Le recours à l'Aide Complémentaire Santé : Résultats d'une expérimentation sociale à Lille

1. Le recours à l'Aide Complémentaire Santé :Résultats d'une expérimentation sociale à Lille Sophie GUTHMULLER , Florence JUSOT, Jérôme WITTWER, avec l’aide de Caroline DESPRES Université Paris-Dauphine (LEDa-LEGOS) & IRDES Cette étude a bénéficié du soutien du Haut Commissariat aux Solidarités Actives, de la Fondation du Risque (Chaire santé, risque et assurance, Allianz) et de la CNAM. INCA, 13 Octobre 2011

2. Contexte : L'accès aux soins des plus démunis en France • Les inégalités d'accès aux soins sont bien documentées en France, en particulier pour les soins de spécialistes et les soins dentaires • Ces inégalités sont notamment expliquées par les inégalités dans l’accès à une couverture complémentaire sante (CS) [Kambia-Chopin et al., 2008 ; Jusot et Wittwer, 2009 ; Perronnin et al., 2011] • Malgré l'existence d'une couverture complémentaire gratuite (CMUC) pour les plus pauvres, 6% de la population française n'a pas de CS [Perronnin et al., 2011] • Ce chiffre est plus élevé pour les ménages dont le niveau de vie est juste au dessus du plafond d’éligibilité à la CMUC [Arnould et Vidal, 2008] : • 19% pour le premier décile de revenu • 14% pour le deuxième décile de revenu

3. Contexte : L’aide complémentaire santé • Afin d'améliorer l'accès de ces ménages à une CS et réduire l'effet de seuil induit par la CMUC: • une subvention/aide à l'achat d'une CS a été introduite en 2005 • appelée Aide Complémentaire Santé • En 2009, cette aide était destinée aux ménages dont le niveau de vie se situe: • entre le plafond CMUC (7447€ pour une personne) et au plus 20% au dessus de ce seuil (8936 €). • Le seuil est passé à 26% depuis jan 2011 • Cette aide prend la forme d'un chèque santé : • Délivré par les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) • Présenté à l'organisme de CS sollicité, il donne droit à une réduction sur le prix d'un contrat souscrit à titre individuel • Population ciblée par le dispositif : 2 millions d'individus

4. Contexte : Le recours à l‘ACS • Le nombre de bénéficiaires de l'ACS a lentement progressé depuis sa mise en place • Malgré cette montée en charge, fin 2010, seules 632 785 attestations avaient été délivrées et 535 055 effectivement été utilisées (Fonds CMU, 2011)

5. Objectif • Deux grandes hypothèses peuvent être formulées pour expliquer ce constat: • Le défaut d'information : tant sur l'existence du dispositif, son fonctionnement, que les démarches à entreprendre • Le montant du chèque insuffisant : la CS reste trop chère même après déduction du chèque (qui représente en moyenne 50% du coût) • L'objet de notre étude est de tester la validité de ces deux hypothèses dans un cadre expérimental • Choix d'une expérimentation contrôlée en raison de la difficulté à : • observer la population éligible au dispositif dans les données d’enquête • évaluer l’effet d’une politique publique sans observer une population témoin • Limites de l'expérimentation contrôlée : • coûteux • niveau local : la CPAM de Lille-Douai

6. Design de l’expérimentation I La population expérimentée se compose d'assurés de la CPAM de Lille-Douai identifiés comme potentiellement éligibles à l'ACS a partir de leurs ressources et non recourants au dispositif • La requête informatique sur les fichiers de la CAF de Lille élaborée dans le cadre de la campagne nationale d'information sur le dispositif ACS lancée en 2008 a été utilisée • Sur la base de la déclaration de leurs ressources 2007 ayant donné droit à des prestations délivrées par la CAF de Lille en 2008, une population de 4209 assures sociaux potentiellement éligibles et n'ayant pas fait valoir leur droit à l’ACS a ainsi pu être échantillonnée

7. Design de l’expérimentation II Les 4209 assurésontétéaffectésaléatoirement en 3 groupes : • Groupetémoin: lettred’information informant sur le dispositiflégal en vigueur au 1er janvier 2009 • Groupetraité 1 : lettred’informationstipulant un montantmajoré du chèque santé pour uneannée • Groupetraité 2 : lettred’informationstipulant un montantmajoré du chèque santé + invitation à uneréuniond’information à la CPAM Les montants d'ACS proposés par personne sont les suivants : La majoration correspond à une augmentation de 62,5% à 75% du montant de l’aidenationaleselonl’âge

