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Septiembre, 2002

Dirección General de Administración de Prestaciones Médicas. Paquete de Beneficios del SPS. Septiembre, 2002. Estabilidad Financiera del Seguro. $. $. Beneficios. Contribuciones Subsidios. Grupos de servicios. 1. SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA.

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Septiembre, 2002

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  1. Dirección General de Administración de Prestaciones Médicas Paquete de Beneficios del SPS Septiembre, 2002

  2. Estabilidad Financiera del Seguro $ $ Beneficios Contribuciones Subsidios

  3. Grupos de servicios 1. SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA 2. SERVICIOS DE CONSEJERIA MEDICA, PSICOLÓGICA, DIETA Y EJERCICIO 3. SERVICIOS DE MEDICINA FAMILIAR Y ESPECIALIDADES 4. SERVICIOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA 5. SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA 6. ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y RECIEN NACIDO 7. SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA 8. SERVICIOS DE HOSPITALIZACION 9. SERVICIOS DE URGENCIAS 10. SERVICIOS QUIRUGICOS Catálogo de beneficios médicos • Comprende la mayoría de intervenciones que se realizan en los centros de salud y hospitales generales. • El paquete de intervenciones se integra por 105 acciones clasificadas en 10 grupos de servicios. • Se incluyen algunas intervenciones catastróficas.

  4. Cálculo de costos para las intervenciones del Seguro Popular Costos Fijos Costos Variables Sueldos y uniformes Servicios Costos de capital anualizado* Laboratorio, Rayos X, Imagenologia Medicamentos y materiales de curación • Médico • Administrativo • Otros • Intendencia • Farmacia • Trabajadores sociales, etc. • Luz • Agua • Mantenimiento • Gas, etc • Mobiliario* • Equipo* • Instrumental* • Terreno • Infraestructura* Costos de las Intervenciones en Salud << Costos Fijos Costos Variables

  5. COSTO ANUAL COMPONENTES DEL CLINICA DE 1 CLINICA DE 5 CLINICA DE 10 CARGA PORCENTUAL COSTO NÚCLEO NÚCLEO NÚCLEO Personal $ 320,046 $ 2,194,974 $ 4,797,232 59.51% Infraestructura $ 167,597 $ 843,552 $ 1,648,521 21.65% Equipo $ 70,565 $ 288,203 $ 666,973 8.35% Servicios $ 48,805 $ 207,290 $ 402,423 5.36% Mobiliario $ 25,673 $ 108,078 $ 238,247 3.03% Instrumental $ 13,481 $ 50,962 $ 108,273 1.41% Ropería $ 8,096 $ 25,599 $ 52,130 0.70% Total $ 654,262 $ 3,718,658 $ 7,913,799 100% Infraestructura 21.65% Personal 59.51% Equipo 8.35% Servicios 5.36% Mobiliario Ropería Instrumental 3.03% 0.70% 1.41% COMPONENTES DEL COSTO FIJO

  6. Hospitalización Recuperación PREPARACIÓN PARTO ATN. POST PARTO Sala expulsión Sala de labor Consultas de control PARTO 5 ACCIONES EN TOTAL

  7. BENEFICIOS MEDICOS PLANES

  8. SEGURO POPULAR DE SALUD Catalogo de Beneficios Médico 120 105 15 27 78 38 40 40 Gastos Mayores Plan Universal Plan Familiar Plan Integral Plan Esencial

  9. Canasta Básica CNS 125 Concordancia 90% Seguro Popular 301 Concordancia 95% Estados 120 Lista de Medicamentos

  10. COSTO PER CAPITA POR CONGLOMERADO DE SERVICIOS CLINICOS PLAN INTEGRAL (105 INTERVENCIONES) Costo variable Costo variable Costo total CONGLOMERADOS Costo fijo total per capita per capita Medicamentos Laboratorio Otros Inmunizaciones $ 47.32 $ 12.74 $ - $ 5.23 $ 17.97 $ 65.30 Detección y prevención $ 101.71 $ 0.68 $ 76.20 $ 2.93 $ 79.81 $ 181.52 Servicios de consejería medica, $ 121.42 $ 24.18 $ 66.22 $ 1.74 $ 92.14 $ 213.56 psicologica, dieta y ejercicio Medicina familiar $ 90.15 $ 124.79 $ 28.03 $ 5.09 $ 157.91 $ 248.06 Servicios de salud mental comunitaria $ 40.57 $ 55.86 $ 9.64 $ 0.28 $ 65.78 $ 106.35 Servicios de salud reproductiva $ 18.47 $ 12.57 $ 2.85 $ 1.00 $ 16.42 $ 34.88 Unidad básica de rehabilitación $ 4.29 $ 0.08 $ 0.05 $ 0.24 $ 0.38 $ 4.67 Servicios de odontología $ 30.09 $ 2.65 $ 0.98 $ 2.60 $ 6.24 $ 36.33 Atención del embarazo, parto y recien $ 217.83 $ 13.48 $ 49.74 $ 61.96 $ 125.18 $ 343.01 nacido Servicios de urgencias médicas $ 57.59 $ 13.42 $ 5.21 $ 11.46 $ 30.09 $ 87.68 Atencion de hospitalización $ 28.83 $ 15.90 $ 6.81 $ 6.55 $ 29.27 $ 58.10 Servicios de urgencias quirúrgicas $ 35.99 $ 2.08 $ 3.01 $ 3.27 $ 8.36 $ 44.35 Servicios quirúrgicos $ 20.62 $ 1.10 $ 3.51 $ 3.08 $ 7.70 $ 28.32 Total $ 814.89 $ 279.54 $ 252.26 $ 105.43 $ 637.24 $ 1,452.12 Porcentaje 56.1% 19.3% 17.4% 7.3% 100.0%

