A Regulação em Saúde

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS Curso de Especialização em Regulação em Saúde A Regulação em Saúde Fausto Jaime

2. Fausto Jaime OFICINA 1 A REGULAÇÃO EM SAÚDE

3. Conflito de Interesses • Declaro-me sem conflito de interesses de qualquer tipo ou natureza.

4. As Quatro Crises Simultâneas • Crise de Financiamento • Crise de Regulação • Crise dos Conhecimentos • Crise de Valores Contandriopoulos, 1996.

5. Crise de Financiamento • Argumento Financeiro:  Dívida pública versus PIB. • Argumento Econômico:  Despesa com saúde não gera riqueza. Contandriopoulos, 1996.

6. Crise de Financiamento Sabe-se que, enquanto os governos puderam aumentar impostos ou taxas para financiar o setor da saúde, o aumento dos gastos não os incomodava. O incremento dos gastos em percentual progressivamente maior e sempre a mais do aumento do PIB, sem mais condição de aumento de impostos ou taxas, que atingiram níveis inaceitáveis pelas respectivas sociedades, fez com que essa preocupação aflorasse como prioritária. Do ponto de vista estritamente econômico os gastos com saúde não são considerados investimentos, mas gastos sem retorno, a fundo perdido.

7. A Questão de Financiamento no SUS...

8. Crise de Regulação • A lógica do mercado • A lógica tecnocrática • A lógica profissional • A lógica política Contandriopoulos, 1996.

9. Crise de Regulação • Onde os conflitos afloram. Esta crise deriva do confronto de quatro lógicas que permeiam o sistema de saúde: • A lógica de mercado (produtores, fornecedores distribuidores e usuários como consumidores de um bem de mercado – a saúde), que pressionam e demandam por produtos e serviços de modo contínuo e progressivamente crescente.

10. Crise de Regulação • A lógica profissional,pela qual se dá, por motivos diversos (prestígio, lucro, interesse científico...), a pressão pela incorporação de novas tecnologias muitas das vezes de modo acrítico e sem a devida segurança assegurada técnico-cientificamente (o caso da retirada do mercado do Viox é sintomático dessa falta de garantia que a pressa da incorporação traz). • A lógica profissional tanto pode ser conduzida pelos interesses do mercado (produtores e fornecedores) como conduzir a lógica de mercado (influência dos profissionais da saúde sobre os usuários – na verdade, consumidores de um serviço, o que transforma a saúde em um bem de mercado).

11. Crise de Regulação • A lógica tecnocrática, que tenta imprimir racionalidade ao setor da saúde, defendendo a utilização de critérios de eficácia, eficiência, efetividade e eqüidade à atenção à saúde e aos serviços prestados.

12. Crise de Regulação • A lógica política, que, de forma tecnocrática (atuação do Judiciário, por exemplo) ou de forma partidária (atuação de representantes dos poderes constituídos em prol de seus apadrinhados) forçam a acomodação ou a mudança das políticas públicas legalmente vigentes e também forçam a execução dessas políticas fora dos critérios e parâmetros estabelecidos.

13. Crise dos Conhecimentos • O conceito de saúde. • O desenvolvimento da Ciência Biomédica e da Medicina Científica. • Determinantes para melhoria da saúde: • qualidade do ambiente; • prosperidade geral do país; • serviços procedidos no sistema de saúde. Contandriopoulos, 1996.

14. Crise dos Conhecimentos • Se dá por conta da falência do modelo “do deixar adoecer para tratar” e tratar por um gama de especialistas com profundo saber sobre área específica e pouco abrangente. Também, a considerar que cerca de 80% de todas as tecnologias médicas do mundo são disponíveis a apenas cerca de 20% da população mundial.

15. Crise de Valores • A ética individual e a ética coletiva. • A bioética das escolhas. • Os valores morais:  solidariedade;  equidade;  justiça social;  liberdade. Contandriopoulos, 1996.

16. Crise de Valores • Diz respeito à crise moral que o mundo enfrenta, em que valores éticos, como a Universalidade e a Eqüidade no setor da saúde, vêm sendo questionados em praticamente todos os países. No que diz respeito aos Conselhos de Saúde, há de se combater a noção, quase disseminada no Brasil, de que o Conselho é uma instância pró-forma, que precisa ser manipulado e corrompido pelo grupo dominante para que este tenha todos os seus interesses e objetivos garantidos.

17. O Que Organiza As Sociedades • Lógica • Ética • Etiqueta • Estes pilares suportam a observância às leis e a discricionariedade dos poderes. • O dinheiro, como meio, é invencível na Lógica (que é única), mas pode servir, em seus fins, para o bem ou para o mal e para o bom ou para o mau, dependendo de qual Ética ou Etiqueta se adote ou se quebre.

