Cholera: Update

1. Cholera: Update แพทย์หญิงวราลักษณ์ ตังคณะกุล สำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค waraluk@health.moph.go.th

2. ประเด็น • ความสำคัญของอหิวาตกโรค ในทางสาธารณสุข • ความรู้ เรื่องอหิวาตกโรค • การเชื่อมโยงข้อมูลจากการสังเกตกับอหิวาตกโรค • คำถามที่ท้าทายนักสาธารณสุขมืออาชีพ

3. IMPORTANT (1): CHOLERA

4. IMPORTANT (2): A milestone in public health John Snow 1813-1858

5. IMPORTANT (3): Recent Cholera Pandemics • 7th pandemic: • V. cholerae O1 biotype El Tor • Began in Asia in 1961 • Spread to other continents in 1970s and 1980s • Spread to Peru in 1991 and then to most of South & Central America and to U.S. & Canada • By 1995 in the Americas, >106 cases; 104 dead

6. IMPORTANT (4): 7th Cholera Pandemic – El Tor

7. IMPORTANT (7) :Recent Cholera Pandemics • 8th pandemic (??) • V. cholerae O139 Bengal is first non-O1 strain capable of causing epidemic cholera • Began in India in 1992 and spread to Asia, Europe and U.S. • Disease in humans previously infected with O1 strain, thus no cross-protective immunity

8. Knowledge (1):Epidemiology of Vibrio spp. • Vibrio spp. (including V. cholerae) เป็นสิ่งมีชีวิตที่อยู่ในทะเล โดยเฉพาะน้ำกร่อย พบได้ในทะเลลึกด้วย • Vibrio spp. อยู่รอดและเพิ่มจำนวนในน้ำกร่อย ที่อุณหภูมิ 10 – 30องศาเซลเซียส เชื้อที่มีความรุนแรงจะขึ้นสู่ผิวน้ำได้มากกว่า • สมมุติฐาน เชื่อว่าเชื้อกลุ่มนี้มีวิวัฒนาการการอยู่ร่วมกับแพลงตอน และ Chitinous shellfishโดยเป็นรังโรคให้ที่อยู่อาศัย อาหาร • การย่อยไคติน เป็นปัจจัยสำคัญในการอยู่รอดในนิเวศวิทยาทางทะเล • คนที่ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการเป็นรังโรคที่สำคัญในพื้นที่ที่มีมีเชื้อกลุ่มนี้เป็นโรคประจำถิ่น

9. Vibrio spp. (Family Vibrionaceae) Associated with Human Disease

10. Knowledge (2):Epidemiology of Vibrio cholerae • อหิวาตกโรค 2500ปี โรคเกิดทั้งแบบประปรายการระบาดใหญ่ • โรคประจำถิ่นของเอเชียใต้ เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เริ่ม pandemic • พบทั่วไปในชุมชนที่มีสุขาภิบาลไม่ดี • การระบาดครั้งที่ 7 ตั้งแต่ 1817 คาดว่าน่าจะเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของการเดินทางทั่วโลก • อหิวาตกโรคแพร่ระบาดผ่านน้ำ และ อาหาร ที่ปนเปื้อน • คนที่ติดเชื้อเป็นพาหะ และรังโรคอยู่ในสิ่งแวดล้อม • ผู้เป็นพาหะส่วนใหญ่มีเชื้อและแพร่ไม่เกิน 1 สัปดาห์

11. Knowledge (3): Pathogenesis of V.cholerae • ระยะฟักตัว2 – 3วัน • High infectious dose: >108 CFU • 103 -105 CFU with achlorhydria or hypochlorhydria (lack of or reduced stomach acid) • มีอาเจียนอย่างเฉียบพลัน และมีอุจจาระร่วงรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้life-threatening watery diarrhea (15-20 liters/day) • เมื่อเสียน้ำไปมาก ๆ อุจจาระร่วงที่มากจะเปลี่ยนมีลักษณะคล้ายน้ำซาวข้าว มีลักษณะ ไม่มีสี ไม่มีกลิ่น ไม่มีโปรทีน มี mucous ปนเป็นจุด ๆ

