FORMATION MEDICALE CONTINUE 11\05\2004

1. FORMATION MEDICALE CONTINUE11\05\2004 Résistances aux antibiotiques Recommandations pour la pratique clinique Apport des nouvelles molécules Dr Levent. Unité opérationnelle en hygiène. CHSA

2. 1.La résistance bactérienne

3. Défaut de pénétration de l’ATB Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques

4. 1.1 Inactivation des ATB Mécanismes les plus fréquents Destruction de la molécule: Ex; hydrolyse des bétalactamines par les bétalactamases Modification de la molécule: Ex; estérification des aminosides par les acétyltransférase (AAC)

5. Bétalactamases des BGN CHROMOSOMIQUES PLASMIDIQUES Carbapénémases Pénicillinases à large spectre BLSE Pénicillinases céphalosporinases Déréprimées à très haut niveau constitutives inductibles

6. 1.2 Support génétique de la résistance Les gènes codant pour les mécanismes de résistance peuvent: • Faire partie du patrimoine chromosomique de la bactérie • Appartenir à un élément mobile, plasmide ou transposon

7. La résistance chromosomique • Stable , transmise à la descendance (transmission verticale) • Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre (transmission horizontale)

8. Transmission verticale

9. La résistance plasmidique • Elément génétique acquis • Résistance transmise sur le mode horizontal ET vertical • transmise:  à la descendance ET  d’une bactérie à une autre de la même espèce ou d’une espèce différente

10. chromosome Plasmide

11. Quelques exemples d’interprétation d’antibiogramme

12. Exemples de résistances naturelles

13. K.pneumoniae: exemples de résistances acquises

14. P.aeruginosa: exemples de résistances

15. 2. Etat de la résistance bactérienne

16. Résistance de E. coli Résistance de E. coli isolé chez les bovins Réseau RESABO, 1999

17. Evolution de la résistance de E. coliaux antibiotiques Amoxicilline Amoxi-Ac. clav. % de résistance Nal Norflo. Cipro. Genta. Céfota. A. Andremont, Microbiologie, GHBCB

18. Résistance de E. coli aux aminopénicillines EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives France Espagne DDJ bétaL/1000 hab.j (1997) Portugal Luxembourg Suède Finlande Allemagne Pays Bas Autriche Rapport EARSS, 2001

19. K.pneumoniae: % de souches productrices de BLSE au sein de l’espèce dans les hôpitaux Français

20. % de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne (1990-1991) Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 : 50-55.

21. Evolution du taux d’incidence\1000 JH des patients porteurs de SARM dans les hôpitaux de l’inter-région Nord

22. 1.Utilisation des ATB: excès et conséquences

23. 1.1 Usage important des ATB • La France: le plus gros consommateur [1] • Doublement des prescriptions en 20 ans Cars O - Lancet 2001; 357:1851-3

24. Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital) DDJ/1000 hab. j. O. Cars et al., Lancet 2001

25. En 2002

26. 1.2 Pourquoi cet excès d’utilisation ? Raisons multiples impliquant: • Les prescripteurs • Les malades

27. Aspect symboliques des ATB = pouvoir de guérison, réduction des maladies infectieuses, augmentation de la durée de vie • Propriétés intrinsèque des ATB: TT court, image de facilité, bonne tolérance

28. Pas de qualification spécifique pour les prescrire • Toutes les spécialités sont concernées • Les prescripteurs nombreux et divers • Expertise clinique très inégale • Anti-infectieux nombreux et offre croissante

29. Concept du bon usage évolutif et non universel • Rapport 1998 sur la consommation des ATB en ambulatoire: •  du Nb de prescriptions • Liée en partie à l’  des consultations pédiatriques (bronchites +39%, rhino +41%) sur 10 ans

30. 1.3 Conséquences individuelles

31. Effets indésirables classiques • Spécificité: Impact écologique à court, moyen et long terme • Sélection inéluctable lors de l’utilisation d’ATB: • Modification de la flore commensale • Sélection de mutants résistants au sein d’une population sensible • Facilité de la Colonisation par des BMR exogènes

32. 2.Les clés d’une antibiothérapie raisonnée

33. Définir les situations cliniques justifiant une antibiothérapie • De connaître les éléments épidémiologiques guidant un choix thérapeutique empirique • Faire des choix dans les ATB disponibles • Ajuster les traitements (choix, dose, durée…) • Adapter le traitement à l’état général dumalade

34. 2.1 Sur quoi fonder un traitement antibiotique probabiliste ?

35. 2.1.1 L’infection communautaire • Germes banals dans la plupart des cas • Il faut connaître la sensibilité aux ATB usuels • Rhino-pharyngites, majorité des angines, bronchites aiguës= origine virale  aucune influence des ATB même si caractères purulent d’un mouchage ou d’une expectoration

36. 2.1.2 L’infection nosocomiale • Profil bactériologique complexe • Résistance aux ATB fréquente • Données bactériologiques fondamentales pour l’adaptation thérapeutique

37. En pratique: pas si simple… • IN précoces souvent dues à des bactéries communautaires • Des infections communautaires peuvent être dues à des bactéries de « profil » hospitalier :  patient multi-hospitalisés,  Parfois patients non hospitalisés  témoins de la circulation bactérienne

38. Profil épidémiologique de quelques infections

39. 2.1.3 Le profil épidémiologique microbiologique de l’infection Sa connaissance est la base du traitement probabiliste

40. Quels ATB sont les plus régulièrement actifs sur…

43. Lacunes principales des ATB utilisables

44. 3.En pratique

45. aminopénicillines

46. Pénicillines M

47. aminopénicillines + inhibiteur de  lactamases

48. C1G orales

49. C2G (zinnat®)

50. C3G orales (Oroken®, Orelox®, Takétiam®)