A tájékozott

1. A tájékozott beleegyezés elve

2. Egyszerű beleegyezés • a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat: • az orvos közli a beavatkozást, a beteg pedig beleegyezik, mert a jó orvos-beteg kapcsolat hasonlít a jó szülő-gyermek kapcsolatra (pater (latin): apa, atya – paternalizmus; parentalizmus) • a jó szülő mindig a legjobbat akarja a gyermekének, és job-ban tudja mi a jó neki, mert nagyobb a tudása, több a ta-pasztalata és jobb az ítélőképessége • a döntés és a cselekedet etikussága nem a gyermek bele-egyezésétől függ, hanem attól, hogy azok a gyermek érdekét szolgálták-e (akár annak ellenkezése ellenére is) • az orvos jobban tudja, mi a beteg orvosi érdeke, és ezt kell tennie (függetlenül a beteg beleegyezésétől) • az orvosi paternalizmus két eleme: a beleegyezés hiánya és a jótékonyság

3. Paternalizmus • meghatározása: • egy személy ismert preferenciáinak vagy cselekedeteinek szándékos semmibevétele egy másik személy által, aki a tettét azzal indokolja, hogy az illető java vagy az illetőt érintő ártalom elkerülése volt a célja • a paternalizmus formái • gyenge/puha (korlátozott vagy szűken értelmezett) pater-nalizmus • nem kompetens vagy kétséges kompetenciájú egyén érdekében, az akarata ellenére • megakadályozni a magának okozott kárt • erős/kemény (kiterjesztett vagy szélesen értelmezett) pa-ternalizmus • kompetens egyén érdekében, az akarata ellenére • nem csupán megakadályozni a magának okozott kárt, hanem jót is tenni a számára

4. Tájékozott beleegyezés • tájékozott döntés: tájékozott beleegyezés és vissza-utasítás • szerepe: a beteg autonómiájának biztosítása • Mit jelent? • új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem szakmai értelemben) • új kommunikációs forma • új döntéshozatali mechanizmus (közös döntéshozatal) • Mit foglal magába? • tájékoztatás (orvos) • megértés és beleegyezés (beteg – döntésképes!) • önkéntesség (beteg)

5. A beleegyezések összevetése

6. Felvilágosítási standardok • szakmai standard • annyi felvilágosítás szükséges, amennyit a legtöbb orvos hasonló esetben nyújt a betegének (szakmai kérdés, orvosok döntenek) • objektív standard • a beteggel mindazt szükséges közölni, amit egy éssze-rűen gondolkodó embernek tudnia kell ahhoz, hogy meg-alapozott döntést hozhasson (nem csak szakmai kérdés, a be-teg dönt) • szubjektív standard • a betegnek mindent el kell mondani, ami őt érdekelheti (nem csak szakmai kérdés, a beteg dönt)

7. A felvilágosítás tartalma • a beteg jogosult dönteni • a diagnózis és a kezelés nélküli prognózis • a tervezett/javasolt beavatkozás természete és cél-ja/haszna(diagnosztikus vagy terápiás; kísérleti?; invazív?, hol, mikor, meddig?; menete; személyek) • a tervezett/javasolt beavatkozás ismert, specifikus ve-szélyei(jellege, súlyossága, valószínűsége; mikor? – alatta vagy (sokkal) utána; kezelhetőség) • más, orvosilag elfogadható alternatív beavatkozások le-hetősége – ezek előnyei és hátrányai • a kérdezés lehetőségének felajánlása(bátorítás és meg-értés) • a lehetséges kezelések költsége

8. Nem szükséges beleegyezés • A betegtől! – mástól még lehet vagy kell!!! • közegészségügyi szükséghelyzetekben (mert a bele nem egyezés másokat veszélyeztetne) • sürgős szükség esetén (a beteg nincs abban a helyzet-ben, hogy beleegyezzen, de beleegyezése vélelmezhető; cselekvőképes, de döntésképtelen!) • ha a beteg lemond a tájékoztatásról (jog és nem kö-telesség; kivéve, ha másokat is veszélyeztet a beteg) • ha a beteg cselekvőképtelen (és döntésképtelen!) • terápiás privilégium

9. Terápiás privilégium • meghatározása: • Az orvosnak az a lehetősége, hogy bizonyos információ-kat visszatartson, ha úgy látja, hogy annak közléséből a betegnek fizikai vagy pszichológiai kára származna. • problémák: • a gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlé-sek káros hatását • erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg cselekvő-képes • túl tágan értelmezhezhető tájékozott beleegyezés • a beavatkozás visszautasításának lehetősége nem indok az alkal-mazására

10. Terápiás privilégium • alkalmazása • nyílt formában (a beteg tudtával és beleegyezésével történik) • akkor, ha a közlés a beteget szinte cselekvőképtelen állapotba hozná • eseti alapon (annak kell bizonyítania, aki alkalmazni szeretné) • megalapozott legyen a meggyőződés, hogy a közlés jelentős kárt okozna (nem elég, ha csupán megzavarja a beteget a rossz hír) • nem jelenti azt, hogy mindent el lehet titkolni a beteg elől • nem indok a félrevezetésre vagy a becsapásra

