FORMATION NRBC

1. FORMATIONNRBC MODULE BIOLOGIQUE Dr Legrand / Dr Delbeke / Dr Cholet SAMU 83/ Laboratoire biologie CHITS

2. Les différentes formes de risques biologiques: • Les mutations spontanées de germes et virus connus : sras, grippe aviaire…. • Les recombinaisons de virus humains et animaux : grippe et grippe aviaire…. • La réactivation puis la dissémination de souches connues hautement pathogènes : Ebola, peste, ….. • Accident de laboratoire avec dissémination.

3. Enfin le bio terrorisme : • Utilisation de souches de cultures classiques : variole ….. • Utilisation de souches génétiquement manipulées : peu connues et dont les traitements et vaccins ne sont pas encore élaborés.

5. Histoire et généralités: • Empiriquement, les maladies infectieuses ont été utilisées dans le cadre des conflits pour limiter les capacités d'action de l'adversaire. Les épidémies ont également été de tout temps les compagnes des armées avec des effets très importants sur les capacités opérationnelles. La notion de recours délibéré à grande échelle des maladies infectieuses remonte au début du XIème siècle. L'amélioration des techniques a permis l'émergence d'un risque biologique agressif. Les preuves du développement de telles armes par divers états sont toujours difficiles à obtenir, du fait du caractère dual des techniques employées. Très souvent, ces preuves sont obtenues par inspection après dénonciation de ces activités.

6. Les méthodes employées pour se protéger contre ces agents comprennent des méthodes médicales et non médicales qui doivent être conçues en parallèle et harmonisées. Trois domaines de contre mesures se dégagent :♦ le diagnostic et la détection,♦ la protection et la prophylaxie,♦ le traitement et la restauration de capacité opérationnelle. Le diagnostic et la détection reposent sur deux méthodes complémentaires : la surveillance épidémiologique couplée au renseignement médical et les techniques de microbiologie pour la détection de la circulation d'un agent biologique. La protection repose sur des mesures physiques (enceintes protégées, tenues de protection et masques) et la prophylaxie sur des méthodes médicamenteuses ou immunologiques. Le traitement repose sur une prise en charge médicale d'une population importante de sujets contaminés ou malades. Il impose le pré positionnement de moyens médicaux et l'existence d'une chaîne logistique importante. L'ensemble des moyens médicaux et non médicaux de prise en charge de la menace biologique doivent être intégrés pour travailler efficacement et en harmonie.

7. Particularités du risque biologique : • Pas ou peu de besoin de décontamination. • Initialement peu de victimes, mais croissance exponentielle ensuite (contagiosité, moyens de transport planétaire….). • Nécessité de détection précoce, prise en charge par une équipe protégée ou vaccinée. • Regroupement des malades dans des structures d’isolement ad’hoc ( sas, ventilation, personnel….).

8. Critères d’alerte • Microbiologiques : • Agent connu comme militarisable. • Résistance anormale aux antimicrobiens. • Un seul clone mis en évidence en laboratoire. • Cliniques : • Expression clinique monomorphe et évocatrice ( pulmonaire, cutanée ++). • Virulence et létalité accrue par rapport à la maladie naturelle. • Épidémie hors saison. • Incubation courte. • Foyer initial géographique avant dissémination.

9. CLASSIFICATION : • Les agents se répartissent en bactéries, virus et toxines, mais la classification est basée sur la dangerosité clinique. • CDC « A »: dissémination facile, mortalité élevée, panique et perturbation sociale +++ ♦ Contagieuses :  Peste : Yersinia pestis.  Variole : orthopoxvirus.  Ebola et fièvres hémorragiques : filovirus.  SRAS. ♦ Non contagieuses  Botulisme : toxines de Clostridium botulinum.  Charbon : bacillus anthracis.  Tularémie : Francisella tularensis.

