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Hemodinâmica das Valvopatias

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Hemodinâmica das Valvopatias. Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc. INSUFICIÊNCIA MITRAL. Cálculo de área valvar. Lei de Torricelli: F = A.V.C. Fórmula de Gorlin:. DFP: Tempo de enchimento diastólico SEP: Tempo de enchimento sistólico HR: Frequência cardíaca. Relação da gravidade com a área.

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hemodin mica das valvopatias

Hemodinâmica das Valvopatias

Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

c lculo de rea valvar
Cálculo de área valvar
  • Lei de Torricelli:
    • F = A.V.C.
  • Fórmula de Gorlin:

DFP: Tempo de enchimento diastólicoSEP: Tempo de enchimento sistólicoHR: Frequência cardíaca

rela o da gravidade com a rea
Relação da gravidade com a área
  • Área valvar mitral normal  4-6 cm2
  • - Estenose mitral leve  1,5 – 2,5 cm2
  •  Grad. Pressão médio = 5-10mmHg
  • - Estenose mitral moderada  1,0 -1,5 cm2
  •  Grad. Pressão médio = 10-15mmHg
  • - Estenose mitral severa  < 1,0 cm2
  •  Grad. Pressão médio > 15mmHg
c lculo de reas
Cálculo de áreas

Paciente sem valvopatia

c lculo da rea mitral
Cálculo da área mitral
  • Aplicação prática:
    • Duplicando-se o débito, quadruplica-se o gradiente;
    • Aumentos significativos do gradiente com taquicardia.
altera es na curva da press o de oclus o da art ria pulmonar poap trio esquerdo
Alterações na curva da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) = átrio esquerdo
  • POAP > PD2-VE
  • Curvas de pressão no VE e Aorta não se alteram
  • Onda a elevada:
    • Estenose mitral;
    • Assincronia A-V (em canhão): contração

com válvula fechada (BAVT, MP, Exta-sístole)

c lculo do gradiente mitral
Cálculo do gradiente mitral
  • Cálculo feito na diástole:
    • Curva: VE x PCP (AE)
  • Gradiente médio:
    • Área sobre a curva.
slide10

ESTENOSE MITRAL

RX DE TÓRAX-perfil: Esofagograma

slide11

Escore ecocardiográfico de Wilkins e Block

Avaliação Anatômica da V. Mitral

  • ESPESSAMENTO
  • Próximo do normal
  • 2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm)
  • De todo o folheto ( 5 - 8mm)
  • Grande espessamento (> 8mm)
  • MOBILIDADE
  • Restrição só das extremidades
  • 2. Redução até a base
  • Somente a base se movimenta
  • Mínimo movimento
  • SUBVALVAR
  • Mínimo espessamento
  • 2. Até 1/3 comp. da cordoalha
  • Até 1/3 distal da cordoalha
  • Espessamento e encurtamento
  • até músculo papilar
  • CALCIFICAÇÃO
  • Brilho focal
  • 2. Áreas de brilho nas margens
  • Extensão as porções médias
  • Todo o folheto envolvido
slide13

HISTÓRIA NATURAL

(sem tratamento)

  • Sobrevida:
    • Classe funcional I = 80% em 10 anos
    • 60 % mantém-se estáveis por diversos anos
    • Classe funcional IV = 15% em 5 anos
    • HP grave = < 3 anos
slide14

TRATAMENTO

  • Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES
  • Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.
  • Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia.
  • Pacientes com estenose leve .

CLASSE

II b

II b

III

slide15

TRATAMENTO

  • Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea
  • INDICAÇÕES
  • Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave.
  • Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave.
  • Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.

CLASSE

I

II a

II a

slide16

ESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:

VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO

- Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2,

escore de Block < 8, ausência de tromboatrial e

ausência de insuficiência mitral grave ).

-- Sucessoprimário > 90%, complicações < 2% e

taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos.

Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%.

Resultadossemelhantesaos da comissurotomia mitral aberta

slide17

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Técnicas

As técnicas usualmente empregadas são anterógradas,isto é ,o acesso à valvula mitral

faz-se a partir do atrio esquerdo,requerendo portanto, um cateterismo transeptal

I- Técnica de Inoue (1984)

É a de realização mais simples , rápida e segura, permitindo dilatações

progressivas,com maior estabilidade do balão.Custo mais alto

II- Técnica do duplo balão (1985)

Uso de dois guias independentes;muito trabalhosa, > complicações potenciais.