8. Design de l’expérimentation III • Les courriers étaient accompagnés d'un formulaire que les assurés étaient invités à retourner à la CPAM de Lille pour procéder à l’évaluation de leur éligibilité effective à l'ACS • Les réunions d'information : • se sont tenues en amont, avant instruction par la CPAM des dossiers • visaient à informer les assurés sur le dispositif ACS et sur les formalités nécessaires pour en bénéficier • ont été conduites par une assistante sociale à la CPAM • La population expérimentée a été suivies pendant 6 mois (jan-juillet 2009) et la CPAM a enregistré : • le nombre de demande qui ont été retournées • le nombre d’ACS qui ont été notifiées

9. Méthode • Le cadre expérimental permet d’identifier l’effet des « traitements » à partir de la comparaison de ces deux variables de résultat entre les groupes (modèle de Roy-Rubin) • La comparaison des taux de dossiers envoyés et d’ACS notifié entre le groupe traité 1 et le groupe témoin permet d’identifier l’effet de l’augmentation du chèque • La comparaison des taux de dossiers envoyés et d’ACS notifié entre le groupe traité 2 et le groupe traité 1 permet d’identifier l’effet de l’invitation à la réunion • Par contre, l’effet de la participation effective à la réunion n’est pas identifiable.

10. Résultats : un effet faible mais significatif du montant du chèque sur les demandes d’ACS • La proportion de dossiers complets dans le groupe traité 1 est significativement supérieure à celle du groupe témoin (seuil à 5%) • L’élasticité de la probabilité de déposer un dossier complet par rapport au montant du chèque s’établit à 0.22 : une augmentation du chèque santé de 10 % augmente la probabilité de compléter un dossier de 2,2 %

11. Résultats : un effet du montant du chèque indépendant de la CC • La proportion de dossiers complets dans les groupes témoin et traité 1 n’est pas significativement supérieure chez les personnes initialement couvertes par une CC que chez les personnes non couvertes • La sensibilité de la demande d’ACS au montant du chèque n’est pas différente selon la couverture : pas d’évidence d’un effet d’aubaine massif

12. Résultats : un meilleur ciblage de la population éligible • L‘ écart entre le groupe témoin et le groupe traité 1 est accentué lorsqu’on considère le taux d’ACS notifiées • L'aide exceptionnelle offerte aux individus des groupes traités semble avoir sélectionné plus précisément les assurés effectivement éligibles

13. Résultats : l’invitation à la réunion annule l’effet de la majoration du chèque • Le taux de retour de dossiers dans le groupe traité 2 n'est pas significativement inférieur à celui du groupe témoin • mais il est significativement inférieur à celui du groupe traité 1 (seuil de significativité de 5%)

14. Résultats : le recours à l’ACS est plus important parmi ceux qui ont participé à la réunion • Seules 9% des personnes invitées ont participé à la réunion (125 sur 1403) • Les participants à la réunion ont plus souvent retourné un dossier de demande d'ACS (seuil de 1%) • Ce résultat nécessite des analyses complémentaires car il existe potentiellement un biais d'auto-sélection.

15. Conclusion I • La majoration du chèque améliore légèrement le taux de recours à ce dispositif et semble mieux cibler la population éligible • Par contre, l’invitation à une réunion d’information a des effets ambigus • L'ACS reste un dispositif compliqué qui touche difficilement sa cible : • Faible taux de retour, faible participation à la réunion • Les bénéficiaires d'une CS ne répondent pas de manière significativement différente par rapport aux non couverts : • la question centrale du non recours a l'ACS n'est certainement pas celle du coût de la CS • mais certainement celle de l'accès a l'information, celle du coût et des difficultés des démarches, l'incertitude pesant sur l’éligibilité étant un facteur aggravant

16. Conclusion II Limites de notre étude : • La population étudiée n'est pas représentative de l’ensemble de la population éligible • L'efficacité des traitements est dépendante de l'institution qui les a mis en œuvre • La durée de suivi de la population expérimentée est limitée Prochaines étapes de la recherche : • Approfondir les résultats sur l’effet de la réunion à l’aide d’un modèle de sélection pour contrôler l’effet des inobservables • Approfondir les résultats sur les motifs du non recours à l’aide : • des informations sur les ménages et les ressources de la CAF • des informations subjectives sur le non recours, sur le rapport aux administrations, sur la sante perçue de la post-enquête réalisée sur la population expérimentée