病例对照研究 case － control study

病例对照研究case－control study 也称回顾性研究（retrospective study）

病例对照研究 ㈠概念：是用来探索病因的一种流行病学研究方法。它是在病例组与对照组中进行比较，即调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例，判断该暴露是否与该病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。如果病例组有暴露史的比例或暴露程度显著高于对照组，且统计学有意义，则可认为这种暴露因素与某疾病存在关联。

病例对照研究的特点 • 1、属于观察性研究方法 • 2、设立对照 • 3、观察方向由“果”至“因” • 4、难以证实因果关系过去现在

病例—对照研究的实例 • 口服避孕药——心肌梗塞 • 低剂量电离辐射——白血病 • 体力活动少——冠心病 • 糖精——膀胱癌 • 月经棉——经期中毒性休克综合症 • 接触石棉——间皮瘤 • 反应停——海豹肢 • 毛蚶——甲型病毒性肝炎

（二）病例对照研究的种类 • 成组病例对照研究在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，仅要求对照数量等于或多于病例数量，无其他特殊规定 2）配比病例对照研究（包括成组配比和个体配比）以对结果有干扰作用的某些因素或特性作为配比因素，是对照组与病例阻在配比因素上保持相同的一种限制方法。

病例对照研究用途 1.探索疾病的可疑危险因素在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危险因素。 2.检验病因假说经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假说后，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。 3.提供进一步研究的线索

病例对照研究的步骤 ⑴正确地选定所要研究的因素 ⑵选择研究对象** ⑶样本量的估计 ⑷资料的收集

实施要点－研究对象的选择 • 进行病例对照研究时，病例组与对照组的正确选择是该研究成败的关键。 • 病例组足以代表人群中所有的某病病例,而对照组则能代表产生病例的总体。

对照的选择 • 对照形式的选择 • 成组不配比对照 • 成组配比对照 • 个体配比对照 • 对照的规定采用与病例相同的诊断标准明确排除的非患者作为对照，并按规定的人口学特征和其它外部特征的相同要求选择对照。 • 对照的来源 • 从医院的其他病人中选择对照 • 从一般人口中选择对照 • 同时选择两种对照研究对象的选择 • 病例的选择 • 病例的来源 • 医院病例资料 • 社区人群资料 • 病例的类型 • 新发病例 • 现患病例 • 死亡病例

对照组的选择 对照组的选择原则 1．不患所研究的疾病，但有暴露于研究因素的可能 2.不患与研究因素有关的其他疾病 3．能以与病例相同的方法获取暴露资料 4．与病例组的可比性 5．尽可能设立多种对照

样本大小估计 影响样本大小的因素 1．研究因素的人群暴露率估计值，一般可用对照组的暴露率（P0）来代替。 2．估计的研究因素与研究疾病的相对危险度（Relative Risk, RR）或比值比（Odds Ratio ,OR）。 3．所允许犯假阳性错误的概率α。 4．所希望达到的检验把握度（1-β）。

资料收集 • 因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。 • 因素的规定：调查前有明确的规定（定量、分级） • 因素的收集：病例组与对照组的调查项目相同。最好有记录或材料作依据。客观指标更好。

资料的收集 • 资料的来源访问调查、通信调查、登记报告、医疗记录、职业史记录等。 • 暴露因素的收集在全部调查中对待病例组与对照组均应同样认真，以同样的方式询问。资料的整理 • 原始资料的再核查，以保证资料的质量和完整性。 • 资料分析的准备（对原始资料进行编码、设计数据库、输入电脑）

资料的分析 • 统计描述 • 描述一般特征对研究对象的一般特征，如病例和对照的性别、年龄、职业、疾病类型等进行描述。 • 均衡性检验检验病例组和对照组之间除研究因素以外的各种特征是否齐同和近似，以考查组间的可比性。

统计推断和分析 （成组病例对照研究的资料分析）（１）资料整理成组病例对照研究资料整理表

肺癌与吸烟关系的回顾性研究

（２）统计学假设检验 （检验病例组和对照组的暴露率的差异是否有统计学意义）当χ2≥3.84时，P≤0.05，有统计学意义。当χ2≤3.84时，P≥0.05，无统计学意义。

（３）计算暴露与疾病的关联程度 采用比值比（Odds Ratio，OR）来估计，比值（Odds）是指事物发生的概率与不发生的概率之比。病例组的比值对照组的比值

OR数值范围对暴露与疾病关联的意义

（４）计算归因危险度百分比（ARP）与人群归因危险度百分比（PARP）（４）计算归因危险度百分比（ARP）与人群归因危险度百分比（PARP） ARP是指暴露者中某种疾病的发病率中，归因于某种暴露引起的发病占全部发病的比例。 PARP是指由某因素所引起的疾病占人群所有疾病的比例。

资料收集方法 （1）询问包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。（2）查阅记录包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。（3）测量包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。（4）现场观察根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。

匹配设计资料分析（１:１） χ2= χ2= OR= c/b

选择偏倚 • 入院率偏倚（admission rate bias）亦称伯克森氏偏倚（Berkson’s bias），是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同而导致的偏倚。不同疾病在某一类医院的就诊或住院率各异，其原因是多方面的，如不同医院的技术专长，患者所患疾病的严重程度，患者的经济状况，以及就诊方便与否等等，均可影响入院率。因此，若在医院内选择研究对象进行病例对照研究时，这种偏倚出现的可能性较大。

选择偏倚 • 现患病例—新病例偏倚（Prevalence-incidence bias）又称奈曼偏倚（Neyman bias）。如果研究对象选自现患病例，可能会得到更多的信息，但其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而可高估某些暴露因素的病因作用。此外，某些疾病的幸存者可能已改变了原先的生活习惯，从而降低了某危险因素的水平，或当其被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，从而导致对某因素与疾病关联的错误估计。

信息偏倚 • 回忆偏倚（recall bias）回忆偏倚是指研究对象在回忆某些因素的暴露史时，由于在准确性和完整性上的差异所导致的系统误差。回忆偏倚在病例对照研究中最常见。

信息偏倚 • 报告偏倚（reporting bias）报告偏倚是指有研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚，因此亦称作说谎偏倚。

混杂偏倚 • 混杂偏倚或称混杂（confounding），是指在病例对照研究中，由于一个或多个潜在的混杂因素（confounding factor）的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病（或事件）之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。

病例对照研究的优点 • 简便、省力（人力、物力），省经费，效率高。 • 可同时研究一种疾病与多种因素间的关系。 • 可初步验证已明确的病因假设，亦可广泛探索众多因素与某种疾病的关系，用以建立病因假设。 • 特别适用于少见病的病因或危险因素研究，因其以较小的样本可得出有价值的结果。若以队列研究方法研究发病率很低的罕见病，则需要很大的样本，在实际工作中往往实行的可能性很小。

病例对照研究的缺点 • 不能直接计算疾病的率，只能估计相对危险度，虽可为进一步的研究提供线索，但不能直接得出因果关系的结论。 • 易发生各种偏倚，尤其是回忆偏倚 • 不适于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素 • 选择研究对象时常难以为病例选择到适宜的对照。

总结 • 是迄今为止最常用的流行病学研究方法之一。 • 广泛应用于探讨疾病病因、干预措施、项目评价以及公共卫生与医学实践的许多方面。 • 特别适用于潜伏期长的、少见病的研究，有时是识别其危险因素的唯一可行的方法。 • 也特别适用于研究分析多种危险因素与研究疾病的联系以及它们之间的相互作用等。

病例对照研究 case － control study