10. CDC «  B » : dissémination moins facile et morbimortalité modérée. • Brucellose : brucella. • Cholera : vibrion cholérique. • Entérotoxines de staph. Auréus (SEB). • Ricine. • Encéphalite équine : alpha virus. • Coxielles et rickettsioses.

11. CDC « C » : pathogènes émergents utilisables mais avec risque limité dans le cadre du bio terrorisme. • Hanta virus. • Fièvres hémorragiques à tiques. • Encéphalites à tiques.

12. Propagation et risque : • Aérosol : suspension de particules de Pfluge. • Biologique : par contact avec les liquides biologiques des patients. • Entérique : matières fécales. • Vectoriel : tiques, moustiques….

13. Plan biotox : • Décliné dès la suspicion d’émergence d’un bio toxique. • Niveau national ( ministère), zonal et départemental. • grâce au site d’alerte de l’ Institut National de Veille Sanitaire ( INVS) : critères d’alertes. • réseau de laboratoires pour confirmation diagnostique ( P3 zonaux et 1 P4 à Lyon). • Fiche réflexe éditées par la Direction générale de la Santé ( DGS).

14. Principes : • Alerte. • Diagnostique. • Prise en charge , isolement et regroupement sur site de référence ZONAL ( infectiologie AP - HM et SAMU 13 pour notre zone) • Équipe nationale vaccinée ( variole).

15. Dispositif sur place :

16. Prise en charge de la population sur zone :

17. Cellule de crise :

18. Rôle : • Envisager toutes les étiologies. • Recueillir et enregistrer tous les cas. • Modéliser la progression de l’épidémie : • Courbes en fonction du temps (incubation, plateau…). • Cartes en fonction des lieux, des transports….. • Taux en fonction de la densité de population….

19. Confirmation diagnostique • Précoce : • Écouvillon nasal si aérosols…. • Prélèvements cutanés si contact…. • Sérum (tube sec). • Stade clinique : • Sang complet (hépariné +citraté). • Sérum (tube sec). • Hémocultures. • Plus en fonction des symptômes : écouvillonnage de lésions cutanées, crachats, gorge, PL…..

20. transport des prélèvements • Sécurité des préleveurs : • Personnel entraîné et identifié. • Protection physique. • Vaccination si variole. • Matériels de sécurité et élimination des déchets. • Sécurité au niveau des prélèvements : • Triple emballage. • Identification précise. • Transport 2-8 °, traçabilité. • Circuit pré-identifié vers laboratoire de référence.

21. transport des prélèvements

22. Prise en charge sur le terrain • Triage :gestes d’urgence vitale (rares). • Décontamination standard : déshabillage/savon/douche ( élimine 99,99%). • Mesures d’isolement :rappelons que seuls les FHV (ébolas….), la variole et la peste présentent un risque de contagion interhumaine. • Respiratoire (masque). • Cutané (tenue de bloc) • Dans un lieu géographique unique zonal pré-identifié.

23. Triage clinique : • Syndrome infectieux grave + respiratoire : • Charbon (stridor++, élargissement médiastinal à la Radio). • Tularémie (foyer pneumonique à la radio). • Peste (hémoptysies, infiltrats à la radio). • Brucellose (allure grippale + manifestations articulaires). • Ricine (OAP et atteinte hépato-digestive). • SRAS (toux + dyspnée fébrile, zone à risque….). • Neurologique : • Botulisme (apyrétique, ptôsis, paralysie respiratoire). • Peste, charbon, brucellose = fébriles.

24. □ Manifestations cutanéo-muqueuses : ●Rash : rickettsioses, fièvres hémorragiques, tularémie, variole au début. ● Éruption vésiculeuse : variole (une seule vague, surtout visage, extrémités et énanthème muqueux). ● Purpura : fièvres hémorragiques virales, méningites. □ Symptômes digestifs : ●Peste et entérotox.B staphylococcique (diarrhée + vomissements + fièvre). ● Choléra (diarrhée hydrique majeure). ● Ricine et FHV (diarrhée hémorragique).

