1 / 37

Купирование приступа мерцательной аритмии В.В.Щекотов 26 сентября 2008

Купирование приступа мерцательной аритмии В.В.Щекотов 26 сентября 2008. Мерцательная аритмия. Это нарушение ритма, связанное с хаотичным сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются. Распространенность фибрилляции предсердий.

kaya
Download Presentation

Купирование приступа мерцательной аритмии В.В.Щекотов 26 сентября 2008

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Купирование приступа мерцательной аритмииВ.В.Щекотов26 сентября 2008

  2. Мерцательная аритмия • Это нарушение ритма, связанное с хаотичным сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются

  3. Распространенность фибрилляции предсердий • В популяции 0.5 % • Старше 60 лет – 3 % • Старше 70 лет – 9 % Brignole, 1998

  4. Самая частая тахиаритмия - Мерцательная аритмия • Самая распространенная форма нарушения сердечного ритма. • Наблюдается в 10-20 раз чаще, чем другие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии вместе взятые. • Частота встречаемости в кардиологических отделениях стационаров – 25%; в отделениях нарушений ритма – 30% • Н.М. Шевченко и соавт. Мерцательная аритмия. http://www.diamedcom.ru/php?group=1&id=2507,

  5. Этиология • Идиопатическая – 15-30 % • Заболевания сердечно-сосудистой системы • Внесердечные причины

  6. Патогенез «Мерцание рождает мерцание»

  7. Пароксизмальная фибрилляция предсердий • способность к самопроизвольному прекращению • продолжительность аритмии < 7 суток • (обычно < 48часов) • стратегическая цель – восстановление синусового ритма и медикаментозная профилактика рецидивов аритмии

  8. Персистирующая (устойчивая) фибрилляция предсердий • Неспособность к самопроизвольному прекращению • продолжительность > 7 суток • есть показания для восстановления синусового ритма с высокой вероятностью его сохранения после кардиоверсии • стратегическая цель – попытка восстановления • синусового ритма с последующей медикаментозной профилактикой рецидивов аритмии ё

  9. Постоянная фибрилляция предсердий • продолжительность аритмии более 7 суток и • отсутствуют клинические показания для восстановления синусового ритма • либо • после попытки восстановления синусового ритма он удерживается короткое время (часы - дни) • либо • ФП не поддается устранению • стратегическая цель - контроль частоты ритма желудочков сердца (постоянная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия)

  10. Тактика ведения больных с аритмиями • Впервые возникшая – госпитализация и обследование • Жизненно опасная – купирование и срочная госпитализация • При тяжело протекающих приступах, постоянной форме тахиаритмий, прогностически неблагоприятных аритмиях – подбор и постоянный прием препаратов с целью профилактики • При легко переносимых, прогностически благоприятных аритмиях – самостоятельное купирование или купирование приступа подобранным препаратом

  11. Алгоритм купирования приступа Мерцательная аритмия Нестабильная гемодинамика Стабильная гемодинамика ЭИТ (200 Дж) Контроль ЧСС: АК ББ, дигоксин ФП персистирует Спонтанная кардиоверсия < 48 часов > 48часов или высокий риск эмболий Нормальная сократительная функция Сниженная сократительная функция Ибутилид, пропафенон, флекаинид, новокаинамид, амиодарон, ЭИТ Амиодарон или ЭИТ

  12. Мне думать не надо • Аритмогенный шок • МЭС • ОЛЖН • Ангинозная боль • WPW Я убеждён !

  13. Детали • 200 – 300 – 360 • Изменить позицию электродов • Ввести антиаритмик • Трансвенозная эндокардиальная кардиоверсия • Перед кардиоверсией гепарин 60 ЕД/кг в/в струйно, затем антикоагулянты как при плановой

  14. Алгоритм купирования приступа Мерцательная аритмия Нестабильная гемодинамика Стабильная гемодинамика ЭИТ (200 Дж) Контроль ЧСС: АК, ББ, дигоксин ФП персистирует Спонтанная кардиоверсия < 48 часов > 48часов или высокий риск эмболий Нормальная сократительная функция Сниженная сократительная функция Ибутилид, пропафенон, флекаинид, новокаинамид, амиодарон, ЭИТ Амиодарон или ЭИТ

  15. Алгоритм купирования приступа Ранняя кардиоверсия (нет тромба при ТПЭхоКГ) или традиционная кардиоверсия Кардиоверсия Кардиоверсия неудачна или ранний рецидив ФП Варфарин 4 недели, профилактиче-ская ААТ Длительная гипокоагуляция и контроль ЧСС или повторная кардиоверсия

  16. Абсолютные Кардиомегалия Синдром Фредерика Активный кардит Интоксикация гликозидами Тиреотоксикоз Относительные Бради- и нормосистолия Персиситенция больше 3 лет Возраст старше 60 Тромбоэмболии в анамнезе ЛП > 5 cм Противопоказания

  17. Арсенал Блокаторы Na+ –каналов Блокаторы Са+ –каналов Аритмии ß-блокаторы Блокаторы К+ –каналов

  18. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯПринципы лечения • Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин* • Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца • В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д , этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д • У больных с органическим поражением сердца – амиодарон (III класс ААП) • * Эксперты считают неэффективным соталол. Аллапинин, и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях! • Д.В. Преображенский и соавт. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия. Consilium Medicum, том • 05, № 5, 2003

