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FORMATION NRBC. MODULE BIOLOGIQUE. Dr Legrand / Dr Delbeke / Dr Cholet SAMU 83/ Laboratoire biologie CHITS. Les différentes formes de risques biologiques:. Les mutations spontanées de germes et virus connus : sras, grippe aviaire….

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Presentation Transcript
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FORMATIONNRBC

MODULE BIOLOGIQUE

Dr Legrand / Dr Delbeke / Dr Cholet

SAMU 83/ Laboratoire biologie CHITS

les diff rentes formes de risques biologiques
Les différentes formes de risques biologiques:
  • Les mutations spontanées de germes et virus connus : sras, grippe aviaire….
  • Les recombinaisons de virus humains et animaux : grippe et grippe aviaire….
  • La réactivation puis la dissémination de souches connues hautement pathogènes : Ebola, peste, …..
  • Accident de laboratoire avec dissémination.
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Enfin le bio terrorisme :
    • Utilisation de souches de cultures classiques : variole …..
    • Utilisation de souches génétiquement manipulées : peu connues et dont les traitements et vaccins ne sont pas encore élaborés.
histoire et g n ralit s
Histoire et généralités:
  • Empiriquement, les maladies infectieuses ont été utilisées dans le cadre des conflits pour limiter les capacités d'action de l'adversaire. Les épidémies ont également été de tout temps les compagnes des armées avec des effets très importants sur les capacités opérationnelles. La notion de recours délibéré à grande échelle des maladies infectieuses remonte au début du XIème siècle. L'amélioration des techniques a permis l'émergence d'un risque biologique agressif. Les preuves du développement de telles armes par divers états sont toujours difficiles à obtenir, du fait du caractère dual des techniques employées. Très souvent, ces preuves sont obtenues par inspection après dénonciation de ces activités.
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Les méthodes employées pour se protéger contre ces agents comprennent des méthodes médicales et non médicales qui doivent être conçues en parallèle et harmonisées. Trois domaines de contre mesures se dégagent :♦ le diagnostic et la détection,♦ la protection et la prophylaxie,♦ le traitement et la restauration de capacité opérationnelle. Le diagnostic et la détection reposent sur deux méthodes complémentaires : la surveillance épidémiologique couplée au renseignement médical et les techniques de microbiologie pour la détection de la circulation d'un agent biologique. La protection repose sur des mesures physiques (enceintes protégées, tenues de protection et masques) et la prophylaxie sur des méthodes médicamenteuses ou immunologiques. Le traitement repose sur une prise en charge médicale d'une population importante de sujets contaminés ou malades. Il impose le pré positionnement de moyens médicaux et l'existence d'une chaîne logistique importante. L'ensemble des moyens médicaux et non médicaux de prise en charge de la menace biologique doivent être intégrés pour travailler efficacement et en harmonie.

particularit s du risque biologique
Particularités du risque biologique :
  • Pas ou peu de besoin de décontamination.
  • Initialement peu de victimes, mais croissance exponentielle ensuite (contagiosité, moyens de transport planétaire….).
  • Nécessité de détection précoce, prise en charge par une équipe protégée ou vaccinée.
  • Regroupement des malades dans des structures d’isolement ad’hoc ( sas, ventilation, personnel….).
crit res d alerte
Critères d’alerte
  • Microbiologiques :
    • Agent connu comme militarisable.
    • Résistance anormale aux antimicrobiens.
    • Un seul clone mis en évidence en laboratoire.
  • Cliniques :
    • Expression clinique monomorphe et évocatrice ( pulmonaire, cutanée ++).
    • Virulence et létalité accrue par rapport à la maladie naturelle.
    • Épidémie hors saison.
    • Incubation courte.
    • Foyer initial géographique avant dissémination.
classification
CLASSIFICATION :
  • Les agents se répartissent en bactéries, virus et toxines, mais la classification est basée sur la dangerosité clinique.
  • CDC « A »:

dissémination facile, mortalité élevée, panique et perturbation sociale +++

♦ Contagieuses :

 Peste : Yersinia pestis.

 Variole : orthopoxvirus.

 Ebola et fièvres hémorragiques : filovirus.

 SRAS.

♦ Non contagieuses

 Botulisme : toxines de Clostridium botulinum.

 Charbon : bacillus anthracis.

 Tularémie : Francisella tularensis.

