı ve tam rezolüye olmuş hemoptiziler

  25. Erken vs geç bronkoskopi • Kanama anı ve durduktan sonraki ilk 48 saat içindeki bronkoskopiler de kanama yerinin saptanması ve aktif kanamanın görülmesi açısından ciddi farklar var. Saumench J, Escarrabill j, Padro L et al.. Ann Thorac Surg 1989;48: 272-274

  26. Akc grafisi normal hemoptizi • 119 hasta %2.5 bronş ca %2.5 metastatik ca saptanmış. 40 yaş üstü ve 40 paket-yıl sigara anlamlı • 196 hasta da yapılan çalışma 30 ml/gün üzerinde hemoptizi,40 paket-yıl sigara, erkek hasta, 50 yaş üstü hastalarda bronkoskopi daha tanısal • Oneil KM, lazarus AA.. Arch Intern med 1991; 151: 171-174 • Poe RH, Israel RH, Marin MG, at al.. Chest 1988;92: 70-75

  27. Dikkat! • Bronkoskopilerin büyük kısmında kanama odağı bulunamayabilir. Sadece kanlı bir sekret görülür. • Bu durumda bronkoskopist distale inerek tüm lob ve segment bronşlarını incelemelidir. • Odak bulunamazsa ultrathin bronkoskoplarla daha alt divizyonlar araştırılır. • Hasta öksürtülür kanama ? • Odak bulunamıyorsa ikinci hemoptizi olduğunda derhal 2. bronkoskopi yapılır.

  28. Dikkat! • Hemoptizi devamlı ise uygun topikal anestezi ile öksürük kesilmesi öksürükle pıhtının lense yapışmasını engelleyeceği için önemlidir. • Mukoza ve görülebilir damarlar dikkatle incelenmeli ve neoplazi saptanırsa biyopsi alınmalıdır. Biyopsi öncesi vazoaktif ajan uygulanması ciddi kanamayı engelleyebilir. • Bronşiyal karsinoidlerde biyopsi almak genelde güvenlidir. • Bronşiyal fırçalama yıkama ve materyallerin sitopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri sağlanmalı

  29. Alveoler hemoraji tanısında BAL önemli • BAL sıvısı progresif olarak hemorajik olur • Alveoler makrofajlar eritrosit ve hemosiderin içerir. • İdiopatik hemosideroziste aktif hemoraji olmasa da BAL sıvısı oranj-kahverengi

  30. Tüm çalışmalara rağmen %15-20 olgu da hemoptizi etyolojisi aydınlatılamaz

  31. Hemoptizinin ağırlığı nasıl tanımlanır • ? • Hafif: olay sırasında < 60 cc kan kaybı • Masif (Ağır ): 24 saatte 100-600 cc arasında kan kaybı veya 400–600 mL/24 saat veya > 100 mL/saat • Hayatı tehdit eden: >120cc/ saat

  32. HEMOPTIZIMasif hemoptizi etiyolojisi(>200 ml/24 sa) • Akciğer kanseri%5 - 15 • Bronşiektazi %2 - 30 • Akciğer absesi %3 - 9 • Mitral kapak hastalığı %1 - 5 • Mycetoma (fungoma) %3 – 16 • Bilinmeyen %7 - 10 • Diğer %4 - 20 • n=386, 1968-1985. Stoller: Resp Care 1992;32:564-581

  33. RB vs FB? • Rigid bronkoskop (RB) ile daha iyi aspirasyon sağlanır, havayolu daha iyi korunur. • Üst loblara ve periferik hava yollarına giriş ise fiberoptik bronkoskopa (FB) göre daha zordur.

