Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

1. CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHEArea Materno-Infantile Medicina dell’Età PrenataleLezione 2 Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

2. Sensibilità (Sens) Falsi positivi (FP) Valore predittivo positivo (VPP) % feti affetti con test positivo % feti non affetti con test positivo (numero di amnio-CVS richiesti) probabilità che il feto sia affetto quando il test è positivo (da confrontare con il rischio di amnio-CVS) Criteri di efficienza di un programma di screening

3. Sensibilità (Sens) Falsi positivi (FP) Valore predittivo positivo (VPP) 30%  50% 5 %  15% varia in funzione dell’età, mediamente 0,7-1% Efficienza dello screening basato sulla età materna (soglia 35 anni)

4. Screening prenatali delle aneuploidie • Marcatori biochimici • Marcatori ecografici

5. 70% spina bifida 5% normali Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma materno per la predizione di spina bifida

6. Marcatori biochimici di sindrome di Down: alfafetoproteina (AFP) nel plasma materno 30% trisomia 21 5% normali

7. Marcatori ecografici di trisomia 21:plica nucale ispessita a 20 settimane

8. La traslucenza nucale (NT): area liquida nucale a 11-13 settimane

9. 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 NT (mm) 1.0 0.0 35 45 55 65 75 85 LVS (mm) NT e trisomia 21Harris Birthright Center

10. Fisiopatologia NT aumentata • Scompenso cardiaco • Congestione venosa • Alterazione composizione matrice extracellulare • Anomalia del drenaggio linfatico • Anemia fetale • Ipoprotidemia • Infezione

11. 25 20 15 Frequenza (%) 10 5 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 Delta NT (mm) Distribuzione NT in feti normali e con T21 Harris Birthright Center

12. 60 Likelihood ratio 50 40 30 20 10 0 -0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Nuchal translucency deviation (mm) Multicenter study of 1st trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnanciesNicolaides: UOG 25:221, 2005

13. NT (mm) 3.5 99th 3 95th 2.5 2 50th 1.5 5th 1 0.5 0 45 50 55 60 65 70 75 80 85 LVS (mm) Dimensioni normali della translucenza nucale (NT)

14. 2,5 mm 3,5 mm 6,5 mm 5 % 1 % 0,1 %

15. Come si misura la traslucenza nucale • Apparecchio di alta fascia • 11-13 + 6 settimane • LVS 45-84 mm • Sezione sagittale • Posizione neutra • Zoom testa/spalle • Lontano dall’amnios • Cine loop • Massima profondità • Misurazione interno-interno

17. Accreditamento degli operatori • Corso teorico riconosciuto • Prova pratica in un centro riconosciuto • Inviare attestati e book (10 NT + 5 ossa nasali) alla FMF • Si riceve un CD con il software; • Installato il software si ricava un codice; lo si comunica alla FMF con la denominazione del centro in cui si opera e la lista (con i codici) degli operatori accreditati • Si riceve un file con la licenza che si importa • Verifica annuale

18. 100 90% 75% 80 60% 60 40 30% 20 0 age +  hCG + PAPP-A age age +  hCG + PAPP-A age+ NT +NT Età, NT, b-hCG e PAPP-A a 11-14 settimane: il test combinatosensibilità T21 per FPR 5%

19. Sensibilità di diversi test per FPR 5%modified from Wald, 1999

20. Terminologia comunemente utilizzata • Test combinato: misurazione ecografica NT + esame biochimico (PAPP-A + b-hCG) a 11-13 settimane • Test integrato: misurazione ecografica NT a 11-13 settimane + esame biochimico (AFP + estriolo non coniugato + hCG + inibina-A) a 16 settimane

21. Test integrato o test combinato • Il test combinato si conclude a 11-13 settimane e ha il vantaggio di offrire una diagnosi precoce • Il test integrato si conclude a 16 settimane ma ha una maggiore precisione • Se si privilegia il test integrato come gestire i casi con NT aumentata?

22. Screening delle anomalie cromosomiche fetali • Quali pazienti devono essere considerate positive allo screening e meritano un esame diagnostico? • Approccio storico: quelle che hanno un rischio pari a quello delle donne di 35 anni (1:350) • Approccio statistico: la soglia è decisa sulla base delle efficienza del test • Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità del test alle donne che hanno 1:250

23. Requisiti per un programma di screening delle anomalie cromosomiche fetali • Tecnica ecografica accurata e audit periodici • La disponibilità dei dati biochimici aumenta considerevolmente la precisione • Informazione alle pazienti • Disponibilità di tecniche per la determinazione del cariotipo, ecografia ‘esperta’, consulenza genetica e IVG

24. trisomia 21 normale Altri marcatori ecografici di trisomia 21: l’osso nasale

25. Altri parametri ecografici: insufficienza tricuspidale

26. Il dotto venosoMavrides et al: UOG 18:598, 2001

27. normale Vena ombelicale dotto Trisomia 21 CFM del dotto venoso

29. 60 Likelihood ratio 50 40 30 20 10 0 -0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Nuchal translucency deviation (mm) Multicenter study of 1st trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnanciesNicolaides: UOG 25:221, 2005

30. All’apice? Alla base? Dove inserire osso nasale, DV, IT?

31. Eco 2° livello osso nasale dotto venoso IT Reperti normali Reperti anomali Nessuna ulteriore procedura (eco a 20 settimane) Offerta cariotipo Rischio basso < 1:1000 (82%) Rischio intermedio 1:100-1:1000 (16%) Rischio alto >1:100 (2%) Sensibilità 90% FPR 2-3% (estrapolazione) Nicolaides: UOG 25:221, 2005

32. Screening delle anomalie cromosomiche: programmazione, informazione, etica • Molte pazienti vedono con favore la diagnosi prenatale della trisomia 21 e questo giustifica programmi di screening (risvolti etici irrisolti) • Problemi di equità e di programmazione sanitaria (se le procedure possano essere effettuate o meno, a quali pazienti, quali metodiche preferire) • Non deve essere considerata scontata l’adesione delle pazienti; è necessaria una informazione accurata della finalità, delle possibilità e dei limiti delle procedure