12. Knowledge (4): Pathogenesis of V.cholerae • อหิวาห์ท๊อกซินทำให้เกิดการเสียน้ำ และอิเลคโตไลท์ ได้แก่ โซเดียม โปรแทสเซียม และ ไบคาร์บอเนต • ระดับโปรแทสเซียมในเลือดต่ำ;หัวใจเต้นผิดจังหวะและไตวายได้ • อหิวาห์ท๊อกซินมีผลยับยั้งต่อการดูดกลับของโซเดียม และคลอไรด์ของลำไส้เล็ก • Death attributable to: • -ภาวะช็อคจากการเสียน้ำ • -ภาวะที่เมตาบอลิกเป็นกรดเป็นผลจากการเสียไบคาร์บอเนต

13. Knowledge (5):Treatment & Control • Untreated: 60% fatality • Treated: <1% fatality • Rehydration & supportive therapy • Oral Sodium chloride (3.5 g/L) • Potassium chloride (1.5 g/L) • Rice flour (30-80g/L) • Trisodium citrate (2.9 g/L) • Intravenous (IV) • Doxycycline or tetracycline (Tet resistance may be developing) of secondary value • Water purification, sanitation & sewage treatment • Vaccines

14. Cholera :Linking Other Disciplines to Human Health AVHRR AVHRR-SST TOPEX-SSA SeaWiFS-Chl-a

15. Disciplines (1): Microbiology & Vibrio cholerae • การที่เชื้ออหิวาต์ต้องการเกลือในการเจริญเติบโต ทำให้เชื่อว่าบ้านของอหิวาต์อยู่ในทะเล • การพบเชื้ออหิวาต์จากตัวอย่างใต้ทะเลลึก เป็นข้อบ่งชี้ว่าอหิวาห์เป็นสิ่งมีชีวิตดั้งเดิมในทะเล • เชื้ออหิวาต์เมื่อผ่านลำไส้คน จะมียีนบางตัวที่แสดง และกระตุ้นให้มีการติดเชื้อได้มากกว่าชนิดที่ไม่ยีน ถึง 700เท่า • ความสามารถของเชื้ออหิวาห์ในการผลิต mucinaseช่วยให้เชื้อสามารถเจาะผ่านผนังลำไส้ที่มี mucousได้

16. Disciplines (2): Marine & Vibrio cholerae • เมื่อกินเชื้ออหิวาต์พร้อมกับอาหารทะเล เชื้ออหิวาต์จะได้ bridging molecules ซึ่งทำให้สามารถติดแน่นกับลำไส้เล็ก • ในกลุ่มแพลงตอนสัตว์ โดยเฉพาะ โคพีพอด ชนิดที่พบมากคือ Eurytemoraในตอนบนของอ่าว Chesapeake และ Acartiaในตอนล่าง พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงตามฤดูกาล การวิจัยที่จะศึกษาการเลือก Host ของเชื้อ • การเปลี่ยนแปลงของความเค็ม และอุณหภูมิเป็นตัวทำนายการเกิดอหิวาตกโรคได้ถูกต้องถึงร้อยละ 75.5 – 85.5

17. DISCIPLINES (3): Cholera – Sea Surface Temperature Bangladesh

19. Copepod

20. DISCIPLINES (4): What is Biofilm? • Biofilm เป็นการรวมตัวกันอย่างซับซ้อนของจุลินทรีย์บนพื้นที่แข็ง • ขบวนการสร้าง biofilm เริ่มจากจุลินทรีย์ที่เป็นอิสระได้ยึดกับพื้นที่ • เมื่อจุลินทรีย์กลุ่มแรกสามารถเกาะยึดและสร้าง โคโลนีได้แล้วจะช่วยให้จุลินทรีย์ที่ไม่เกาะยึด เกาะได้ง่ายขึ้น และสร้างเป็นโครงสร้างทางขวาง เพื่อยึดไว้ด้วยกัน • Biofilm ของเชื้อแบคทีเรียช่วยในการต้านทานต่อผงซักฟอก และยาปฏิชีวนะ บนพื้น และที่วางอาหาร การมี biofilm จะทำให้การสุขาภิบาลทำได้ยาก