  34. FB güvenli bir teknik olarak acil serviste de uygulanabilir. • Dezavantajı: aspirasyonda RB kadar rahatlık sağlamaz. • FB ile de balon katater yollayıp kanayan bölgeye tampon uygulayabilirsiniz. • Kataterin ucundaki balon bronkoskopi kanalından kanayan segment bronşuna kadar ilerletilir ve hemostat /endobronşiyal tamponad sağlanır • Hiebert. Chest 1974;66,308-30

  35. Bronkoskopik tedavi yaklaşımları • Tekrarlayan aspirasyon/suction • Buzlu SF irrigasyonu • Vazoaktif ilaçlar • Bronkoskopik tamponad • Balon tamponad • Tampon veya gelfoam ile tamponad • Thrombin/fibrinogen • Lazer koagulasyon • Elektrokoter • Kriyoterapi • Kanayan bronş ağacının izolasyonu • Brakiterapi

  36. Bronkoskopik aspirasyon • Havayolunda pıhtı oluşması ve kanın distal havayollarına kaçması önlenir. • Kanayan odağa bronkoskopun direkt ve tekrarlanan temaslarından kaçınılmalıdır. • Trakea ve ana bronşta fokal bir bölgede ise bronkoskopla lezyona lateral kompres yapılabilir.

  37. Buzlu SF lavajı • Buzlu serum fizyolojik solusyonu ile de kanama kontrol altına alınabilir • Özellikle biyopsi sonrası oluşan kanamalarda etkili • Aşırı salin kullanılmamalı ve verilen miktarın çoğu aspire edilmelidir. • Sahebjami.Chest 1976;69,131-13 • Conlan and Hurwitz.Thorax 1980;35,901-90

  38. Topikal ajanların uygulanması(vazoaktif ajanlar) • Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) solusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilir • Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek rijid bronkoskopla tampon • Trombin ve trombin-fibrinojen solusyonları • Tsukamoto et al.Chest 1989; 96:473-476.

  39. Vazoaktif ajanlar • Masif hemoptizili 19 olgu • 5 - 10 ml (1000 U/ml) thrombin veya 5 - 10 ml fibrinogen (%2) ardından thrombin verilmiş. • Thrombin: %50 etkin • fibrinogen/thrombin: %67 etkin. • Komplikasyon: ateş (fibrinogen) • Bronşiyal arter embolizasyonndan önce düşünülmesi gereken bir alternatif. -Jpn J Thor Dis 20:251,1982 -J Jpn Bronchol 5:45,1983; Chest 96:473,1989

  40. Endobronşiyal (balon) tamponad • Masif hemoptiziye konzervazif yaklaşım yanında endobronşiyal tamponad gibi alternatif metodlar da kullanılmaktadır. • Tamponad için kullanılacak katater bronkoskopi kanalından yollanır.

  41. FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir, bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde şişirilmiş olarak bırakılır. • Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni riski vardır! • Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle tekrarlanır.

  42. Bronşiyal tamponat • Tamponun ne kadar süre ile yerinde kalması gerektiği konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır. • Kanamayı kontrol altında tutmak üzere balonlar 24-48 saat aynı yerde kalmalı • Hiebert. Chest 1974;66,308-30 • Gottlieb and Hillberg.Chest 1975;67,482-483. • Saw et al. Chest 1976;70,589-51 • Swersky et al. Ann Thorac Surg 1979;27,262-264

  43. RB ile tamponad • RB ile endobronşiyal kanama odağı saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle olmalıdır: • RB çıkartmadan kanayan bronşa bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction ile bir miktar tampon uygulanırken, bir taraftan da kontralateral akciğerin havalanması sağlanır. • Maguire et al

  44. Elektrokoterizasyon (EC) • Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif elektrik akımının kullanımı ile doku destrüksiyonu sağlanır. • Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan geçerken ısı oluşturur. • Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve koagulasyon elde edilir • Intraluminal tm için ideal!!

  45. EC vs Laser • Etkili ve çeşitli kullanım alanı • Maliyet-etkin • Kullanımı ve öğrenmesi kolay • ?Hastada risk az • Daha az duman oluşturur , daha iyi görünebilirlik ve daha az öksürük • Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere üstün.

  46. APC

More Related