Marque con una “X” si ha padecido o No de alguna de las siguientes afecciones:

1. Datos del participante Historia Médica • Marque con una “X” si ha padecido o • No de alguna de las siguientes afecciones: • Infecciones de oído………...... • Problemas del corazón……… • Convulsiones………………… • Diábetes……………………… • Dificultad para cicatrizar…… • Hipertensión…………………. • Tratamiento Psiquiátrico…... • Mononucleosis………………. • Hemorragia Nasal…………… • Sonambulismo………………. • Lechina………………………. • Sarampión…………………… • Rubéola………………………. • Hepatitis……………………... • Parotiditis……………………. • Retardo Mental……………… • Parálisis Motora…………….. • Asma (**)……………………. • Otra: • ** Frecuencia de las crisis de asma • Semanal • Mensual • Anual • Fecha de la última crisis y tratamiento recibido • ________________________________________________________________________________ • Tratamiento actual si lo tiene:_______________ • ________________________________________ Ficha Médica Apellidos: __________________________ Nombres:___________________________ Fecha Nacimiento_________ Edad:_______ Grupo Sanguíneo:___ RH: ____ Peso____ Dirección de Habitación:______________ ___________________________________ ___________________________________ Teléfono:___________________________ Representante:______________________ ___________________________________ Compañía:_________________________ Dpto. en donde trabaja:_______________ Teléfono local:_______________________ Celular:____________________________ SI NO

2. NO SI Tratamiento para: ___________________ Medicamento:_______________________ Instrucciones:_______________________ ___________________________________ Historia Médica Médicos Marque con una “X” si padece o no de alergias a: Alimentos o bebidas………..…….… Indique cuales:________________________ ______________________________________ ______________________________________ Picadura de Abejas……………….… Picaduras de Insectos………………. Tierra o Polvo………………………. Humedad……………………………. Precise si ha presentando alergia a alguno de los siguientes medicamentos: Aspirina…………………………….. Atamel, Tempra,…………………… Tachipirin (Acetominofen)………… Conmel, Novalcina,………………… Bral (Dipirona)…………………….. Baralcina, Buscapina……………… Estalán, Sistalcín…………………… Penicilinas Pronapén, Benzetacil…. Ibuprofen, Motrín, Brugesic,……… Yodo, Merthiolate, Povidine………. Amoxicilina, Amoxal, Amitrexyl…. Ampen, Ampicilina, Alampen…….. Bridoxil, Cedroxim………………… Cefalexina, Keforal………………… SI NO Médico que atiende al pacientes: ____________________________________ Teléfono (s) donde ubicarle: ____________________________________ • Dolor Abdominal (Cólicos): • Indique la dosis: • Baralcina • Atroverán • Sistalcín • Estalán • Buscapina • Otros:___________________________________ 2. NO SI Autorización Yo, _____________________________________ De C.I. __________________, mayor de edad, representante de:__________________________ Declaro que este informe de salud es verdadero y que la persona aquí descrita tiene mi autorización para desarrollar todas las actividades que se programen, excepto las aquí especificadas (parte F). Así mismo autorizo al médico seleccionado por la organización del Programa para efectuar los exámenes que considere necesarios e indicar el tratamiento de su elección a mi representado en caso de emergencia, incluyendo la hospitalización mayor o menor. Esta autorización se hace sólo en caso de emergencia y cuando el criterio médico no da espera a una consideración personal o del médico familiar. De la misma manera, entiendo que la Institución tiene Póliza de Seguro que ampara los gastos de cualquier emergencia médica y doy seguridad que mi representado no padece de enfermedades de tipo infectocontagiosas y/o alérgicas o cualquier tipo de enfermedad que desmedre su participación en las actividades programadas. Fecha: _________ C.I : _________ _____________________ Firma del Representante • Fiebre u otros: • Conmel, Novalcina, Bral (Dipirona) • Atamel, Tempra, Tachipirín • Aspirina • Ibuprofen, Ibután, Motrin, Brugesisc • Indique la dosis:__________________________ • _________________________________________ 3.- 4.- • Cefalea (Dolor de Cabeza): • Ibuprofen, Brugesic, Motrin • Commel, Bral, Dipirona, Novalcina • Aspirina • Atamel, Tempra, Tachipirin • Parsel, Ivagan • Otos:____________________________________ • Indique la dosis:__________________________ • _________________________________________ Tratamientos Médicos 5.- • Otitis Interna: • Poliótico gotas • Betnesol N • Otán • Otros:___________________________________ • Indique la dosis:__________________________ • _________________________________________ Señale que medicamentos ha recibido su Representado en cada caso, indicado por su Médico: 1.- Indique si debe recibir algún tipo de medicamento mientras esté en el Programa Vacacional. En caso afirmativo envíe la (s) medicinas (s) en cantidades suficientes, con las instrucciones en forma legible. Huella Digital