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CDC «  B » : dissémination moins facile et morbimortalité modérée.
  • Brucellose : brucella.
  • Cholera : vibrion cholérique.
  • Entérotoxines de staph. Auréus (SEB).
  • Ricine.
  • Encéphalite équine : alpha virus.
  • Coxielles et rickettsioses.
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CDC « C » : pathogènes émergents utilisables mais avec risque limité dans le cadre du bio terrorisme.
    • Hanta virus.
    • Fièvres hémorragiques à tiques.
    • Encéphalites à tiques.
propagation et risque
Propagation et risque :
  • Aérosol : suspension de particules de Pfluge.
  • Biologique : par contact avec les liquides biologiques des patients.
  • Entérique : matières fécales.
  • Vectoriel : tiques, moustiques….
plan biotox
Plan biotox :
  • Décliné dès la suspicion d’émergence d’un bio toxique.
  • Niveau national ( ministère), zonal et départemental.
  • grâce au site d’alerte de l’ Institut National de Veille Sanitaire ( INVS) : critères d’alertes.
  • réseau de laboratoires pour confirmation diagnostique ( P3 zonaux et 1 P4 à Lyon).
  • Fiche réflexe éditées par la Direction générale de la Santé ( DGS).
principes
Principes :
  • Alerte.
  • Diagnostique.
  • Prise en charge , isolement et regroupement sur site de référence ZONAL ( infectiologie AP - HM et SAMU 13 pour notre zone)
  • Équipe nationale vaccinée ( variole).
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Rôle :
  • Envisager toutes les étiologies.
  • Recueillir et enregistrer tous les cas.
  • Modéliser la progression de l’épidémie :
    • Courbes en fonction du temps (incubation, plateau…).
    • Cartes en fonction des lieux, des transports…..
    • Taux en fonction de la densité de population….
confirmation diagnostique
Confirmation diagnostique
  • Précoce :
    • Écouvillon nasal si aérosols….
    • Prélèvements cutanés si contact….
    • Sérum (tube sec).
  • Stade clinique :
    • Sang complet (hépariné +citraté).
    • Sérum (tube sec).
    • Hémocultures.
    • Plus en fonction des symptômes : écouvillonnage de lésions cutanées, crachats, gorge, PL…..
transport des pr l vements
transport des prélèvements
  • Sécurité des préleveurs :
    • Personnel entraîné et identifié.
    • Protection physique.
    • Vaccination si variole.
    • Matériels de sécurité et élimination des déchets.
  • Sécurité au niveau des prélèvements :
    • Triple emballage.
    • Identification précise.
    • Transport 2-8 °, traçabilité.
    • Circuit pré-identifié vers laboratoire de référence.
prise en charge sur le terrain
Prise en charge sur le terrain
  • Triage :gestes d’urgence vitale (rares).
  • Décontamination standard : déshabillage/savon/douche ( élimine 99,99%).
  • Mesures d’isolement :rappelons que seuls les FHV (ébolas….), la variole et la peste présentent un risque de contagion interhumaine.
    • Respiratoire (masque).
    • Cutané (tenue de bloc)
    • Dans un lieu géographique unique zonal pré-identifié.
triage clinique
Triage clinique :
  • Syndrome infectieux grave + respiratoire :
    • Charbon (stridor++, élargissement médiastinal à la Radio).
    • Tularémie (foyer pneumonique à la radio).
    • Peste (hémoptysies, infiltrats à la radio).
    • Brucellose (allure grippale + manifestations articulaires).
    • Ricine (OAP et atteinte hépato-digestive).
    • SRAS (toux + dyspnée fébrile, zone à risque….).
  • Neurologique :
    • Botulisme (apyrétique, ptôsis, paralysie respiratoire).
    • Peste, charbon, brucellose = fébriles.
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□ Manifestations cutanéo-muqueuses :

●Rash : rickettsioses, fièvres hémorragiques, tularémie, variole au début.

● Éruption vésiculeuse : variole (une seule vague, surtout visage, extrémités et énanthème muqueux).

● Purpura : fièvres hémorragiques virales, méningites.

□ Symptômes digestifs :

●Peste et entérotox.B staphylococcique (diarrhée + vomissements + fièvre).

● Choléra (diarrhée hydrique majeure).