25. Traitements utilisables : • Les vaccins : • Variole : vaccination jusqu’à trois jours après exposition, des sujets contacts si un cas, de la population si épidémie déclarée. • Les antibiotiques : • Fluoroquinolones et Cyclines actives sur pratiquement toutes les bactéries (brucellose, charbon, choléra, peste, rickettsioses…). • Les antiviraux : • Cidofovir en ATU pour la variole, Ribavirine en ATU également pour les Fièvres hémorragiques virales et les complications vaccinales de la variole.

26. Recherche et développement : • Nouveau vaccin pour la variole. • Vaccin pour le charbon. • Anticorps (Fab) anti-botulinisme.

27. Cas clinique 1

28. Histoire de la maladie • Homme 45 ans • Retour de chine pour voyage d’affaire il y a 5 jours. • Fièvre, toux dyspnée rapidement évolutive. • Habite avec sa femme et deux adolescents dans une maison de village du haut var.

29. Votre diagnostic • Suspicion de pneumopathie atypique. • Si période endémique suspicion de Syndrome Respiratoire Aigu Sévère.

30. Vous êtes régulateur SAMU : premières actions • Conseiller l’isolement dans la maison. • Avertir SAMU et infectiologie de référence zonale ( pour nous Marseille) pour confirmation téléphonique de la probabilité du cas présent. • Mise en alerte des tutelles : DDASS, InVS. • Organiser le transfert par le SAMU de référence vers le service d’infectiologie receveur zonal. • Organiser l’isolement à domicile des cas contacts (10 jours en attente du diagnostic : minimum 2/3j par PCR sur 2 prélèvements).

31. Modalités du transport : • Véhicule et personnel dédiés pré-identifié. • Protection intérieur du véhicule par cellophane. • Matériel à usage unique. • Personnel en tenue de bloc doublée, gants, sur chaussures et masque de protection étanche type FFP2 au minimum avec visière. • Malade avec masque chirurgical et tenue de bloc usage unique. • Vers service receveur réfèrent : CHU zonal de référence uniquement (hôpital nord Marseille )

32. Modalités d’hospitalisation • En chambre seule d’isolement : pression négative, pas de climatisation. • Malade garde son masque . • Limitation des déplacements au maximum. • Pas de visites. • Personnel en tenue : sur chaussures, tenue de bloc usage unique, gants + 2° paires si gestes sur le malade, masque respiratoire FFP2… • Élimination des déchets par la filière DASRI (déchets d’activité de soins à risque infectieux).

33. Modalités de traitement • Aucun traitement spécifique….. • Prise en charge symptomatique : support cardio - ventilatoire.

34. SRAS : ce qu’il faut en retenir!! • Maladie émergente mal connue. • Hautement contagieuse. • Pas de traitement spécifique. • Importance de l’isolement géographique des malades dès la suspicion (régulation 15) : • Via un transport sécurisé par l’équipe et le véhicule dédié du SAMU de référence zonale vers le service d’infectiologie désigné. • Des contacts à domicile (10 jours) en attendant une symptomatologie ou une confirmation diagnostique. • Déclaration d’alerte précoce aux instances.

35. Cas clinique N°2

36. Histoire de la maladie • Postier appelant pour aérosol de poudre à l’ouverture d’un colis dans une pièce de tri postal climatisée avec 8 personnes dedans. • Aucun symptôme. • Origine du paquet Afghanistan.

37. Votre diagnostic : • Risque de charbon (anthrax en anglais). • Attention contamination par aérosol donc risque de forme pulmonaire de charbon la plus grave.

38. Vous êtes régulateur du SAMU vos premières mesures: • Inciter le personnel présent dans la pièce : • A emballer le colis suspect dans un plastique étanche. • Fermer la pièce. • Couper les climatisations et ventilations. • Rester dans la pièce et se laver les mains au savon. • Informer les organismes de veille sanitaire : • DDASS. • InVS. • Organiser le transport (simple) après douche et habillage tenue de bloc (non contagieux sauf pour les spores sur la peau et les vêtements après aérosol) vers le SAU pour surveillance et prélèvements.