  19. Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979) (2) • Флекаинид, энкаинид, этацизин, этмозин, пропафенон, аллапинин • Сильно подавляют быструю фазу деполяризации • Сильно замедляют скорость проведения возбуждения • Мало влияют на реполяризацию

  20. Клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams Р. М. Фогорос «Антиаритмические средства», 1999

  21. Препараты для купирования per os

  22. Показания для госпитализации + высокий риск эмболий

  23. Препараты для купирования «по вене»

  24. Проблема выбора • Амиодарон – ИБС, ХСН, органическая патология сердца. Минимум аритмогенного действия • Хинидин, новокаинамид, пропафенон – без ИБС, ХСН, при ФВ >40% • Нибентан – без ХСН, высокий риск проаритмогенного эффекта

  25. Пропафенон (Ритмонорм) – препарат для пациентов без органических поражений сердца! • Что такое органические поражения сердца? • 1. Фракция выброса (ФВ) менее 35% • 2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм • Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. Не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!

  26. РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ФП ГЛЖ>1,4см Нет ГЛЖ

  27. Эффекты пропафенона (Ритмонорма) • Ритмонорм блокирует натриевые каналы; • Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты • Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях • Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада «медленных»Ca2+-каналов) • Dukes I.D., Vaughan-Williams E.M. 1984

  28. Терапия Ритмонорма в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий 92% 76% 76% 18% Tsaknakis T.K. et al. Hellenic J of Cardiology 1999; 40/5: 408-412

  29. Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий 6 % Через 2 часа 94% Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

  30. Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий - «таблетка Ритмонорма в кармане» Высокая эффективностьРитмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2 часов. • Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма - Доза Ритмонорма – 600 мг (4 таблетки) однократно при весе>70 кг или 450 мг при весе<70 кг. • Безопасность применения (проаритмии – 1%). • Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

  31. Подходит: Продолжительность эпизода ФП менее 48 часов ЧСС>70/мин АД систолическое > 100 мм Hg Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков) Частота приступов  12 в год Не подходит: QRS>120 мс PQ<120 мс Длительные эпизоды ФП в анамнезе (более 7 дней) ИБС Кардиомиопатия ХСН или ФВ<50% ЧСС в покое<50/мин, СА-блокада АВ-блокада II или III степени Тромбоэмболии в анамнезе Профилактический прием антиаритмиков Кому подходит «таблетка Ритмонорма в кармане»: Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

  32. Ритмонорм (пропафенон)Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени 74% 53% Wolk et al., Int J Cardiol. 1996; 54 (3): 207-211

  33. Побочные явления, при приеме пропафенона 1.Ravid et al. 1987 2. Многоцентровое исследование SATE, 1999 3. G. Boraini et al., 1997 4. A. Capucci et al., 1999

  34. Что говорят исследования препартов класса 1С ? • Антиаритмики I класса увеличивают летальность, особенно препараты I С класса. • Исследования CAST и CAST II (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial) продемонстрировали достоверное увеличение летальности на фоне приема антиаритмиков IC класса (энкаинид, флекаинид, морицизин) у больных, перенесших инфаркт миокарда. • Метаанализ исследований с лидокаином выявил снижение частоты первичной фибрилляции желудочков на 33%. Однако, отмечена тенденция к увеличению летальности от асистолии и электромеханической диссоциации. Epstein et al (1991) JACC 18:14-19 Echt et al (1991) NEJM 324:781-788 MacMahon et al (1988)JAMA 260:1910-1916

  35. Исследование - CAST Пропафенон участия в исследованиях CAST I и CAST II не принимал!

  36. Ответы на вопросы по Ритмонорму: • Можно ли назначать пропафенон (Ритмонорм) на фоне приема бета-блокаторов? • Маркером назначения в данном случае является частота сердечных сокращения (ЧСС), если она не ниже 60 ударов в мин., Ритмонорм может использоваться на фоне приема бета-блокатора. • Исключение - сочетание Ритмонорма и соталола (соталекс). Такая комбинация не рекомендуется, так как соталол обладает эффектами III класса антиаритмиков (блокатор К-каналов), сочетание с пропафеноном может быть самое не предвиденное (усиление проаритмических эффектов). Связано это так же и с тем, что соталол сам по себе требует очень жесткого контроля ЭКГ и является препаратов, не назначаемым на догоспитальном этапе.

  37. Можно ли применять Ритмонорм на фоне приема других антиаритмиков? • Использование Ритмонорма, так же как и любого другого антиаритмика нежелательно на фоне аналогичных назначений (амиодарон, соталол и др.) в связи с тем, что сочетание антиаритмической терапии может приводить к усилению проаритмогенного эффекта обоих препаратов. • К тому же, Ритмонорм обладает высокой эффективностью в отношении купирования пароксизма тахиаритмии и предупреждения рецидивов (76-92% восстановление синусового ритма при купировании пароксизма фибрилляции предсердий. 63% пациентов сохраняют восстановленный синусовый ритм на фоне терапии Ритмонормом в течение года. Ритмонорм не потребует дополнительного усиления терапии.

More Related