Intervention GIT Normandie L’infirmière de santé au travail et l’alcool en entreprise

1. Intervention GIT NormandieL’infirmière de santé au travail et l’alcool en entreprise Claire Liblin – infirmière intervenante en alcoologie – Novembre 2008

2. SOMMAIRE Introduction • Quelques rappels en alcoologie 1. Normes OMS 2. Les conduites d’alcoolisation 3. La dépendance 4. Accompagnement et traitements 2. Missions de l’infirmière de santé au travail 1. Cadre réglementaire 2. Alcool et travail: les liens 3. Prévention en entreprise et rôle infirmier 4. Action préventive infirmière en entreprise: état des lieux 2008 5. Prise en charge d’un salarié en état d’ébriété Conclusion

3. Rappel: les seuils proposés par l’OMS • 4 verres en ponctuel • 21 verres/semaine pour les hommes (ou 3/j) • 14 verres/semaines pour les femmes (ou 2/j) • Abstinence au moins 1 jour/semaine

4. Les conduites d’alcoolisation Non usage = abstinence Mésusages Usage  = consommer sans prendre de risque = dans les limites des seuils de l’OMS ET adaptation de la consommation en fonction des circonstances (conduite, grossesse, travail,…) Usage à risquenocifdépendance Conséquences médico-psycho-sociales Il existe une CONTINUITE de l’usage aux mésusages

5. Mésusages Usage à risqueNocifDépendance = consommation supérieure aux normes de l’OMS OU: prise dans une situation à risque Sans dommage et sans dépendance Ex: conduite avec taux d’alcoolémie > 0.5g/l de sang Alcoolisation pendant le travail… = alcoolisation avec au moins 1 dommage médical, psychique, social induit par l’alcool La dépendance n’est pas toujours associée Ex: Conduite en état d’ivresse verbalisée, alcoolisation pendant grossesse avec SAF de l’enfant à la naissance, découverte d’une hypertension,… = alcoolisation avec perte de la maîtrise de la consommation Apparition d’une tolérance au produit, d’un syndrome de sevrage à l’arrêt, échec à l’arrêt, réduction des activités sociales, apparition de problèmes sociaux

6. Rappel: Modifications neurobiologiques induites par l’alcool – tolérance et dépendance- • Au niveau des neurones • Alcoolisation aigue: désorganisation et fluidification membranaire • Alcoolisation chronique: rigidification membranaire. Apparition du phénomène de dépendance: pour fluidifier les membranes, il faut augmenter la dose d’alcool • Au niveau des neuromédiateurs centraux, notamment • Flash de dopamine au niveau du système de récompense • Le GABA et le glutamate (impliqués dans la mémorisation de la consommation) sont inhibés Les neuromédiateurs sont à l’étude (2002): leurs quantités, leurs réactivités aurait-elle un lien avec une vulnérabilité à la dépendance ?

7. Accompagnement et médicaments de demain (1/2) Conférence de consensus: objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant 17/3/1999 A noter: • Sevrage contre-indiqué en l’absence de demande du patient, de projet thérapeutique ET social, en situation de crise • Envisager prioritairement le sevrage en ambulatoire (sauf: ATCD de dépendance physique sévère, DT ou épilepsie, ATCD psychiatriques, ou CI socio-environnementales) • TTT: Benzo 7 jours en 1ère intention (car fort potentiel addictif):  épilepsie et DT au sevrage + hydratation + mg, + vit B1-B6-B12-PP • Alcool et tabac: 90% des malades fument: alcoologues et malades accordent un intérêt croissant aux sevrages groupés • Dépression fréquente au sevrage pdt 2 à 4 sem. Anti dépresseurs prescrits éventuellement passé ce délai (sauf dépression d’intensité particulière) • Le jury souligne la nécessité de former le personnel de santé au dépistage précoce de l’alcoolisation nocive

8. Accompagnement et médicaments (2/2) Médicaments du maintien de l’abstinence (durant 1 an) - 1ère génération: Espéral –bloque l’enzyme ALDH. Acétaldéhyde +++ - 2ème génération:  appétence à l’alcool par le biais des neurotransmetteurs REVIA (préconisé dans dép. psycho) et AOTAL (dans dép. phys) - Perspectives • Les avancées sur les mécanismes neurobiologiques de la dépendance ont conduit à une recherche importante en pharmacologie NB: peu d’études sur les médicaments dopaminergiques 2. psychothérapies: le sevrage entraîne la rupture avec le produit mais pas avec la dépendance psychique • Psychothérapie individuelle • Psychothérapie de groupe, analyse systémique familiale: rétablir une communication non-pathogène dans le groupe • Thérapies comportementales (TCC): aide à modifier un comportement devenu pathologique avec mises en situation