● Ricine et FHV (diarrhée hémorragique).

traitements utilisables
Traitements utilisables :
  • Les vaccins :
    • Variole : vaccination jusqu’à trois jours après exposition, des sujets contacts si un cas, de la population si épidémie déclarée.
  • Les antibiotiques :
    • Fluoroquinolones et Cyclines actives sur pratiquement toutes les bactéries (brucellose, charbon, choléra, peste, rickettsioses…).
  • Les antiviraux :
    • Cidofovir en ATU pour la variole, Ribavirine en ATU également pour les Fièvres hémorragiques virales et les complications vaccinales de la variole.
recherche et d veloppement
Recherche et développement :
  • Nouveau vaccin pour la variole.
  • Vaccin pour le charbon.
  • Anticorps (Fab) anti-botulinisme.
histoire de la maladie
Histoire de la maladie
  • Homme 45 ans
  • Retour de chine pour voyage d’affaire il y a 5 jours.
  • Fièvre, toux dyspnée rapidement évolutive.
  • Habite avec sa femme et deux adolescents dans une maison de village du haut var.
votre diagnostic
Votre diagnostic
  • Suspicion de pneumopathie atypique.
  • Si période endémique suspicion de Syndrome Respiratoire Aigu Sévère.
vous tes r gulateur samu premi res actions
Vous êtes régulateur SAMU : premières actions
  • Conseiller l’isolement dans la maison.
  • Avertir SAMU et infectiologie de référence zonale ( pour nous Marseille) pour confirmation téléphonique de la probabilité du cas présent.
  • Mise en alerte des tutelles : DDASS, InVS.
  • Organiser le transfert par le SAMU de référence vers le service d’infectiologie receveur zonal.
  • Organiser l’isolement à domicile des cas contacts (10 jours en attente du diagnostic : minimum 2/3j par PCR sur 2 prélèvements).
modalit s du transport
Modalités du transport :
  • Véhicule et personnel dédiés pré-identifié.
  • Protection intérieur du véhicule par cellophane.
  • Matériel à usage unique.
  • Personnel en tenue de bloc doublée, gants, sur chaussures et masque de protection étanche type FFP2 au minimum avec visière.
  • Malade avec masque chirurgical et tenue de bloc usage unique.
  • Vers service receveur réfèrent : CHU zonal de référence uniquement (hôpital nord Marseille )
modalit s d hospitalisation
Modalités d’hospitalisation
  • En chambre seule d’isolement : pression négative, pas de climatisation.
  • Malade garde son masque .
  • Limitation des déplacements au maximum.
  • Pas de visites.
  • Personnel en tenue : sur chaussures, tenue de bloc usage unique, gants + 2° paires si gestes sur le malade, masque respiratoire FFP2…
  • Élimination des déchets par la filière DASRI (déchets d’activité de soins à risque infectieux).
modalit s de traitement
Modalités de traitement
  • Aucun traitement spécifique…..
  • Prise en charge symptomatique : support cardio - ventilatoire.
sras ce qu il faut en retenir
SRAS : ce qu’il faut en retenir!!
  • Maladie émergente mal connue.
  • Hautement contagieuse.
  • Pas de traitement spécifique.
  • Importance de l’isolement géographique des malades dès la suspicion (régulation 15) :
    • Via un transport sécurisé par l’équipe et le véhicule dédié du SAMU de référence zonale vers le service d’infectiologie désigné.
    • Des contacts à domicile (10 jours) en attendant une symptomatologie ou une confirmation diagnostique.
  • Déclaration d’alerte précoce aux instances.
histoire de la maladie1
Histoire de la maladie
  • Postier appelant pour aérosol de poudre à l’ouverture d’un colis dans une pièce de tri postal climatisée avec 8 personnes dedans.
  • Aucun symptôme.
  • Origine du paquet Afghanistan.
votre diagnostic1
Votre diagnostic :
  • Risque de charbon (anthrax en anglais).
  • Attention contamination par aérosol donc risque de forme pulmonaire de charbon la plus grave.
vous tes r gulateur du samu vos premi res mesures
Vous êtes régulateur du SAMU vos premières mesures:
  • Inciter le personnel présent dans la pièce :
    • A emballer le colis suspect dans un plastique étanche.
    • Fermer la pièce.
    • Couper les climatisations et ventilations.
    • Rester dans la pièce et se laver les mains au savon.
  • Informer les organismes de veille sanitaire :
    • DDASS.
    • InVS.
  • Organiser le transport (simple) après douche et habillage tenue de bloc (non contagieux sauf pour les spores sur la peau et les vêtements après aérosol) vers le SAU pour surveillance et prélèvements.
vous tes de garde l in vs quelles sont vos axes de pr occupation
Vous êtes de garde à l’In VS : quelles sont vos axes de préoccupation ?
  • Définir le cas.
  • Vérifier l’envoi de la souche au centre national.
  • Rechercher d’autres cas ou contacts humains.
  • Faire des prélèvements environnementaux sur place.
  • Obtenir la confirmation biologique.
  • Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie : Fluoroquinolone per os pendant 8 semaines pour les sujets exposés.
  • Procéder à la désinfection du local par une entreprise agrée.
vous recevez le malade aux urgences pr cautions et actions
Vous recevez le malade aux urgences : précautions et actions ?
  • Précautions : le charbon ne se transmet que par ses spores, seuls les spores restantes de l’aérosols sont donc dangereuses : si pas encore réalisée : décontamination de surface par douche et savonnage puis habillage tenue de bloc, pas de masque.
  • Actions :
    • Vérifier que la déclaration de cas probable est faite.
    • Mise en route du traitement : Ciflox IV puis relais oral avant les premiers signes cliniques.
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Prélèvements :
    • Sont fait dans le service receveur (urgences ou service d’hospitalisation si diagnostic évoqué dans un deuxième temps).
    • Par le personnel paramédical.
    • Sont conditionnés dans un triple emballage fourni par le laboratoire de l’hôpital.