22. DISCIPLINES (5): Cholera and the aquatic environment Cholera – single org. Cholera biofilm

23. DISCIPLINES (6): Probiotics, Prebiotics and Synbiotics • Probiotics : a beneficial bacteria protects diseases. • Prebiotics: Carbohydrate nutrients as food for prebiotics bacteria. • Synbiotics: probiotics + prebiotics

24. DISCIPLINES (7):Probiotic bact.: bivalave molluscs • ปัจจุบันมีการศึกษาเรื่องของสารอาหารที่มีผลต่อสัตว์ที่มีเปลือกแข็ง ข้างในอ่อนเช่น สัตว์จำพวกหอย • งานวิจัยในห้องทดลองจำนวนมาก กำลังศึกษาถึงสายพันธุ์แบคทีเรียดั้งเดิม ในหอยสแกลลอปซึ่งมีผลในการยับยั้งการเจริญของ เชื้อกลุ่มVibrio sp., Aeromonas hydrophila • Bacillus sp. and Lactobacillus sp.ในการทำให้หอยนางรม (Crassostrea virginica) บริสุทธิ์ จากการยับยั้ง V. vulnificus (Williams et al., 2001)

25. DISCIPLINES (8): Social sciences, an example on old sari cloth • จากผลการศึกษาทางห้องปฎิบัติการ ทางดาวเทียม นำมาซึ่งเครื่องมืออย่างง่ายที่ใช้ในการกำจัดเชื้ออหิวาต์ • ส่าหรีเก่าที่พับกัน 8 – 10 ชั้นพบว่าจะมีขนาดเหมือนเน็ต 20 มิลลิเมตร ซึ่งเพียงพอในการป้องกันการได้รับเชื้อในระดับที่ก่อโรค ผลทางห้องปฏิบัติการแสดงว่าสามารถลดเชื้ออหิวาต์ที่เกาะอยู่บนแพลงตอนได้ถึง ร้อยละ 99 • 3 ปี ของการศึกษาใน 65 หมู่บ้าน ประชากรเป้าหมาย 133,000 คน ที่ ประเทศบังคลาเทศ พบว่าอุบัติการของผู้ป่วยลดลงครึ่งหนึ่งในกลุ่มผู้ที่ใช้ส่าหรีในการกรองน้ำที่ดื่มเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม และความรุนแรงของโรคก็ลดลงด้วย

27. QUES. (1): เราสามารถกำจัดอหิวาห์ไปจากโลกได้หรือไม่? • เป็นสิ่งมีชีวิตที่บอบบาง • การติดเชื้อของคนต้องใช้เชื้อจำนวนมาก เป็นแสนตัว • การติดต่อจากคนสู่คนไม่มี • ระยะฟักตัวสั้น • สามารถควบคุมได้โดยที่ไม่ต้องมีวิธีการควบคุมที่เฉพาะเจาะจง เช่นการสุขาภิบาลอาหาร และสิ่งแวดล้อมทั่ว ๆ ไป • ประชาชน มีความตระหนักในการทำลายเชื้อ

28. QUES. (2): ทำไมจึงไม่สามารถกำจัดเชื้ออหิวาห์ให้หมดไปจากโลก? • การคงอยู่ของเชื้อในทะเล • การเพิ่มขึ้นของประชากรโลก • การที่ไม่มีวัคซีนที่ดีพอในการป้องกันโรค • การล้มเหลวในการควบคุม ป้องกันโรคโดยการให้ยาแบบหว่าน การกักกัน การค้า • การพัฒนาของการรักษา • การเปลี่ยนแปลง ของสายพันธุ์อหิวาห์

29. QUES. (3):What should we do? • Epidemiological surveillance: 1st-2nd Gen. • Environmental sanitation: after 2nd Gen. • Food safety. : MRA • Social communication and health/sanitary education. : Choose to eat strategy, not hot not eat etc.