Hoje abandonada

III- Técnica com sistema Multi-track (1995)

É uma técnica de duplo balão com apenas um guia,substituiu a anterior,

sendo mais simples. “Single shot”.Custo médio

IV- Técnica do comissurótomo metálico (1995)

Trabalhosa > riscos potenciais.Custo mais baixo pelo reuso de materiais

slide18

Valvuloplastia Mitral Percutânea

-técnica com sistema Multi-track

  • Transeptal anterógrada
  • Passagem fluxo dirigida
  • Guia único em VE
  • Dilatador septal próprio
  • Balão multi-track
  • Balão troca rápida
  • Insuflação manual si-
  • multânea
slide19

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Técnica do

Duplo balão

(guias individuais)

slide20

Balão de Inoue

Propriedade de autoposicionamento

1

2

3

slide21

Técnica de Inoue

Passo a passo- incrementos de 2mm

- queda progressiva do gradiente

- aparecimento de insuficiência

48a Fem Predilatação

G=21mmHg AVM=0,7cm2

24mm

26mm

28mm

G=13mmHg

AVM=1,2cm2

G=10mmHg

AVM=1,6cm2

G=4mmHg

AVM=2,1cm2

slide22

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Escore de Block

0

8

12

16

  • benéfica
  • > unicomissural
  • menos previsíveis
  • alternativa é prótese
  • piores resultados
  • mais complicações
  • efeitos menos duradouros
  • indicações “reservadas”
  • melhores resultados
  • > abertura bicomissural
  • excelente evolução tardia
  • superior a cirurgia

Candidatos aceitáveis

Não candidatos

Candidatos ideais

slide23

Palacios I - Circulation 1987

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Melhores resultados com anatomia mais favorável

Resultado Imediato: áreas(cm2) obtidas por escore

AVM cm2

Escore

(n = 35)

(n = 39)

(n = 24)

(n = 28)

(n = 21)

(n = 13)

(n = 48)

(n = 9)

(n = 20)

slide24

CalcificacaoComissural x escore de Block

Valor Preditivo da Calcificação Comissural

n = 149 seguimento – 36 meses

Livre de Eventos

Cálcio Comissural

ausente 82%

presente 32%

P=0,001

Escore ECO

< 8 75%

> 8 64%

P=0,07

Cannon C. R. – JACC - 1997

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Valvuloplastia Mitral Percutânea

EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE AS TÉCNICAS?

slide26

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Hamasaki,N et al. CCI 2000;49:284-288

Seguimento clínico de 10 anos

%sobrevida/eventos

tempo em anos

slide27

Estudos randomizados comparando valvuloplastia mitral

percutânea e cirurgia a céu aberto ou fechado

AVM ( cm2 )

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Valvuloplastia Mitral Percutânea

SELEÇÃO DE PACIENTES

  • Presença de sintomas
  • Morfologia adequada da válvula
  • -avaliação ecocardiográfica (escore)
  • -calcificação à radioscopia
  • Ausência de trombos em AE por ETE
  • Insuficiência mitral < ++/4
  • Ausência de lesões associadas (aórticas/coro-
  • nárias) com indicação cirúrgica
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Valvuloplastia Mitral Percutânea

CONTRAINDICAÇÕES

  • Insuficiência mitral> + +/ 4
  • Escore > 12
  • Calcificação exuberante à fluoroscpia
  • Trombo em AE (relativa)*
  • Lesões associadas c/ indicação cirúrgica
  • Ausência de fusão das comissuras
  • Gestantes antes da 20a semana(relativa)**
  • Atrio D gigante c/ IT severa (relativa)***
  • Deformidade torácica (relativa)***
  • * anticoagulação por 3 meses e repetir ETE
  • ** organogênese incompleta
  • *** monitorização ETE pode ajudar
slide30

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Complicações

  • Mortalidade ----------------------- 0 a 3%
  • Hemopericárdio-------------------- 0,5 a 12%
  • Embolismo------------------------- 0,5 a 5%
  • Cirurgia emergência--------------- < 1%
  • CIA pequena----------------------- 40 a 60%
  • Insuficiência mitral severa------- 2 a 10%

Vahanian & Palacios Circulation 2004;109:1572-1579

insufici ncia mitral severa complicando vmp hipotens o taquicardia ventriculariza o da curva de ae
Insuficiência mitral severa complicando VMPHipotensão + taquicardia + ventricularização da curva de AE

Pos

Balão único 25mm

AE-VE pos

AE-VE pre

slide32

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Características Clínicas

  • Idade: 36 + 15 (12 a 92)
  • Sexo: 78% (366) - 22% (102)
  • Classe func. II - 36% III - 59% IV – 5%
  • F. atrial: 18% (93)
  • Ins. mitral: 13% (70)
  • Escore: < 8 – 67%- >8 – 24% - n/d – 9%
  • Cirur. prévia: 8,6% (44)
  • VPM prévia: 5,1% (26)
  • Gestantes: 3,5% (18)
slide33

VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO

- A comissurotomia mitral percutânea é o tratamento de

escolha para a maioria dos portadores de estenose mitral

- Estudos randomizados comparativos não mostram vantagem

para comissurotomia cirúrgica

- A seleção dos pacientes passa pela análise clínica(sintomas),e

ecocardiográfica cuidadosa(escore,severidade,trombo atrial,ca,

lesão associada)

- A sobrecarga circulatória da gravidez, com frequência pode

descompensar casos de obstrução moderada(área >1,0 <1,5cm2

insufici ncia mitral causas
Insuficiência mitralCausas
  • Destruição ou deformação de folhetos:
    • Febre Reumática;
    • Endocardite Infecciosa.
  • Prolapso mitral:
    • Sd. de Marfan ou idiopático.
  • Dilatação do anel valvar:
    • Mudanças configuração do VE;
    • Disfunção segmentar ou global do VE;
insufici ncia mitral causas1
Insuficiência mitralCausas
  • Insuficiência mitral aguda:
    • Isquemia de M. Papilar posterior (Inferior ou póstero-lateral);
    • Isquemia de M. Papilar anterior (anterior) - pouco frequente.
ruptura do m sculo papilar
Ruptura do músculo papilar

Papilar posteromedial 75%

Papilar anterolateral

25%

- Complicação aguda IAM

- Prevalência maior na fase precoce do

IAM

- 1/3 com ruptura – completa

slide38

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

slide39

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

slide40

Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitationfollowingacutemyocardialinfarction. CoronaryArteryDisease 2002;13(6)

insufici ncia mitral aguda
Insuficiência Mitral Aguda

- Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM

- Ruptura – piora condição clínica

- Choque – insuf. importante

- Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total)

- B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax

- Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

insufici ncia mitral aguda1
Insuficiência Mitral Aguda

- Ruptura: complicação incomun

- Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram mais 24horas

Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815

- Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h

- 50% > 1 mês (insuf. crônica)

- Papilar permanece intacto – menos bem definida

- Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM – preditor de mortalidade

insufici ncia mitral aguda isqu mica
Insuficiência Mitral Aguda isquêmica

- Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008)

- Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)

insufici ncia mitral cr nica
Insuficiência Mitral Crônica

- Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica

Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.

- Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

gravidade da insufici ncia mitral cr nica
Gravidade da Insuficiência Mitral Crônica
  • Fração regurgitante:
    • Leve – FR≤ 20%;
    • Moderado – FR=20% a 39%;
    • Moderadamente severa – FR=40% a 59%;
    • Severa - FR≥ 60%.

FR = Fração regurgitante

necrose m sculo papilar sem ruptura
Necrose músculo papilar sem ruptura

- Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar

- Disfunção do músculo papilar

avalia o hemodin mica
Avaliação hemodinâmica
  • Realizar medidas:
    • Débito cardíaco;
    • Pressões em câmaras direitas e esquerdas;
    • Avaliação angiográfica qualitativa;
      • 1+: Não opacifica totalmente o átrio esquerdo (AE);
      • 2+: Opacifica o átrio esquerdo;
      • 3+: Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta;
      • 4+:Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta e ainda nota-se a opacificação de veias pulmonares.
    • Calcular fração regurgitante:
      • VEA: calcular pelo método de Fick
      • FR: VET – VEA / VET VET: VDF-VSF

VET:Vol. ejetivo total VEA: Vol. ejetivo anterógrado

fra o regurgitante
Fração Regurgitante
  • Depende de 5 fatores:
    • Tamanho do orifício regurgitante;
    • Complacência do átrio esquerdo;
    • Gradiente sistólico entre VE/AE;
    • Duração da sístole;
    • Pós-carga:
      • Estenose Aórtica, resistência periférica...
protocolo de cateteriza o
Protocolo de cateterização
  • Cate direito
    • Curvas (PCP, PAP, VD e AD);
  • Cate esquerdo e recuo VE/Ao;
  • Cálculo do débito cardíaco;
  • Ventriculografia esquerda e avaliação qualitativa;
  • Cálculo da Fração Regurgitante;
  • Intervenção farmacológica.
tipos
Tipos
  • Valvar;
  • Supravalvar;
  • Subvalvar.
avalia o hemodin mica1
Avaliação hemodinâmica
  • Obter medidas simultâneas de pressão e fluxo através da valva aórtica;
  • Calcular a área valvar aórtica:
    • ≥1,0cm2: discreta
    • 0,7-1,0cm2: moderada: Sintomas aos esforços;
    • 0,5-0,7cm2: moderadamente severa: sintomas às atividades diárias
    • ≤0,5cm2: severa (falência biventricular)
correla es
Correlações
  • Angina/síncope:
    • DC, PCP e FE normais;
    • PD2VE aumentada;
    • Onda A proeminente na curva PCP, AE e VE.
  • Casos avançados:
    • DC, FE diminuídos;
    • PCP e VD aumentados
avalia o angiogr fica
Avaliação angiográfica
  • Ventriculografia esquerda:
    • Avaliação conjunta da valva mitral, mobilidade segmentar e espessura miocárdica
    • Pacientes com falência ventricular esquerda e estenose severa podem não tolerar;
    • Fazer oxigenoterapia, morfina e furosemida intravenosos antes do procedimento;
    • Utilizar contraste não-iônico.
  • Aortografia:
    • Somente se suspeita de insuficiência aórtica conjunta
protocolo de cateteriza o1
Protocolo de cateterização
  • Cate direito:
    • Curvas (PCP, PAP, VD e AD) e débito cardíaco;
  • Cate esquerdo:
    • avaliação de pressões do VE/Ao e PD2VE;
  • Ventriculografia esquerda;
  • Cálculo da área valvar;
  • Coronariografia.