    • Sont envoyés par un transporteur agrée sur le laboratoire de référence zonal ( Marseille pour nous, plus laboratoire national uniquement pour les suspicions de charbon).
    • Idem pour les prélèvements complémentaires qui seront fait en fonction de la clinique et des demandes spécifiques du laboratoire (milieu de culture, tubes particuliers…..).
    • Renseignements complémentaires sur les fiches du laboratoire, du Samu ou sur le site Internet de l’AFSSAPS.
le charbon en bref
Le CHARBON en bref!!
  • Gravité due à la toxine charbonneuse (lésions d’œdème, nécrose et hémorragie).
  • Forme sporulée très persistante.
  • Expression clinique sous 3 formes :
    • majoritairement cutanée dans la forme habituelle (transmission par carcasse d’ovin sur plaie cutanée), sans gravité clinique: lésion pustuleuse nécrotique.
    • Rarement digestive par ingestion d’animaux contaminés : vomissements et diarrhée sanglante fébrile, peu dangereuse.
    • Accidentellement pulmonaire (aérosol terroriste) mais alors gravissime dans son évolution : mortalité 80% si retard de traitement.
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Pas de transmission interhumaine.
  • Incubation très variable de 1 jour à 8 semaines !!!
  • Diagnostic facile : gram, IF, culture (et ATB gramme).
  • Traitement efficace simple si débuté avant les premiers signes cliniques : Fluoroquinolone 500 mg 2 fois/j (enfant : 30 mg/kg) d’abord IV puis per os 1 semaine et relais Amoxicilline 8 semaines.
  • L’on traite donc tous les sujets potentiellement contaminés.
  • Il n’existe pas de vaccin.
cas concret
Cas concret
  • Un avion largue un aérosol sans odeur au dessus d’un stade où se déroule une rencontre de football avec 100 spectateurs.
  • Après un moment de panique, voyant que personne ne présente aucun symptôme, une moitié des spectateurs rentrent chez eux tandis que l’autre reste sur place sur les conseils du médecin régulateur du SAMU joint par téléphone.
quelles sont vos hypoth ses diagnostiques
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
  • En l’absence de symptomatologie initiale rapide on peut raisonnablement éliminer tous les agents chimiques, et probablement radiologique (épandage en aérosol peu propice).
  • Un agent biologique reste le plus probable.
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Une revendication fait état d’un attentat à la variole,quels sont les risques immédiats pour la population?
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Contamination pulmonaire par l’aérosol des spectateurs et joueurs.
  • Dissémination dans la population alentour si pas d’isolement des spectateurs (contagiosité après 1 semaine d’incubation), avec effet dramatique d’explosion du nombres de cas (1 malade en contamine 10 en moyenne pour la variole).
vous tes le r gulateur du samu premi res actions
Vous êtes le régulateur du SAMU : premières actions?
  • Confinement strict dans le stade de tous les contaminés potentiels, bouclage d’un périmètre de sécurité par force de l’ordre en tenue de protection.
  • Alerte du SAMU de référence zonal, de l’InVS de la DDASS et de la préfecture.
  • Mise en œuvre de l’équipe nationale de vaccination (Paris), déblocage des stocks de vaccin et de matériel vaccinal en déclenchant le plan variole.
  • Organisation de prélèvements sur zone puis acheminement vers un laboratoire expert dans un triple emballage (confirmation diagnostic sur PCR).
quels traitements peut on proposer
Quels traitements peut- on proposer ?
  • Prophylaxie post exposition :
    • Vaccination de tous les sujets contacts sur place par l’équipe nationale.
    • Surveillance cliniques des sujets pendant 3 semaines ( incubation : 7 à 21 jours, 14 en moyenne).
que faire pour les spectateurs partis du stade
Que faire pour les spectateurs partis du stade?
  • Essayer de les retrouver au plus vite (efficacité de la vaccination dans les 3 jours après le contact).
  • Dresser un périmètre de sécurité le plus large.
  • Surveiller l’apparition clinique de signes évocateurs dans les 15 jours qui suivent, par sensibilisation des réseaux de médecins de ville etc.….
a quelle symptomatologie doit on s attendre
A quelle symptomatologie doit on s’attendre ?
  • Incubation silencieuse 7 à 21 jours puis :
  • Prodromes pendant 2 à 3 jours :
    • Forte fièvre.
    • Céphalées.
    • Courbature et dorsalgies.
  • Phase d’état :
    • Énanthème bucco-lingual puis vésiculeux.
    • Éruption vésiculopustuleuse centrifuge en une seule poussée touchant les extrémités et la face.
  • Mortalité 30%, contagiosité 10 pour 1…..
quel traitement pour les cas av r s cliniquement
Quel traitement pour les cas avérés cliniquement ?
  • Traitement symptomatique de support cardio - ventilatoire.
  • Traitements en Autorisation Temporaire d’Utilisation : antiviraux
    • CIDOFOVIR.
    • RIBAVIRINE : mais ne passe pas la barrière hémato-encéphalique.
  • Traitement des complications cutanées :
    • Oxacilline.
    • Pristinamycine.
  • Isolement strict en structure hospitalière car contagiosité maximale.
la variole en bref
La variole en bref…..
  • Plus aucun cas mondial depuis 1977 en Somalie.
  • Arrêt des vaccinations en 1980 :
    • seuls les adultes de plus de 34 ans ont donc eu une primo vaccination suivie d’un rappel: protection 90% (mais mortalité 2% quand même).
    • Les adultes entre 24 et 34 ans n’ont bénéficié que d’une injection : protection environ 50% ( et mortalité 10% environ).
    • Enfants et adultes de moins de 23 ans : non vaccinés (mortalités 50%……).
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Très forte contagiosité : 10 pour 1, depuis le début des vésicules jusqu’à ce que les croûtes soient sèches.
    • Par voie aérienne essentiellement : toux, éternuements, salive…
    • Par voie cutanée en période de vésicules.
    • Sujets contacts rapprochés vivant sous le même toit.
  • Incubation 10 à 14 jours