9. Alcool et travail : quels liens ? Quels que soient le mode de consommation et la quantité d’alcool ingéré, les effets de l’alcoolisation entraînent le risque d’une : • diminution des performances professionnelles (trouble de l’attention, de la vigilance, réaction retardée, …) +  des AT • dégradation des relations professionnelles: levée des inhibitions = modification du comportement et libération de la parole au travail (passage à l’acte verbal) Le passage à l’acte peut éventuellement être physique contre les objets, les personnes de l’entreprise ou violence contre soi • potentialisation des effets secondaires des médicaments et/ou des solvants industriels: la prise d’un traitement ou l’inhalation de solvant en association avec une alcoolisation multiplie les effets des substances toxiques au travail (sensation ébrieuse et perte de vigilance possible même après 1 seul verre standard d’alcool) • apparition et développement pour chaque salarié des alcoolopathies (maladies liées à la toxicité de l’éthanol dans l’organisme) ou une dépendance (effet drogue de l’alcool)

10. Missions de l’infirmière en entreprise Le cadre réglementaire concernant la fonction d’infirmier(e) est le suivant : • Décret 2004-802 du 29/07/2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique art R4311-1 à R4311-15 Zoom « Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier(e) propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants : (…) 5° Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies professionnelles, des maladies endémiques, des pratiques addictives ; 

11. Pour assurer ces missions, l’indépendance technique de l’infirmier(e) est garantie par les articles suivants. Décret du 29 juillet 2004 (Code de la santé publique) sur la profession d’infirmier ou d’infirmière : Zoom . article R 4312-4impose le secret professionnel. . article R 4312-20 stipule que « l'infirmier ou l'infirmière ne peut exercer en dehors d'activités de soins, de prévention, d'éducation de la santé, de formation ou de recherche...». . article R 4312-49 rappelle que le fait pour un infirmier ou une infirmière d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un employeur privé, une administration, une collectivité, ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels.

12. La prévention du risque alcool dans l’entreprise • s’inscrit dans le plan de prévention des risques de celle-ci. • de la responsabilité de l’employeur, et implique la hiérarchie et tous les salariés. • Dans le Code du Travail, les dispositions concernant • l’alcool et l’entreprise sont anciennes. Elles visent • la santé et la sécurité des salariés. • Les objectifs sont les suivants : • - éviter la consommation d’alcool par les travailleurs • - inciter à la consommation de boissons “non alcoolisées” et d’eau (équipement minimum ) • écarter les salariés en état d’ivresse manifeste.

13. L’infirmière de santé au travail et la prévention • La prévention primaire destinée à tous les usagers de l’alcool =campagnes d’informations et intervention auprès des GPRA • La prévention secondaire = dépistage du mésusage, à partir de données cliniques et paracliniques ex: biologie perturbée, HTA, odeur oenolique de l’haleine… et éventuellement l’usage de questionnaires standardisés • La prévention tertiaire = réadaptation médicale, psychologique ou sociale. La prévention tertiaire est utilisée auprès de personnes ayant développées une dépendance dans la prévention des rechutes L’infirmier a toute sa place et son autonomie en équipe pluridisciplinaire (médecin du travail, de soins, GPRA, responsable sécurité) pour s’impliquer dans les actions collectives et individuelles

14. L’action préventive infirmière en entreprise en 2008: état des lieux Source: Mémoire infirmier DUA C.Liblin Envoi à:  420 infirmières d’une entreprise nationale française de transport 145 entreprises/industries susceptibles d’accueillir une infirmière de Haute-Normandie (departements 76 et 27)  5 services interentreprises de Haute -Normandie • 6 services autres (hôpitaux régionaux, mairies, et universités) de Haute-Normandie 141 questionnaires exploitables, avec réponses individuelles ou issues d’une réflexion collective d’IST Dont 50% issues de l’entreprise de transport

15. Dans ce panel, accès à la formation en alcoologie: • 34% en service autonome- 43% en service interentreprises- 61% dans l’entreprise française de transport • Gestion du risque par l’entreprise: • Excepté dans l’entreprise de transport, le risque alcool semble peu pris en compte par les entreprises dans lesquelles les infirmières interviennent. • - 16 à 30% des entreprises auraient créer un protocole de gestion du risque. • seul 16% des cadres seraient formés à la gestion de ce risque • Les groupes de prévention n’existeraient que dans 26% des entreprises

16. Prévention et dépistage par l’approche individuelle: Lors de la visite périodique,l’évaluation systématique par l’infirmier(e) se répartit comme suit : 9% dans les services autonomes, 25% dans l’entreprise de transport, et jamais en service interentreprises Dans ce panel, seulement 1% des infirmier(e)s expriment que le dépistage de ce risque ne les intéresse pas. Quand l’infirmière ne réalise pas cette évaluation, les médecins du travail semblent pratiquer un repérage précoce et un conseil minimal à 47% dans les services autonomes, et à 67% dans les services inter-entreprises comme dans l’entreprise de transport.

