第二十五章抗高血压药 antihypertensive agents

第二十五章抗高血压药antihypertensive agents 制作：肖逸

目的要求： 了解抗高血压药临床意义、分类、应用原则。掌握利尿药、转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药、β受体阻滞药、钙拮抗药、交感神经抑制药、扩血管药的作用机制、临床应用与主要不良反应。

第一节概 述一．血压、高血压、高血压病。高血压病；轻、中、重（或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）。二．高血压病发病学：原发与继发性高血压。原发性高血压可能与神经、肾脏和内分泌及遗传等有关；膳食习惯、吸烟、饮酒等可促发。降压药可延缓病情，减少或减轻并发症。

三．药物分类：（一）利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米等。（二）交感神经抑制药： 1．中枢交感神经抑制药：可乐定等。 2．神经节阻断药：樟磺咪芬等，已少用。 3．抗NA能神经药：胍乙啶等。 4．受体阻断药：α、β阻断药等。

（三）血管扩张药： 1．影响血管紧张素药：卡托普利等。 2．直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等。 3．钙通道阻断药：硝苯地平等。 4．钾通道开放药：米若地尔等。（四）其他（新型）抗高血压药：前列环素合成促进药、肾素抑制药、5-HT受体阻断药、内皮素受体阻断药等。

第二节常用抗高血压药一．利尿药:氢 氯噻嗪（双克）【药理作用】 ①初期：排钠利尿→血容量减少。 ②后期：血管平滑肌细胞内少钠→Na+–Ca2+交换→细胞内Ca2+减少→血管舒张。 ③诱导扩血管物质如PG、缓激肽等的产生。

【临床应用】特点： 1．不良反应少：基础降压药。 2．疗效稳定：单用、与其它降压药协同。 3．不易产生耐受：可长期应用。【不良反应】继发性激活RAAS可抵消部分降压作用。引起低血钾、高血糖、高血脂。

二．交感神经抑制药：（一）中枢交感神经抑制药：可乐定 clonidine【作用机制】 1．激动孤束核神经元突触后膜的α2受体。 2．激动延髓嘴端腹外侧的I1-咪唑啉受体。 3．激动外周突触前膜α2受体。

【作用与应用】 作用中等偏强；伴心率减慢、输出量减少；肾素分泌减少。适于中、重度高血压；高血压危象。缓解戒断症状；抑制胃肠蠕动及分泌。【不良反应】口干、嗜睡、心率减慢、体位低压；钠水潴留；突然停药可引起撤药征候群。

※ α-甲基多巴 α-methyldopa【作用与作用机制】扩血管而降低外周阻力（肾血管）；降低血浆肾素活性。转化为α-甲基去甲肾上腺素而激动延脑突触后膜α2受体（与可乐定相似）。

【临床应用】 中度高血压、肾性及伴肾功不良高血压。【不良反应】腹痛、腹泻、便秘、眩晕；药热、溶血、血小板及粒细胞减少、肝损害及狼疮样综合征，应立即停药。

莫索尼定 moxonidine第二代中枢性降压药：激动延髓I1-咪唑啉受体而使外周交感活性降低，血管扩张，血压下降。对中枢及外周α2受体作用较弱，不良反应较少。

（二）神经节阻断药: 美加明等。 副作用多，已少用（控制性降压）。（三）抗NA能神经末梢药：影响神经末梢递质释放、摄取、代谢等，阻碍递质的传递作用、改变血管张力和心脏兴奋性而使血压下降。

利血平 reserpine 特点：缓慢、温和、持久；机制：耗竭递质（影响合成、再摄取、储存等）；适于轻度高血压。胍乙啶 guanethidine作用较强、快、持久；与膨体膜结合而阻止递质释放、伪递质；适用于中、重度高血压。 ※ 倍他尼定、胍那决尔等。

（四）肾上腺素受体阻断药：1.α1阻断药：不影响α2受体。 哌唑嗪 prazosin【临床应用】适于中度以上高血压及伴肾功不良者、CHF伴高血压者、伴高血脂的高血压者。【不良反应】副作用少；首剂现象；鼻塞、嗜睡等。

※ 特拉唑嗪作用同哌唑嗪，但药效持续时间长；可轻度增加心率；可单用或与其他降压药合用。松弛膀胱出口平滑肌及前列腺平滑肌，改善尿潴留；治疗前列腺肥大症。

2．β阻断药： ①阻断中枢β受体： ②阻断心脏β受体： ③阻断肾脏球旁器β受体： ④阻断外周突触前膜β受体：抑制正反馈作用而使交感递质释放减少。 ※（降低压力感受器敏感性、促进PG合成有助降压）