non contagieuse.

  • Diagnostic différentiel : varicelle.
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Clinique :
    • Prodromes : céphalées et courbatures violentes et hautement fébriles.
    • Énanthème bucco-lingual, puis vésicules.
    • Éruption :
      • Peu de fièvre.
      • Vésicule pustuleuse dure au toucher
      • Centrifuge en une seule poussée.
      • Intéressant la face et les extrémités

( paume et plante des pieds).

traitements
traitements
  • Prophylactique post exposition :
    • Dans les trois jours.
    • Vaccination.
  • Curatif en phase clinique :
    • Cidofovir ( mais en ATU….).
    • Oxacilline et Pristinamycine sur les complications cutanées.
conduite tenir
Conduite à tenir :
  • Ypenser dans un contexte de bio terrorisme !!!
  • Bouclage rapide de la zone pour ne pas perdre de cas (inflation exponentielle).
  • Équipe en tenue NRBC si intervention en attendant l’équipe dédiée nationale.
  • Déclencher le plan variole (mise en place de la procédure de vaccination) en alertant les autorités sanitaires.
conclusion
Conclusion !!!
  • Il y a des toxiques biologiques très contagieux et sans traitement connus (SRAS…) pour lesquels nos seules armes sont :
    • La rapidité diagnostique et
    • La rapidité de l’isolement.
  • Il y en a des très contagieux mais pour lesquels un traitement prophylactique existe (variole) :
    • Rapidité diagnostique et
    • Rapidité de la vaccination, (isolement uniquement si phase clinique éruptive).
  • Enfin d’autres qui ne sont pas contagieux et pour lesquels un traitement existe (charbon) :
    • Rapidité diagnostique
    • Pas d’isolement
    • Antibiothérapie précoce.
annexes
Annexes

Variole

Charbon

Peste

Tularémie

FHV

Toxines