17. Ressenti infirmier:Difficultés exprimées pour instaurer une relation d’aide auprès d’un salarié par: • 52% des professionnels exerçant en service autonome, • 57% des infirmier(e)s des services interentreprises, • 45% dans l’entreprise de transport (qui sont les professionnels les plus formés en alcoologie du panel) • Causes avancées:- En service autonome: manque de formation citée à 69%,puis manque d’implication de l’entreprise dans la gestion du risque alcool ( 38% des réponses)- En service interentreprises:méconnaissance du réseau de soins spécialisé en alcoologie est citée dans 50% des réponses- Autres causes: manque de temps, de moyens (locaux mal insonorisés), manque de conviction « pour quels résultats? »

18. Dans quels contextes les infirmier(e)s du travail sont-ils sollicités pour la prise en charge de salariés en difficulté avec l’alcool ? • La situation rencontrée la plus fréquemment pour les services autonomes (incluant l’entreprise de transport) reste l’urgence: Plus de 70% des prises en charge quelque soit la structure de travail de l’infirmier(e). • 2. Hors contexte d’urgence, les situations les + rencontrées sont celles effectuées à la demande du salarié lors de la visite périodique d’aptitude, ou aussi lors des soins infirmiers86% des demandes lors des visites périodiques, et 67% lors des soins infirmiers. • 3.Et, concrètement d’après notre enquête, la situation de prise en charge la moins rencontrée reste celle initiée par le professionnel lui-même. Quelque soit le lieu d’exercice des infirmier(e)s, ils sont moins de 30% à aborder fréquemment une discussion autour du produit alcool.

19. QUELQUES CONSEILS POUR AIDER L'IDE A PRENDRE EN CHARGE UN SALARIÉ PRÉSENTANT UN ÉTAT D'ÉBRIÉTÉd'après les témoignages et les conseils des IDE consultés Bégonia SANCHEZ infirmière de Santé au Travail, Groupement des Infirmières du Travaildécembre 2007 • Afficher sa neutralité. Au besoin, exprimer succinctement votre mission (prévention, 1ers soins uniquement) 2. Isoler le salarié, le soustraire d'un lieu où se trouvent de nombreuses personnes, dont peut-être sa hiérarchie. Si le salarié se montre agressif, demander à une personne de rester (un collègue par exemple, le choisir « neutre » dans la situation) 3. S'assurer que l'état d'ébriété n'est pas dû à un autre problème somatique que l'alcool : hypoglycémie, fièvre, ingestion de médicaments, exposition à des toxiques. Importance du recueil de données, de l'interrogatoire circonstanciel. 4. Si le médecin est absent et que l'état du salarié nécessite une prise en charge médicale, ne pas hésiter à appeler le SAMU : LA RESPONSABILITÉ EST TRANSFÉRÉE. Le salarié pourra aussi être accompagné en taxi chez son médecin traitant. Pas question de le renvoyer chez lui par ses propres moyens !

20. 5. Éviter de conduire le salarié au SST pour le garder en « observation », sauf si le médecin du travail ou celui du SAMU le demande. Le risque d'une aggravation del'état est toujours possible et l'IDE sera tenue pour responsable s'il n'a pas alerté un médecin. 6. Si vous êtes amené à effectuer un alcootest, ce sera dans un objectif de diagnostic différentiel et uniquement dans ce but. En aucun cas, L'EMPLOYEUR NE DOIT CONNAÎTRE LE RÉSULTAT. L'information délivrée à l'employeur ou hiérarchique peut être « malaise » ou « l'état du salarié nécessitait une orientation médicale ». Dans son étude, 7 % des IDE qui ont répondu utilisent l’éthylotest (réalisation médecin ou IDE) pour le suivi dans le cadre d'un contrat d'aide avec le salarié en difficulté avec l'alcool. 7. Dans tous les cas, le médecin du travail qui suit le salarié doit être informé de l'incident au plus tôt, de façon à pouvoir optimiser la prise en charge au retour du salarié. (le guide référentiel SNCF incite le responsable de l’agent à déclencher une visite à la demande de l’employeur)

21. 8. Si vous subissez des pressions de la part de l'employeur qui souhaiterait tout savoir, le médecin du travail est votre interlocuteur privilégié. Le cas échéant le médecin inspecteur peut vous aider également. Et peut-être bientôt L'ORDRE INFIRMIER qui sera sûrement amené à se prononcer sur des situations similaires. 9. Enfin, vous devez consigner par écrit les gestes que vous avez effectué, les faits et uniquement les faits. Cet écrit sera joint au dossier médical du salarié et présenté au médecin du travail dès que possible. 10.Une dernière recommandation : l'IDE a le devoir de se former de façon continue sur les spécificités de son métier. De nombreuses formations permettent de mieux appréhender ces situations délicates, n'hésitez pas à les pratiquer...

22. Conclusion Souvent l’entreprise n’a pas intégré les missions exclusives de prévention de l’infirmière. Celle-ci doit rester dans sa mission telle qu’elle est définie: éviter l’altération de la santé du salarié du fait de son travail L’importance pour l’infirmier(e) de s’intéresser à l’alcoologie au travail s’impose du fait des situations de rupture liées au rejet social du malade alcoolique par son entourage professionnel. Cette mission de prévention se définit comme suit : avoir un rôle d’interface, informer, accompagner en recherchant les facteurs professionnels pouvant favoriser l’alcoolisation et en proposant des pistes d’amélioration.