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Infections fungiques : reste-t-il encore une place pour l ’ampho B ? OUI

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Infections fungiques : reste-t-il encore une place pour l ’ampho B ? OUI - PowerPoint PPT Presentation


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Infections fungiques : reste-t-il encore une place pour l ’ampho B ? OUI. Cédric Delzanno / Norbert Mayaud DESC de réanimation médicale Nice, Juin 2007. Un peu d ’histoire. Utilisée depuis 1959 sous la forme : ampho B deoxycholate (AmBD)

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infections fungiques reste t il encore une place pour l ampho b oui

Infections fungiques : reste-t-il encore une place pour l ’ampho B ?OUI

Cédric Delzanno / Norbert Mayaud

DESC de réanimation médicale

Nice, Juin 2007

un peu d histoire
Un peu d ’histoire
  • Utilisée depuis 1959 sous la forme : ampho B deoxycholate (AmBD)
  • utilisation sur la base d ’études ouvertes non comparatives
  • mais, à cette période : pas beaucoup d’alternatives
  • spectre d ’activité très large mais toxicité notamment rénale (IRA, hypokaliémie)

Fungizone for infusion [package insert] New York:Squibb 1959

slide3

Pathak, Clin Infect Dis 1998

Bates, Clin Infect Dis 2001

Wingard, Clin Infect Dis 1999

  • Néphrotoxicité :
      • 15% pour certains
      • 30% pour d’autres
  • Cette toxicité est dose dépendante (0,5 mg/kg/j)

Butler, Ann Intern Med 1964

  • Augmentation du risque si diurétiques associés ou IR préexistanteBates, Kidney Int 2001
  • Diminution de la néphrotoxicité si perfusion lente (24H)

Eriksson, Br Med J 2001

Speich, Swiss Med Wkly 2002

depuis qq ann es nouveaut s
Depuis qq années : nouveautés
  • Les formes lipidiques de l ’amB
  • les nouveaux azolés : voriconazole
  • la caspofungine

- spectre d ’activité / amBD ?

- efficacité / amBD?

- toxicité / amBD ?

- coût / amBD ?

les formes lipidiques de l amb
Les formes lipidiques de l ’amB
  • Pourquoi ? Diminution de la toxicité de l ’ampho B en conservant la même efficacité
  • 3 molécules : AmB lipid complex (Abelcet), Liposomal AmB (Ambisome), AmB colloidal dispersion (Amphotec)
  • nombreuses études démontrant leur efficacité et leur plus faible toxicité notamment rénale
slide12

Kidney 0,1Х 0,2Х 0,2Х

Groll, J Infect Dis 2000

Avec concentration sérique supérieure (10-30 vs 1,2-2 en mg/l)

Janknegt, Clin Pharmacokinet 1992

slide13
Le fait de mettre l’amphotéricine B dans une solution lipidique (IL 20%) diminue la néphrotoxicité et diminue les couts
  • Mais incompatibilité avec formation d’agglomérats d’amphotéricine B et risque d’embolie pulmonaire

Sorkine, Crit Care Med 1996

Salama, Can J Infect Dis 1997

Trissel, Am J Health-Syst Pharm 1995

Cleary, Ann Pharmacother 1996

caspofungine vs ambd
Caspofungine vs amBD
  • Candidoses oesophagiennes :
    • 128 patients, étude de non infériorité
    • CASPO NON INFERIEURE A L’AmB
    • toxicité rénale : 24% amB vs 4 à 7% caspo
  • Candidoses invasives :
    • 239 patients, étude de non infériorité
    • CASPO NON INFERIEURE A L’AmB
    • pas de différence de mortalité (34,2% caspofungine vs 30,4% amphoB) (p=0,54)
    • toxicité rénale : 23% amB vs 4% caspo

Villanueva, CID 2001

Mora-Duarte, NEJM 2002

slide15

Réponses favorables au traitement

PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE

slide16

3,7% vs 22,6%

Élévation créatinine

caspofungine vs lamb
Caspofungine vs LamB
  • Neutropénies fébriles
  • 1095 patients, étude de non infériorité
  • PAS DE SUPERIORITE DE LA CASPOFUNGINE
  • toxicité rénale : 5,5% LamB vs 1,2% caspo (NS)

Walsh, NEJM 2004

voriconazole vs ambd
Voriconazole vs amBD
  • Aspergillose invasive :
    • 277 patients, étude de non infériorité

52,8% 31,6%

Herbrecht, NEJM 2002

slide19

J84 survie: voriconazole 71%; amphotéricine B 58%

Hazard ratio = 0.60

95% CI (0.40, 0.89)

toxicit r nale du voriconazole iv
Toxicité rénale du voriconazole IV
  • En cas de clairance de la créatinine

< 50 mL/min

  • Rôle de l ’accumulation du véhicule intraveineux : le SBECD (sulfobutyle éther beta-cyclodextrine de sodium)
  • Donc privilégier la forme orale (qui est par ailleurs moins chère!)
slide22
Neutropénies fébriles :
    • 837 patients, étude non infériorité
    • voriconazole vs LamB
    • PAS DE DIFFERENCE D ’EFFICACITE : 26 vs 30,6%
  • Candidémies chez des non neutropéniques :
    • 422 patients (vorico ou amB suivi de fluconazole)
    • EFFICACITE IDENTIQUE
    • toxicité rénale : 21% amB vs 8% vorico

Walsh, NEJM 2002

Kullberg, The Lancet 2005

slide24
Ces nouvelles molécules sont très chères +++
    • amB lipidique : plus de 300 euros/jour
    • amB liposomale : plus de 500 euros/jour
    • voriconazole IV : plus de 300 euros/jour
    • caspofungine : plus de 500 euros/jour
  • Alors que l ’amBD (Fungyzone) :
    • environ 10 à 15 euros par jour
slide32
L ’amBD conserve donc ses indications chez des sujets avec une fonction rénale normale, peu à risque d ’IRA et chez les neutropéniques ne recevant pas plus de 2 autres médicaments néphrotoxiques
  • importance de la surveillance de la fonction rénale sous traitement
  • En cas d’insuffisance rénale ou de risque rénal : place des formes lipidiques d’amB
  • Risque de développement de résistance ?