39. Vous êtes de garde à l’In VS : quelles sont vos axes de préoccupation ? • Définir le cas. • Vérifier l’envoi de la souche au centre national. • Rechercher d’autres cas ou contacts humains. • Faire des prélèvements environnementaux sur place. • Obtenir la confirmation biologique. • Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie : Fluoroquinolone per os pendant 8 semaines pour les sujets exposés. • Procéder à la désinfection du local par une entreprise agrée.

40. Vous recevez le malade aux urgences : précautions et actions ? • Précautions : le charbon ne se transmet que par ses spores, seuls les spores restantes de l’aérosols sont donc dangereuses : si pas encore réalisée : décontamination de surface par douche et savonnage puis habillage tenue de bloc, pas de masque. • Actions : • Vérifier que la déclaration de cas probable est faite. • Mise en route du traitement : Ciflox IV puis relais oral avant les premiers signes cliniques.

41. Prélèvements : • Sont fait dans le service receveur (urgences ou service d’hospitalisation si diagnostic évoqué dans un deuxième temps). • Par le personnel paramédical. • Sont conditionnés dans un triple emballage fourni par le laboratoire de l’hôpital. • Sont envoyés par un transporteur agrée sur le laboratoire de référence zonal ( Marseille pour nous, plus laboratoire national uniquement pour les suspicions de charbon). • Idem pour les prélèvements complémentaires qui seront fait en fonction de la clinique et des demandes spécifiques du laboratoire (milieu de culture, tubes particuliers…..). • Renseignements complémentaires sur les fiches du laboratoire, du Samu ou sur le site Internet de l’AFSSAPS.

42. Le CHARBON en bref!! • Gravité due à la toxine charbonneuse (lésions d’œdème, nécrose et hémorragie). • Forme sporulée très persistante. • Expression clinique sous 3 formes : • majoritairement cutanée dans la forme habituelle (transmission par carcasse d’ovin sur plaie cutanée), sans gravité clinique: lésion pustuleuse nécrotique. • Rarement digestive par ingestion d’animaux contaminés : vomissements et diarrhée sanglante fébrile, peu dangereuse. • Accidentellement pulmonaire (aérosol terroriste) mais alors gravissime dans son évolution : mortalité 80% si retard de traitement.

43. Pas de transmission interhumaine. • Incubation très variable de 1 jour à 8 semaines !!! • Diagnostic facile : gram, IF, culture (et ATB gramme). • Traitement efficace simple si débuté avant les premiers signes cliniques : Fluoroquinolone 500 mg 2 fois/j (enfant : 30 mg/kg) d’abord IV puis per os 1 semaine et relais Amoxicilline 8 semaines. • L’on traite donc tous les sujets potentiellement contaminés. • Il n’existe pas de vaccin.

46. Cas clinique N°3

47. Cas concret • Un avion largue un aérosol sans odeur au dessus d’un stade où se déroule une rencontre de football avec 100 spectateurs. • Après un moment de panique, voyant que personne ne présente aucun symptôme, une moitié des spectateurs rentrent chez eux tandis que l’autre reste sur place sur les conseils du médecin régulateur du SAMU joint par téléphone.

48. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? • En l’absence de symptomatologie initiale rapide on peut raisonnablement éliminer tous les agents chimiques, et probablement radiologique (épandage en aérosol peu propice). • Un agent biologique reste le plus probable.

49. Une revendication fait état d’un attentat à la variole,quels sont les risques immédiats pour la population?

50. Contamination pulmonaire par l’aérosol des spectateurs et joueurs. • Dissémination dans la population alentour si pas d’isolement des spectateurs (contagiosité après 1 semaine d’incubation), avec effet dramatique d’explosion du nombres de cas (1 malade en contamine 10 en moyenne pour la variole).