SEP: tempo de ejeção sistólica

cateterismo com dobutamina
Cateterismo com dobutamina
  • Ventrículo em falência com pequeno gradiente:
    • Gradiente pequeno ou ventrículo insuficiente?
  • O exame é suspenso:
    • FC aumenta mais que 10bpm (idealmente com pelo menos 10mcg de dobutamina);
    • surgimento de sintomas:
      • hipotensão arterial (queda de 20mmHg da PAS) ou arritmias.
cateterismo com dobutamina1
Cateterismo com dobutamina
  • Definições:- Pseudo-Estenose aórtica: aumento da AVA em 0,3cm² com área final durante o estresse superior a 1cm².- Estenose aórtica importante: área valvar inferior a 1cm² no pico do exame- Reserva contrátil: aumento de pelo menos 20% do volume sistólico ejetado (stroke volume) durante o estresse, com aumento da fração de ejeção.
insufici ncia a rtica1
Insuficiência Aórtica
  • Magnitude depende:
    • Tamanho do orifício aórtico;
    • Gradiente VE/Ao;
    • Duração da diástole
  • A regurgitação ocorre na diástole precoce e promove o fechamento precoce da mitral;
  • O volume regurgitante pode ser maior que 60% do volume ejetado.
insufici ncia a rtica curvas ve e ao
Insuficiência aórtica Curvas VE e AO
  • Incisura na curva do VE (fechamento precoce da mitral)
  • Pressão de pico aórtico maior que do VE
avalia o hemodin mica2
Avaliação hemodinâmica
  • Pressão sistólica elevada e pressão diastólica baixa: aumento da diferencial;
insufici ncia a rtica aguda
Insuficiência aórtica aguda
  • Ascensãolenta e prolongada da onda A;
  • Aumento da PD2VE;
  • PD2VE excede PCP
insufici ncia a rtica aguda x cr nica
Insuficiência aórtica (aguda x crônica)
  • Aguda;
    • Taquicardia;
    • PD2VE possui valores maiores (VE não complacente e não adaptado)
  • Crônica:
    • Alargamento do pulso e da pressão;
    • Aumento progressivo de pressão diastólica média do VE, AE e PCP
avalia o angiogr fica1
Avaliação angiográfica
  • Aortografia:
    • Avalia qualitativamente a

regurgitação e sua dinâmica:

      • 1+: retorno de pouco contraste;
      • 2+: opacifica todo o VE;
      • 3+:opacifica o VE na mesma intensidade da aorta;
      • 4+: opacificação densa no primeiro batimento e se torna mais denso que a aorta.
leak peri valvar fechamento com amplatzer occluder
Leak peri-valvarFechamento com Amplatzer Occluder
  • Closure of Perivalvular Leaks Using an Amplatzer Occluder

Juan H Alonso-Briales et al.Rev Esp Cardiol.2009; 62(04) :442-6

avalia o quantitativa
Avaliação quantitativa
  • Fração regurgitante:
    • Leve – FR≤ 20%;
    • Moderado – FR=20% a 39%;
    • Moderadamente severa – FR=40% a 59%;
    • Severa - FR≥ 60%.
protocolo de cateteriza o2
Protocolo de cateterização
  • Cateterismodireito
    • Curvas (PCP, PAP, VD e AD);
  • Cateterismoesquerdo e recuo VE/Ao;
  • Cálculo do débitocardíaco;
  • Ventriculografiaesquerda e aortografia
    • avaliaçãoqualitativa;
  • Cálculo da FraçãoRegurgitante;
  • Avaliação com estresse se hemodinâmica normal.