  11. Costo Per-Capita

  12. Bases Operativas del SPS • 1. Flujo de Recursos a los Estados • 2. Modelo de Atención • 3. Pago a Proveedores • 4. Fondo de Gastos Catastróficos

  13. Aportaciones Familiares Subsidio Federal • FONDO • de Gastos • Catastróficos 10% Flujo de recursos por afiliación Recursos Adicionales FASSAM PAC Cruzada Vamos Juntos 1 Médicina Ambulatoria 40% 2 Medicamentos 20% OPD Gastos de Administración y operación Infraestructura Equipamiento Personal Capacitación Mobiliario Mantenimiento Unif. y blancos 3 Laboratorio e Imagén 5% 1 40% 100% 2 20% 4 Servicios de Hospital 20% 3 5% 4 20% 5 5% • 5 • FONDOS • Estatal 1% • Pro-Salud 1% • Contingencias 3%

  14. Coordinación Estatal Pago a proveedores Consulta de Médicina Familia 23.10% Capitación Proveedores Medicamentos 17.5% Centros de Salud Contratos Laboratorio e Imagén 6.5% Consulta de Especialidad 11.1% Hospitales Ancla Subsidio a la oferta 29% Tarifas23.9% Servicios de Hospital 12.76%

  15. Pago a Proveedores -Capitación- • Un nucleo basico que atiende a 350 familias cuenta con 1,610 afiliados • Un per-capita de $21.00, le genera $33,810 al mes • Un nucleo basico que atiende a 500 familias cuenta con 2,300 afiliados • Un per-capita de $21.00, le genera $48,300 al mes • Un programa de incentivos de $6.00 al mes puede representar una diferencia marginal de: • $9,660 para 350 familias • $13,800 para 500 familias.

  16. Pago a proveedores

  17. Distribución de Costos

  18. Pago a proveedores Combinación de Subsidios Costo de la Operación Cesárea SUBSIDIO DEMANDA Medicamentos Mat. e insumos Diagnóstico $1,953.75 COSTO VARIABLE (25.4%) Salarios Infraestructura Equipo Mobiliario Mantenimiento SUBSIDIO OFERTA $5,749.96 COSTO FIJO (74.6%) Total $7,704

  19. Pago a Proveedores -Tarifas- Algunos ejemplos de tarifas subsidiadas • Estabilización en urgencias $1,919.00 • Atención del Parto $1,362.00 • Operación Cesarea $2,191.00 • Hernioplastía inguíinal $2,385.00 • Colesistectomía $2,987.00 • Histerectomía $2,781.00 • Abdomen agudo $5,443.00 $1,494.00

  20. Pago a proveedores SSA Compensación Otras entidades federativas Seguro Popular de Salud Portabilidad Farmacias y Laboratorios Gestión por Contrato Acuerdos de coordinación (Reglas de operación) Acuerdos de Gestión Sector público Subrogación Sector público Sector no público Seguridad Social AG AG AG AG AG Sector privado Iniciativa social (ONG) SESA’s IMSS ISSSTE AG AG Red de servicios

  21. Fondo de Gastos Catastróficos

  22. Fondo de Gastos Catastróficos • CRITERIOS PARA INCLUIR ENFERMEDADES • Definir enfermedad de alto costo y efecto catastrofico • Familia • Institucional • Alta efectividad para restablecer la salud • Sólo intervenciones reconocidas, no en investigación • Asegurar continuidad de la atención con el CABEME • Embarazo y parto • Detección de cáncer • Complicaciones quirúrgicas • Intervenciones que cubran expectativas de la población en los deciles de ingreso más alto y que ingresen al SPS (aumentar el pool) • Apoyo a Institutos Nacionales en un esquema de compromisos programables más que de resgo en incertidumbre

  23. Estimación del costo de un Fondo de Gastos Catastróficos

  24. - 70 - 52.5 - 35 - 17.5 Crecimiento de un fondo para transplantes de acuerdo al numero de afiliados $ millones Número de Transplantes Fondo para transplantes Individuos afiliados Per capita para el fondo $105.00 por un millón de afiliados = $105 millones Costo por transplante $1.5 millones por 70 transplantes = $105 millones

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