18. Tranformar a Lógica dos Serviços Oferta Procedimento Para a Lógica da Gestão do Sistema Demanda - Acesso Necessidade Atenção Integral

19. OFERTA DEMANDA NECESSIDADE A Lógica da Oferta de Serviços

20. Cenário • Crescente especialização da assistência médica • Crescente incorporação tecnológica e custos • Compra indiscriminada de serviços • Lógica do prestador de serviço • Modelo Hospitalocêntrico • Modelo Medicocentrado • Informações e Registros Deficientes • Pouca profissionalização da gestão em saúde • Mix Público Privado

21. Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria no SUS • - Tradição dos temas controle, avaliação e auditoria • - Disseminação pelo Ministério da Saúde, a partir da NOAS 01/2002 do conceito de Regulação Assistencial como: • “disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, que “deverá ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsáveis pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem necessários”.

22. Regulação Conceito ampliado: Conjunto de ações sociais mediatas, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos sociais, que facilitam ou limitam os rumos da produção de bens e serviços em determinado setor da economia, incluindo o setor saúde - Compreende a elaboração de, e as próprias regulamentações, quanto as ações que asseguram o cumprimento destas como controle, fiscalização, monitoramento, avaliação e auditoria.

23. Regulação Conceitos restritos: O ato de regulamentar, de elaborar as regras (leis, decretos, portarias, instruções etc.). O conjunto de ações mediatas que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, compreendendo fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos e as centrais de consultas e exames.

24. Regulação Uma das concepções ampliadas de regulação no setor saúde, além da fiscalização e controle, incorpora também como competência sua: a condução política, a análise da situação, o planejamento e a comunicação; Confunde-se, assim, com o conceito de gestão.

25. A Política de Regulação proposta pelo Ministério da Saúde • Incorpora os acúmulos históricos, práticos e teóricos, do “controle, avaliação, auditoria e regulação “ do SUS, com criticas às deficiências. • Critica a regulação existente por sua fragmentação de ações e pela não-preponderância da finalidade pública.

26. A Política de Regulação proposta pelo Ministério da Saúde • Reformula conceitos, discriminando e imbricando as ações de regulação de sistemas de saúde, da produção direta das ações de saúde e do acesso dos usuários aos serviços de saúde. • Toma Regulação como conjunto de ações que facilitam ou limitam a produção de bens e serviços no setor saúde, por meio da regulamentação, controle, fiscalização, monitoramento, auditoria e avaliação .

27. Regulação X Gestão • Regulação, em sentido ampliado, não se confunde com gestão. • A gestão contempla no mínimo a definição da política de saúde e do correspondente projeto tecnoassistencial, implementados por meio do planejamento, financiamento, orçamento, programação, regulação, e dos modelos de atenção, além do desenvolvimento de funções em saúde como gestão do trabalho e educação, informação e informática, ciência e tecnologia, além das funções administrativas e financeiras.

28. Regulação X Gestão • Regulação, em sentido ampliado, não se confunde com gestão. • A gestão regula diretamente quando faz a regulamentação de sua política. • A regulação faz a vigilância do cumprimento destas regulamentações

29. Reformulando conceitos, práticas e finalidades Regulação de Sistemas de Saúde Regulação da Atenção à Saúde Regulação do Acesso à Assistência

30. Regulação de Sistemas de Saúde Comporta ações do: • Gestor federal em Sistemas estaduais, municipais, produtores de bens e serviços em saúde e Sistemas privados vinculado a Saúde Suplementar; • Gestor estadual em Sistemas municipais e produtores de bens e serviços em saúde; • Gestor municipal em produtores de bens e serviços em saúde; e • Autorregulação de cada esfera de gestão.

31. Regulação de Sistemas de Saúde Compreende as ações de: • Regulamentação • Controle de Sistemas • Avaliação de Sistemas • Regulação da Atenção à Saúde • Auditoria de Sistemas • Ouvidoria • Controle Social • Vigilância Sanitária • Ações integradas com outras de Controle Público • Regulação da Saúde Suplementar

32. Regulação da Atenção à Saúde Tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde (consultas, exames, terapias, internações, etc.), portanto, está dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados.

33. Ações da Regulação da Atenção à Saúde Contratação - relações pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de serviços de saúde. Regulação do Acesso à Assistência - conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes. Avaliação da Atenção à Saúde - conjunto de operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilidade, satisfação. Controle Assistencial

34. Ações de Controle Assistencial • Cadastro de estabelecimentos, profissionais e de usuários. • A habilitação de prestadores para prestação de determinados serviços. • A programação físico-orçamentária por estabelecimento. • A autorização das internações e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade.

35. Ações de Controle Assistencial • A supervisão das ações realizadas nos hospitais e ambulatórios. • O monitoramento e revisão das faturas apresentadas pelos prestadores. • O processamento da produção de um determinado período. • O preparo do pagamento aos prestadores.

36. Diretrizes para Desenvolver a Regulação no SUS Articular e integrar as ações da Regulação de Sistemas de Saúde. Articular e integrar as ações da Regulação de Sistemas de Saúde com outras funções de gestão. Implementar e desenvolver a Regulação da Atenção à Saúde.