11. Cselekvőképesség • cselekvőképes döntés (a konkrét helyzet az érdekes)  cselekvőképes személy (általában véve) • de jure (jogilag) cselekvőképtelen személy de facto (ténylegesen) cselekvőképtelen személy • etika: döntéshozatali vagy belátási képesség • alapfeltételezés: (ha nincs ezt cáfoló egyértelmű bizonyí-ték) a beteg cselekvőképes tájékoztatás • ha a tájékoztatás sikertelen, akkor felmerül a cselekvő-képtelenség gyanúja (ha van rá lehetőség, akkor az a legjobb, ha a cselekvőképtelenséget pszichiáter állapítja meg)

12. Cselekvőképesség a cselekvőképesség megállapításának elvei: • cselekvőképes az, aki egyáltalán valamilyendön-tésre képes (túl tág: cselekvőképes döntés  cselekvő-képtelen döntés) • cselekvőképes az, aki ésszerűdöntésre képes (túl homályos: mi racionális? – ha az orvos saját értékrendje szerint mérne, akkor beleegyezés helyett csak egyetértés-re lenne mód paternalisztikus!; mások megítélése sze-rint ésszerűtlen döntést is hozhatok autonómia!) • cselekvőképes az, akinél maga a döntési folya-mat ésszerű (információk figyelembe vétele, előnyök és hátrányok mérlegelése, ésszerű érvek használata, de az eredmény nem feltétlenül ésszerű; probléma: nem mindig lehet eldönteni, nem játszottak-e szerepet irracionális mo-tívumok a döntésben)

13. Cselekvőképesség a cselekvőképesség megállapításának elvei: • cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást megérti, aki képes felmérni döntései következmé-nyeit • az eltérés oka a de jure és a de facto cselekvőképesség között • mit jelent a megfelelő szintű megértés? • attól függ, hogy mekkora a döntés tétje? • visszautasítás: mekkora haszonról mondana le a beteg? • beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás? • ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is ele-gendő lehet, ha viszont nagy a tét, akkor mélyebb megér-tés szükséges a cselekvőképesség megállapításának mozgó skálája

14. Cselekvőképtelen beteg • ha a beteg cselekvőképtelen • az illető törvényes képviselője ad helyette tájékozott bele-egyezést • a beteg azért felvilágosítható és véleménye figyelembe vehető, hozzájárulása kérhető • (erős) tiltakozása esetén: nincs beavatkozás – feltéve, hogy nincs komoly egészségügyi kockázata a beavatkozás elmaradásának • milyen alapon lehet a beteg helyett dönteni? • helyettesített döntés: a beteg ismert értékrendje szerint • mi áll leginkább a beteg érdekében? (mert az értékrendje nem ismert!)

15. A kezelés visszautasítása • tájékozott és önkéntes legyen • a visszautasítás okát a beteggel meg kell beszélni • meg lehet (kell) kísérelni a beteg meggyőzését, hogy en-gedje elvégezni a beavatkozást – de kényszeríteni nem szabad • Cselekvőképes betegnek joga van bármely orvosi beavatkozást visszautasítani – még életmentő vagy életfenntartó beavatkozást is. • a visszautasítás korlátja: a beavatkozás elmaradása má-sok életét vagy testi épségét nem veszélyezteti • ha az orvos visszautasítás esetén nem vállalja to-vább a beteg kezelését más orvoshoz kell külde-nie a beteget

16. A tájékoztatás gyakorlata • érthető nyelven • nyugodt (gondolkodás) és bizalmas (mások ne hallhas-sák!) körülmények között • őszinte, elfogulatlan és (ha a beteg ezt akarja) teljes-körű • több alkalommal (megértés) és folyamatosan • segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi beszélgetésekhez), de nem pótolják a személyes tájé-koztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott tájé-koztatást) • kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)

17. Jogi szabályozás 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről II. Fejezet: A betegek jogai és kötelezettségei 2. Cím: A betegek jogai és kötelezettségei A tájékoztatáshoz való jog 13. § (1) A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott tel-jes körű tájékoztatásra. (2) A betegnek joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon a) egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is, b) a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról, c) a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásá-nak lehetséges előnyeiről és kockázatairól, d) a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének tervezett időpontjairól, e)döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében, f) a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről, g) az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről, h) a további ellátásokról, valamint i) a javasolt életmódról.

18. (3) A betegnek joga van a tájékoztatás során és azt követően további kér-dezésre. (4) A betegnek joga van megismerni ellátása során az egyes vizsgálatok, beavatkozások elvégzését követően azok eredményét, esetleges siker-telenségét, illetve a várttól eltérő eredményt és annak okait. (5) A cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes betegnek is joga van a korának és pszichés állapotának megfelelő tájékoztatáshoz. (8)A betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájé-koztatást, figyelemmel életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelki-állapotára, e tekintetben megfogalmazott kívánságára, valamint arra, hogy a tájékoztatáshoz szükség esetén és lehetőség szerint tolmácsot vagy jeltolmácsot biztosítsanak. (9) Az orvos a vizsgálatot megelőzően köteles a beteget – amennyiben álla-pota lehetővé teszi – arról tájékoztatni, hogy a vizsgálat és az azt követő ellátás térítési díját meg kell téríteni, ha a vizsgálat eredménye szerint sürgős szükség nem áll fenn és az ellátás költségének fedezete a köz-ponti költségvetésben és az Egészségbiztosítási Alapon keresztül sincs biztosítva. Jogi szabályozás