普萘洛尔 propranolol（心得安）【作用与应用】降压缓慢、平稳，不易产生体位低压。对心输出量偏高或肾素增高者效果好；伴冠心病、脑血管病尤宜；个体差异大。哮喘、慢支炎、肾功不良等慎用。美托洛尔和阿替洛尔对β1有较高选择性，对支气管影响小；卡维洛尔作用强。

3．α、β受体阻断药：拉贝洛尔 labetalol具α、β受体阻断作用。口服或静注均可降压，作用温和；口服用于各型高血压；高血压危象可静注。

三．血管舒张药：（一）影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药：1．转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利 Captopril【作用机制】 ①抑制转化酶，引起动、静脉舒张而降压。 ②减少缓激肽降解而舒血管。③促排钠：减少醛固酮分泌、扩张肾血管。

【作用与应用】特点： 1.各型高血压；肾性高血压效果佳；对高肾素者降压作用明显；改善心功。 2.可降低糖尿病、肾病的继发性损害；延缓高血压发展，减少并发症，降低死亡率； 3.可逆转左室肥厚和抑制血管平滑肌增生。 4.一般无严重不良反应。

【不良反应与应用注意】低血压、高血钾、干咳、影响胎儿、血管神经性水肿、肾损害、低血锌、白细胞减少、肝毒性、肾动脉狭窄禁用、药物相互作用等。【不良反应与应用注意】低血压、高血钾、干咳、影响胎儿、血管神经性水肿、肾损害、低血锌、白细胞减少、肝毒性、肾动脉狭窄禁用、药物相互作用等。

※ 依那普利、贝那普利均为前体药，经转化后发挥效应；t1/2约11小时，口服给药一日一次即可。用于各型高血压；与利尿药、β阻断药、钙拮抗剂可协同。可用于顽固性充血性心衰。

2．血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）受体阻断药：AgⅡ受体：AT1、、AT2。AT1对心血管功能稳定性有调节作用（AT2受体可能与心血管功能的调节无关）。 本类药阻断AT1而扩血管，增加肾排钠和水，减少血容量；使肥大的细胞缩小。无缓激肽引发的副作用。

氯沙坦 losartan【作用与应用】与AT1结合，抑制AgⅡ的缩血管及醛固酮分泌效应，血压下降；保护肾和脑血管。用于各型高血压。【不良反应】低血压；胃肠道不适，头痛、头晕等；伴肾疾病或用保钾药者可引起高钾血症。

（二）直接舒张血管药：肼屈嗪（hydralazine，肼苯哒嗪）【作用与应用】 舒张小动脉；作用与增强血管内皮松弛因子有关。常与利尿剂及交感神经抑制药合用于各型高血压。【不良反应】单用较多：心悸、头痛、水肿等；狼疮样综合症。

硝普钠 sodium nitroprusside【作用与应用】 松弛小动脉和静脉： ①降压快：静滴可使血压迅速降低；减轻心脏负荷可用于CHF危急病例。 ②作用强：可控制性降压；高血压危象和脑病。 ③维持时间短：停药后数分钟内血压即回升。

作用机制：释放一氧化氮（NO），激活血管平滑肌细胞及血小板鸟苷酸环化酶，提高cGMP浓度而舒张血管。【不良反应】过度降压（如心悸、头痛等）、大剂量可致血中硫氰化物蓄积（SCN-）引起中毒；可致甲低。

（三）钙拮抗药： 阻断心、脑及血管壁细胞Ca2+内流，减轻细胞内Ca2+负荷；对心、脑缺血有保护作用。硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、维拉帕米等。

硝苯地平、尼群地平硝苯地平降压时伴心率加快、搏出量增多、血浆肾素活性增高；用于轻、中度高血压。尼群地平对心脏作用较弱，能舒张冠状血管，增加冠脉流量；用于各型高血压。

（四）钾通道开放药：激活钾通道致细胞膜超级化，血管松弛。米诺地尔 minoxidil强效小动脉舒张剂；维持时间长而无蓄积性；引起反射性交感兴奋而增加心率。用于严重高血压及其他药无效病例；常与噻嗪类、β受体阻断剂合用。※ 吡那地尔、尼可地尔等。

四．其他（新型）抗高血压药： 1.促进前列环素合成：沙克泰宁多种机制降压。2.抑制肾素：依那克林等尚在研究中。3.阻断5-HT受体：酮色林阻断5-HT2A、α1降压。4.阻断内皮素受体：波生坦拮抗内皮素对血管的收缩作用而降压。

★ 高血压病药物治疗新概念 1.有效治疗与终身治疗 2.保护靶器官 3.平稳降压 4.个体化治疗 5.联合用药

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