37. Articular e Integrar as Ações da Regulação de Sistemas de Saúde • Superar o isolamento, a desarticulação, a sobreposição de competências que há entre as diversas instâncias como o “Controle e Avaliação”, a “Auditoria”, e a Vigilância Sanitária que têm executado ações de regulação. • Desenvolver ações de Controle, Auditoria e Avaliação em seu foco em Sistemas de Saúde, completadas por seu foco sobre a produção direta das ações e serviços de saúde.

38. Articular e Integrar as Ações da Regulação de Sistemas de Saúde • Integrar as ações da Vigilância Sanitária em estabelecimentos, serviços, medicamentos, insumos e tecnologias da saúde, com as ações de controle, auditoria e avaliação da atenção à saúde. • Integrar as ações de Vigilância Sanitária, Controle, Auditoria e Avaliação de Sistemas e da Atenção à Saúde, com as ações de Regulação da Saúde Suplementar.

39. Articular e Integrar as Ações da Regulação de Sistemas de Saúde • Utilizar a Ouvidoria e os Conselhos de Saúde, fontes para a atuação do controle, auditoria e avaliação dos sistemas e da atenção à saúde, na detecção de problemas de: acesso, qualidade dos serviços prestados, desperdícios, irregularidades, negligências e omissões.

40. Articular e Integrar as Ações da Regulação de Sistemas de Saúde com outras Funções de Gestão • Planejamento, financiamento, orçamento, programação, descentralização / regionalização; • Implementação da(s) modalidade(s) de atenção; • Gestão do trabalho e educação, informação e informática, ciência e tecnologia; e • Com as funções administrativas e financeiras.

41. Diretrizes para a Regulação da Atenção à Saúde • Desenvolver uma Política de Atenção à Saúde que objetive responder às necessidades dos usuários, facilitando a integração das ações da Atenção Primária à Saúde, centro de comunicação das Redes de Atenção à Saúde, as Ações Programáticas / Estratégicas e a Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar.

42. Diretrizes para a Regulação da Atenção à Saúde Articular e integrar: • As ações de Contratação, Controle, Regulação do Acesso e de Avaliação, assim como a articulação interna das atribuições de cada uma destas ações. • Com outras ações da Regulação de Sistemas e com outras funções da gestão como a Descentralização, Regionalização, Planejamento e Orçamento, Programação, dentre outras.

43. Articular e Integrar as Ações de Contratação, Controle, Regulação Assistencial e Avaliação da Atenção Fazer dos Contratos um pacto de compromissos entre gestores e prestadores, com a devida assunção de responsabilidades entre as partes para desenvolver ações de controle, avaliação e regulação assistencial.

44. Articulação e Integração das Ações de Contratação, Controle, Regulação Assistencial e Avaliação da Atenção • Reformulação do Controle Assistencial • Cadastro dos estabelecimentos e profissionais como subsídio à contratação, à programação da Atenção e à implantação das centrais de regulação. • Realizar autorizações a partir de solicitações padronizadas.

45. Articulação e Integração das Ações de Contratação, Controle, Regulação Assistencial e Avaliação da Atenção • Reformulação do Controle Assistencial • Integrar o processo de solicitação e de autorização à Regulação Assistencial. • Fazer o controle e monitoramento da execução das ações por meio da Supervisão Hospitalar e Ambulatorial.

46. Articulação e Integração das Ações de Contratação, Controle, Regulação Assistencial e Avaliação da Atenção • Desenvolver a Avaliação da Atenção à Saúde de forma sistemática e contínua permitindo: • o melhor planejamento; • o descortinar de problemas para as ações de controle e auditoria assistenciais; • os ajustes na execução; • e a busca de melhorias no acesso, qualidade, humanização, resolubilidade, integralidade das ações.

47. Características atuais da demanda e oferta • Aumento de cobertura (oferta) da atenção primária à saúde. • Inadequação da atenção de média e alta complexidade com demandas artificiais e estrangulamentos de oferta em algumas áreas. • Oferta de serviços pelos prestadores, segundo seus interesses, com excesso de alguns procedimentos e insuficiência de outros.

48. Características atuais da demanda e oferta • Pagamento por procedimentos induz a produção daqueles mais bem remunerados. • Demanda e oferta condicionadas pelo modo restrito de entender o objeto da saúde, pela perda da dimensão humana e de integralidade do cuidado, pelo exercício da clínica de pouca abrangência.

49. Desenvolver a Regulação Assistencial por meio do Complexo Regulador • Estratégia para regular a oferta e a demanda em saúde, de forma a adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais dos usuários. • Busca: Enfrentar a questão da demanda real / demanda artificial, considerando a oferta potencial / oferta existente.

50. Desenvolver a Regulação Assistencial por meio do Complexo Regulador • Por meio da: Articulação e integração de dispositivos como Centrais de Internação, Centrais de Consultas e Exames, Protocolos Assistenciais com outras ações de Regulação como Contratação, Controle Assistencial e Avaliação, assim como com outras funções da gestão como Planejamento, Programação e Regionalização.