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Échanges plasmatiques en réanimation: indications

Échanges plasmatiques en réanimation: indications. DESC Réanimation Juin 2004 - Nice Laure Thibault. Introduction. 1ère utilisation en 1952 dans le traitement du syndrome d’hyperviscosité (Adams), plus largement depuis les années 70.

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Échanges plasmatiques en réanimation: indications

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  1. Échanges plasmatiques en réanimation: indications DESC Réanimation Juin 2004 - Nice Laure Thibault

  2. Introduction • 1ère utilisation en 1952 dans le traitement du syndrome d’hyperviscosité (Adams), plus largement depuis les années 70. • Efficacité souvent controversée. Notion de traitement de sauvetage. • Disparité d’utilisation entre les pays. • Plus grande accessibilité de la technique en réanimation depuis l’apparition de la technique de filtration.

  3. Définition & techniques • Technique d’épuration extra-corporelle de substances de large poids moléculaire (>15 000 Da) • Notion de volume plasmatique: 0,07.pds.(1-Ht) • Conditions nécessaires à l’efficacité du traitement: Forte répartition Longue ½ vie intra-vasculaire production stoppée

  4. Définition & techniques • Techniques disponibles: • Soluté de remplacement: • PFC:pas de déplétion en facteurs de la coag. Ou Ig • Albumine • Mélanges Albumine-cristalloïdes:coût,hyperviscosité centrifugation filtration Adsorption En cascade

  5. Indications générales • Guidelines: American Medical Association, JAMA 1985;253-819 American Association of Blood Banks et American Society for Apheresis : 4 catégories • 1: 1ère ligne ou adjuvant. Essais contrôlés • 2: Accepté comme ttt de support • 3: Résultats contradictoires. En dernier ressort. • 4: Pas efficace Smith JW, Transfusion 2003;43:820

  6. Indications en réanimation • Goodpasture:Efficace en association avec l’immunosuppression: 8 EP+CT+CPH/ 9 CT + CPH 2/8 HD / 6/9 HD Johnson, Baltimore Medicine 1985;64:219-27 surtout si créat < 600mmol/l. • GNRP pauci-immunes:Semble intéressant pour ceux qui nécessitent la dialyse à la prise en charge. Pusey CD, Kidney Int 1991;40: 757-63 Levy JB, J of Nephrol 1997; 10(1):7-13

  7. Indications en réanimation • Myasthénie: (auto Ac anti R. de l’acetyl-choline) Amélioration spectaculaire rapportée depuis 20 ans.Pas d’essai randomisé contrôlé satisfaisant. Gajdos P, Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002275 • PTT:familiale ou sporadique.EP>perfusion PFC. Baker KR, Curr Opin Pediatr 2000;12:23-8

  8. Indications en réanimation • Sepsis: • Rationnel: Présence de toxines bactériennes, cytokines,débris cellulaires, myoglobine -> lésions vasculaires et hyperperméabilité -> CIVD et SDMV. • Endotoxines et Il6 Stegmayr, Blood Purif 1996;14:94-101 • TNF a Gardlund, J Inf Dis1995;172:296-301 • Endotoxines, TNF, prostaglandines McClelland, Intensive Care Med1990;16:100-3

  9. Indications en réanimation • Etudes non randomisées:

  10. Indications en réanimation • Etudes randomisées: • 106 patients: 1 séance dans les 6h +/- 1 autre. 1,8l, ½ PFC ½ Alb. Apache 3 plus bas à 24è heure Nécéssité de traiter 4,9 patients Baisse du risque absolu de mortalité de 20,5% MAIS: Hétérogénéité des sites de sepsis et gp contrôle +vieux ! Busund, ICM 2002;28:1434-9 • 30 patients: en continu 2 vol plasmatiques/4-6h puis 3 vol/28-30h. ½ PFC ½ Alb+cristalloïdes. Mortalité: 50% - 57% (ns) Reeves, CCM1999;27(10):2096-2104

  11. Indications en réanimation • Intoxications médicamenteuses: Forte liaison protidique Faible vol. de distribution Tps de clairance hépatique et rénal long Ex: AAS • Pancréatite aigüe • Hypertriglicéridémie. Pas d’études contrôlées. Samtleben W, therap Aph 2001;5(5):351-7 • Aigüe nécrosantes. HF+EP>HF Tishkov,Anesteziol Reanimatol2002;(2):66-70Abstract

  12. Indications en réanimation • Insuffisance hépato-cellulaire fulminante en attente de greffe. • Autres: Guillain Barre, sd d’hyperviscosité, SAPL…

  13. Conclusion • Semble intéressant dans un certain nombre de pathologies. !MAIS ! • Petit nombre de malades • Pas de concensus pour durée des ttt, modalités (centrifugation, filtration, produit de remplacement), thérapeutiques annexes… • Pas de variables identifiées prédictives de succès. • Intérêt d’études multicentriques…

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